История развития и современное состояние эндотрахеальной и эндобронхиальной хирургии

27 Января в 10:32 2261 0


Оперативные вмешательства, выполняемые через бронхоскоп, начинают свою историю с 1911 г., когда русский оториноларинголог В. И. Воячек впервые описал случай механического удаления биопсийными щипцами грануляционной ткани из просвета трахеи. В 1917 г. известный американский бронхолог Ch. Jackson впервые начал удалять во время бронхоскопии мелкие доброкачественные опухоли трахеи и крупных бронхов. Эти операции он производил с помощью кусачек, которыми захватывал и отрывал фрагменты опухоли [Jackson Ch., 1917]. Аналогичную методику использовал Р. С. Саркисян, успешно удаливший в 1965 г. карциноидную опухоль, обтурировавшую правый главный бронх.

Для быстрого удаления крупных экзофитно растущих опухолей и Рубцовых стенозов использовали (и продолжают использовать) тубус жесткого бронхоскопа, краем которого срезали выступающие в просвет трахеи и бронхов ткани [Mathisen D. J., Grillo H. С, 1989]. Ж. А. Светышева и соавт. (1987) с этой целью надевали на тубус жесткого бронхоскопа специальные цилиндрические ножи или применяли сконструированный ими эндоскопический скальпель. Несмотря на уверения авторов в безопасности этих приспособлений, был высок риск развития значительных кровотечений.

Стремление уменьшить опасность кровотечения стимулировало поиск иных методов эндоскопического воздействия на патологические образования трахеи и бронхов. В 70-х годах XX в. для удаления новообразований из дыхательных путей стали впервые применять высоко- и низкотемпературные методы разрушения тканей с помощью лазерного излучения, тока высокой частоты и источников низких температур. В 1970 г. Д. Г. Чирешкин сообщил об использовании криохирургического метода при лечении папилломатоза гортани и трахеи у детей. В качестве хладагента был применен жидкий азот. Первые публикации об использовании эндоскопической криодеструкции опухолей бронхов относятся к периоду с 1975 по 1987 г. [Neel H. et al., 1975; Rodgers B.M., Talbert J. L., 1978; Sanderson D. R. et al., 1981].

Основными показаниями для эндобронхиальной криодеструкции были стенозирующий рак крупных бронхов, кровотечение из опухоли, разрастания грануляционной ткани, папилломы и другие доброкачественные опухоли трахеи и бронхов. Криодеструкция оказалась эффективной для предупреждения кровотечения после биопсии карциноидной опухоли, а в последние годы в связи с созданием гибких криозондов метод вновь стали широко использовать при эндобронхиальной патологии, в частности при раннем раке бронхов [Deygas N. et al., 2001].

С 1970 г. М. Classen и L. Demling (1971) начали использовать для эндоскопических операций в гастроэнтерологии электрохирургический метод, который затем стали применять и при бронхоскопии [Лукомский Г. И. и др., 1983; Герасин В. А., Шафировский Б. Б., 1985, 1987; Taguchi H. et al., 1981; Taki-zawa N. et al., 1981]. В 1970 г. Т. G. Polanyi и соавт. описали устройство, позволяющее направить луч С02-лазера через жесткий бронхоскоп с помощью системы зеркал и линз, а в 1971 г. G. Jako и S. Strong впервые применили С02-лазер для удаления папиллом из гортани и трахеи у молодого человека через жесткий бронхоскоп. В последующие годы подобные установки были с успехом использованы при лечении папилломатоза [Чирешкин Д. Г. и др., 1990; Strong M. et al., 1976; Lyons G. et al., 1977, и др.], Рубцовых стенозов [Lyons G. D. et al., 1977; Andrews A. H., Horowitz S. L., 1980; Gillis Т. М. et al., 1983; Strange С et al., 1990, и др.], опухолей [Gilmartin J. J. et al., 1987, и др.], а также туберкулезных и грибковых поражений [Филиппов В. П. и др., 1989] трахеи и бронхов.

Несколько позже в эндоскопии стали применять твердотельный неодимовый ИАГ-лазер (Nd.'YAG-лазер), излучение которого передавалось по гибкому кварцевому световоду. P. Kiefhaber (1974) первым использовал неодимовый ИАГ-лазер для остановки массивного желудочно-кишечного кровотечения. Французский хирург L. Toty и соавт. (1981) были пионерами в использовании неодимового ИАГ-лазера при бронхоскопии для резекции опухолей, обтурирующих бронхиальное дерево. Их последователем стал J.-F. Dumon, который в 1980 г. начал резецировать опухоли трахеобронхиального дерева с помощью неодимового ИАГ-лазера через жесткий бронхоскоп, что оказалось весьма успешным паллиативным методом лечения больных, находящихся за пределами возможностей традиционной хирургии [Dumon J.-F., Meric В., 1984]. В 1981 г. были опубликованы результаты лазерных резекций новообразований трахеи и бронхов через гибкий бронхофиброскоп [Ohtani T. et al., 1981], доказавшие возможность применения средств волоконной оптики в эндобронхиальной лазерной хирургии.

В настоящее время наибольшