Хирургическая эмпиема плевры

01 Апреля в 12:25 767 0


Хроническая эмпиема плевры — результат неэффективного лечения острых лёгочных нагноений, осложнившихся пиопневмотораксом. Из-за неадекватного дренирования плевры создаются условия для неполного расправления лёгкого и формирования инфицированной остаточной полости. Как правило, не удаётся добиться реэкспансии лёгкого при наличии выраженных бронхо-плевральных сообщений, которые образуются в результате бактериальной деструкции лёгочной паренхимы. На стенках эмпиемной полости (висцеральная и париетальная плевра) образуются массивные наложения фибрина, которые с течением времени (1,5—3 мес) организуются и трансформируются в волокнистую соединительную ткань — шварты, которые прочно фиксируют коллабированное лёгкое, препятствуя его расправлению.

Диагностика 

Диагностировать хроническую эмпиему плевры несложно на основании анамнеза, клинических проявлений, результатов специальных исследований. Со времени перенесённого эпизода острого нагноения и хронизации процесса (1,5-3 мес) больного постоянно беспокоят слабость, быстро наступающая усталость при незначительной физической нагрузке, кашель с гнойной мокротой, периодически повышающаяся температура тела. Выраженность этих проявлений зависит от длительности и периода болезни — ремиссии или обострения.

Осмотр обнаруживает нездоровый цвет лица, одышку в покое, тахикардию, пониженное питание. Грудная клетка на стороне болезни отстаёт при дыхании от здоровой половины, уменьшена в объёме, деформирована (западает подключичная область, сужены межрёберные промежутки). При аускультации степень ослабления дыхания зависит от распространённости гнойной полости, перкуторно определяется укорочение звука. В анализе крови обнаруживают анемию, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Диагноз подтверждают полипозиционной рентгенографией грудной клетки. Исчерпывающую информацию, касающуюся точной локализации остаточной полости, её объёма и изменений структур коллабированного лёгкого, позволяет получить КТ. Дополнительные сведения даёт торакоскопия, оценивающая выраженность воспалительных изменений и особенности бронхоплевральных сообщений.

Лечение 

Консервативное и парахирургическое лечение хронической эмпиемы плевры, за редким исключением, неэффективно, особенно если в полость открывается бронхиальный свищ. Эти методы используют в комплексе предоперационной подготовки.


Основная задача хирургического лечения — устранение причины болезни, например прекращение бронхо-плеврального сообщения, а также ликвидация остаточной полости.

Для освобождения лёгкого от шварт и создания условий для его расправления используют операцию, которую называют декортикацией лёгкого. Сущность вмешательства заключается в том, что после торакотомии висцеральные шварты несколькими разрезами рассекают до здоровой плевры. После этого тупым и острым путями намеченные фрагменты рубцовой ткани отслаивают от лёгкого и удаляют, что в итоге обеспечивает его подвижность и возможность полного расправления. Отрицательный момент подобного вмешательства — сохранение париетальной шварты — реального источника реинфицирования плевральной полости.

Более сложный вариант операции при хронической эмпиеме плевры — плеврэктомия — удаление висцеральной и париетальной шварт. Для её выполнения используют широкий доступ (от парастернальной до лопаточной линии) в проекции пятого или шестого межреберья. Мягкие ткани рассекают до париетальной шварты.

При выраженном сужении межрёберных промежутков резецируют одно ребро. Острым и тупым путями париетальную шварту отслаивают от грудной стенки, диафрагмы и структур средостения. После этого эмпиемный мешок вместе с висцеральной швартой отделяют от лёгкого и удаляют. Лёгкое расправляется и заполняет плевральную полость. Больным с бронхо-плевральным свищом приходится расширять объём операции, дополняя плеврэктомию резекцией лёгкого (плевролобэктомия) или пневмонэктомией. После санации плевральной полости и установления дренажей накладывают швы на рану грудной стенки.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия