Характер злокачественных новообразований трахеи и бронхов

28 Января в 11:44 5314 0


Все злокачественные опухоли крупных дыхательных путей, и в первую очередь трахеи, можно разделить на первичные и вторичные. Согласно классификации ВОЗ 3-го издания [Travis W. D.et al., 1999], выделяют 9 групп первичных эпителиальных злокачественных опухолей легких, которые включают опухоли трахеи и бронхов. К ним в настоящее время относят и те опухоли, которые ранее считали доброкачественными или лишь «потенциально злокачественными» (карциноиды, мукоэпидермоидная и аденокистозная карцинома) и объединяли под общим названием «аденомы» [Перельман М. И. и др., 1981]. Приводим фрагмент этой классификации.

Гистологическая классификация эпителиальных злокачественных опухолей легких

1. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак (карцинома).
1.1. Папиллярный рак.
1.2. Светлоклеточный рак.
1.3. Мелкоклеточный рак.
1.4. Базалоидный рак.

2. Мелкоклеточный рак
2.1. Комбинированный мелкоклеточный рак (вариант).

3. Аденокарцинома.
3.1. Ацинарная аденокарцинома.
3.2. Папиллярная аденокарцинома.
3.3. Бронхиолоальвеолярная аденокарцинома.
3.4. Солидная аденокарцинома с образованием слизи.
3.5. Аденокарцинома смешанного строения.
3.6. Особые формы (варианты).
3.6.1. Высокодифференцированная    фетальная аденокарцинома.
3.6.2. Слизистая (коллоидная) аденокарцинома.
3.6.3. Слизистая цистоаденокарцинома.
3.6.4. Перстневидно-клеточная аденокарцинома.
3.6.5. Светлоклеточная аденокарцинома.

4. Крупноклеточный рак.
4.1. Крупноклеточный нейроэндокринный рак.
4.2. Базалоидный рак.
4.3. Лимфоэпителиомоподобный рак.
4.4. Светлоклеточный рак.
4.5. Крупноклеточный рабдоидный рак (с фенотипом миосаркомы).

5. Железисто-плоскоклеточный рак.

6. Рак с полиморфными саркоматоидными или саркоматозными элементами
6.1. Рак с веретенообразными и/или гигантскими клетками.
6.2. Карциносаркома.
6.3. Легочная бластома.
6.4. Прочие формы.

7. Карциноидная опухоль (карциноид).
7.1. Типтный карциноид.
7.2. Атипичный карциноид.

8. Рак бронхиальных желез (типа рака слюнных желез).
8.1. Мукоэпидермоидный рак.
8.2. Аденокистозный рак.
8.3. Прочие формы.

9. Неклассифицируемый рак.

Нередко опухоли имеют смешанное гистологическое строение и не могут быть отнесены к строго определенному морфологическому типу.

Плоскоклеточный рак и аденокарциномы

Плоскоклеточный рак и аденокарциномы являются самыми частыми злокачественными опухолями бронхов. Начинаясь, как правило, в области сегментарных, субсегментарных и более мелких бронхов, по мере роста они проникают в долевые и главные бронхи, т. е. «централизуются». Опухоли, приблизившиеся к бифуркации трахеи менее чем на 2 см или прорастающие ее (ТЗ и Т4 по классификации TNM), считают нерезектабельными и, хотя отдельные хирурги у молодых пациентов пытаются выполнять расширенные пневмонэктомии с резекцией бифуркации, в широкой онкологической практике такие операции не приняты. Реже встречающиеся центральные формы низкодифференцированных опухолей, к которым в первую очередь относят различные варианты мелкоклеточного рака, согласно современным представлениям, относительно редко подлежат оперативному лечению.

Больные с нерезектабельными опухолями главных бронхов и бифуркации трахеи и составляют значительную часть пациентов, которым показаны паллиативные эндоскопические операции. При резектабельных опухолях главных или долевых бронхов у больных с выраженным гнойным трахеобронхитом или ателектатической пневмонией эндоскопическую операцию выполняют в качестве подготовки к последующему радикальному хирургическому вмешательству.

Первичный рак трахеи

Первичный рак трахеи встречается значительно реже и составляет, по данным И. В. Давыдовского [цит. Петровский Б. В. и др., 1978], 0,1—0,2% от всех злокачественных новообразований и почти 50 % от всех опухолей трахеи. Эти опухоли чаще наблюдают у мужчин в возрасте старше 40 лет. Локализуются они главным образом на боковых и на задней стенках трахеи и растут несколько медленнее, чем аналогичные опухоли бронхов. При ранней диагностике их можно удалить с применением одного из вариантов резекции трахеи, а в далеко зашедших случаях они вызывают стеноз трахеи, который требует эндоскопической реканализации.

Опухоли, объединяемые ранее под названием «аденомы», локализуются преимущественно в крупных бронхах и трахее.

Аденокистозный, или железисто-кистозный, рак

Чаще других в трахее встречается аденокистозный, или железисто-кистозный, рак — злокачественная эпителиальная опухоль характерного криброзного строения. Она составляет 20— 35 % от всех форм рака трахеи [Трусов О. А. и др., 1997]. Гистологически аденокистозныи рак характеризуется высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением в клетках опухоли, криброзными и микрокистозными структурами и способен прорастать вдоль стенки и через хрящ в окружающую ткань. Эта опухоль встречается только в трахее и крупных бронхах и выглядит как полип или кольцо плотной консистенции белого или серо-розового цвета. Нередко наблюдаются формы с инфильтративным ростом, захватывающие стенки трахеи на значительном протяжении и распространяющиеся на главные бронхи.

Высокодифференцированные аденокистозные карциномы, отличающиеся расположением клеток в виде ветвящихся цилиндров, розеток или трубок, напоминающих пчелиные соты, иногда называют цилиндромами. Ранее эту опухоль в связи с ее медленным прогрессированием относили к доброкачественным, но из-за склонности к инфильтрирующему росту и метастазированию в настоящее время ее рассматривают среди злокачественных новообразований, требующих радикального оперативного лечения. При распространенных формах временный эффект могут дать лучевая терапия и паллиативная эндоскопическая резекция.

Такую же трансформацию претерпели взгляды специалистов на опухоли, развивающиеся из низкодифференцированных нейроэндокринных эпителиальных клеток Кульчицкого, — карциноиды. Эти опухоли, иногда встречающиеся также в желудочно-кишечном тракте, составляют почти 4,5 % от всех опухолей легких [Бирюков Ю. В., 2000]. Легочные карциноиды, как правило, растут в крупных бронхах, но могут располагаться и в трахее, чаще встречаясь у молодых женщин. По гистологическому строению они очень разнообразны; соответственно различаются и их клинические особенности. Для так называемых типичных высокодифференцированных карциноидов характерны медленный неинвазивный рост и отсутствие склонности к метастазированию.

По своим характеристикам они действительно похожи на доброкачественные опухоли. Однако такой вариант карциноидов встречается относительно редко; чаще наблюдаются атипичные карциноиды различной степени, которые в своем крайнем низкодифференцированном варианте напоминают мелкоклеточный рак. Эти карциноиды склонны к более быстрому росту и могут метастазировать, хотя и несколько медленнее, чем классические злокачественные опухоли легких [Бирюков Ю. В., 2000]. Поэтому в настоящее время карциноиды считают злокачественными опухолями.

Карциноиды относят к апудомам, т. е. опухолям из АПУД-системы, способным к выработке пептидных гормонов и биогенных аминов. При биологически активных карциноидах трахеи и бронхов могут отмечаться так называемые карциноидные кризы, развивающиеся при выбросе в кровь серотонина. При таких кризах повышается АД, развивается тахикардия, появляются чувство жара, потливость, гиперемия кожи лица и тела.

Однако этот синдром наблюдается далеко не во всех случаях; значительная часть карциноидов трахеи не имеет клинических симптомов, лишь иногда проявляясь кашлем и еще реже — кровохарканьем. При трахеоскопии опухоль выглядит как солитарное округлое образование с гиперемированной поверхностью, иногда напоминающее вишню. При биопсии таких опухолей может возникать выраженное кровотечение. Карциноиды чаще растут в толще стенки трахеи или вне ее, их внутрипросветная часть составляет лишь часть этого «айсберга». Однако встречаются и опухоли с преимущественно экзофитным ростом, подвижные, на хорошо выраженной ножке.



Подавляющее большинство карциноидов, особенно имеющих атипичное строение, требует радикального оперативного лечения. Исключение составляют опухоли с хорошо сформированной ножкой, а также типичные карциноиды у пожилых больных или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, делающими риск радикальной операции чрезмерно высоким. В этих единичных случаях возможно эндоскопическое удаление опухоли с последующим диспансерным наблюдением за больным.

Кроме эпителиальных злокачественных опухолей, в трахее и крайне редко в крупных бронхах встречаются неэпителиальные опухоли — саркомы. Эти опухоли чаще локализуются в области бифуркации трахеи, могут иметь характер веретено- и круглоклеточных. Еще реже встречаются ангио-, лейо-, лимфо-, хондро- и ретикулосаркома, а также ретикулоэндотелиома, гемангиоперицитома, гемангиоэндотелиома, злокачественная нейрофиброма [Перельман М. И., 1972]. При своевременной диагностике этих опухолей показана радикальная операция: чаще всего циркулярная резекция трахеи или один из вариантов резекции бифуркации [Петровский Б. В. и др., 1978]. Саркомы редко имеют экзофитный рост, и в нерезектабельных случаях возможно лишь стентирование трахеи.

Вторичные опухоли трахеи и бронхов

Нередко на трахею распространяются злокачественные опухоли из соседних анатомических структур: гортани, пищевода, щитовидной железы, медиастинальных лимфатических узлов. Иногда в трахее или в крупных бронхах обнаруживают метастазы злокачественных опухолей легких, почек и других органов. Это, как правило, поздние стадии опухолей, радикальное оперативное лечение при них не показано.

Основные клинические проявления у таких больных — дыхательные расстройства, связанные с нарушением проходимости трахеи, а также ателектазы и ателектатические пневмонии при обтурации бронхов, реже легочные кровотечения. Состояние больных обычно тяжелое, лечение может быть только паллиативным. Диагноз устанавливают во время трахеоскопии и подтверждают гистологическим исследованием биоптатов или фрагментов резецированных опухолей. Приводим наблюдение.

Больной А., 60 лет, поступил в середине ноября 1999 г. с диагнозом: очагово-сливная пневмония в нижней доле левого легкого, подозрение на опухоль левого легкого. С января по март 1997 г. находился в отделении урологии ВОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, где диагностированы опухоль правой почки и конгломерат забрюшинных паракавальных лимфатических узлов с признаками прорастания сосудов брыжейки кишечника. Отдаленных метастазов не выявлено. Учитывая распространенность опухолевого процесса, в оперативном лечении больному вначале было отказано и проведен курс химиотерапии. Несмотря на лечение, отмечено увеличение опухолевого конгломерата. После повторной консультации, учитывая медленный рост опухоли, болевой синдром и интоксикацию, обусловленную наличием опухоли, 29 июня 1999 г. выполнены правосторонняя нефрэктомия и лимфаденэктомия.

Гистологическое заключение: светлоклеточный почечно-клеточный рак, врастающий в паранефральную клетчатку. После выписки из стационара состояние больного средней тяжести. Нарастали интоксикация и дыхательная недостаточность. С начала ноября 1999 г. отмечено ослабление дыхания слева в нижних отделах легкого, а с 20 ноября — интенсивное кровохарканье с выделением алой пенистой мокроты со сгустками крови.

При трахеобронхоскопии, выполненной 22 ноября, в левом главном бронхе на уровне устья верхнедолевого бронха обнаружена гладкостенная подвижная кровоточащая опухоль, предположительно исходящая из верхнедолевого бронха (рис. 1.91, а). В просвете трахеи и бронхов свежая кровь. Биопсию не производили в связи с опасностью усиления кровотечения. Внутрибронхиально введено 20 мл 5 % раствора е-аминокапроновой кислоты, после чего кровотечение приостановилось.

На следующий день произведена «жесткая» трахеобронхоскопия под внутривенной гексеналовой анестезией с миорелаксантами. В левом главном бронхе располагается гладкостенная подвижная опухоль диаметром около 1,5 см, «выныривающая» при выдохе из просвета главного бронха в трахею (рис. 1.91, б). Накинуть на опухоль диатермическую петлю не удалось, в результате она была захвачена биопсийными кусачками с широкими окончатыми браншами, в момент тракции отделена от основания и удалена. Умеренное кровотечение остановлено с помощью инстилляции 5 % раствора е-аминокапроновой кислоты (рис. 1.91, в).

bronhi_1_91.jpg
Рис. 1.91. Внутрибронхиальный метастаз рака почки у больного А., 60 лет, и результаты эндоскопической комбинированной резекции опухоли (а, г — бронхоскопия в положении больного сидя, б, в — бронхоскопия в положении больного лежа на спине).
Объяснение в тексте.

Основание опухоли, располагающееся на медиальной стенке левого главного бронха напротив устья верхнедолевого бронха, коагулировано излучением неодимового ИАГ-лазера.  Полностью освобождены устья верхне- и нижнедолевых бронхов, в просвете которых было много густой гнойной кровянистой мокроты. Бронхиальное дерево промыто фурагином и диоксидином. При гистологическом исследовании удаленной опухоли обнаружена картина светлоклеточного рака, напоминающего почечно-клеточный. В послеоперационном периоде выполняли повторные санационные бронхофиброскопии, в результате чего к концу 2-й недели удалось полностью ликвидировать явления гнойного трахеобронхита и воспалительные изменения в левом легком. Больной выписан 17 декабря (через 3,5 нед после операции) в удовлетворительном состоянии.

При контрольной видеобронхоскопии 5 апреля 2000 г. (через 4,5 мес после операции) бронхи обоих легких свободно проходимы. В просвете бронхов небольшое количество серозной мокроты. На месте ложа резецированной опухоли в области медиальной стенки левого главного бронха малозаметная рубцовая деформация слизистой оболочки без признаков местного воспаления и инфильтрации (рис. 1.91, г). Признаков эндобронхиального опухолевого процесса и рецидива опухоли не выявлено.

Таблица 1.3. Характер злокачественных новообразований трахеи и бронхов у наблюдавшихся больныгх и методы их эндоскопического удаления
br_tab_3.jpg
* У всех больных с локализацией опухоли в долевом бронхе эндоскопическое вмешательство выполняли в качестве подготовки к радикальной операции.

В приведенном наблюдении показанием к эндоскопической операции явились осложнения внутрибронхиального метастаза рака почки: ателектатическая пневмония и легочное кровотечение. Удаление опухоли из просвета бронха способствовало ликвидации опасных для жизни осложнений, улучшению качества жизни больного и, возможно, увеличению ее продолжительности.

Первая попытка реканализировать трахею, обтурированную злокачественной опухолью, была выполнена нами в 1978 г. За прошедшие после этого 25 лет в клинике выполнено 141 эндоскопическое оперативное вмешательство у 132 больных со злокачественными опухолями трахеи и бронхов (табл. 1.3).

Всего за 25 лет в клинике оперированы 2875 больных раком легкого. Таким образом, эндоскопические вмешательства составили чуть менее 5 % от общего количества операций.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия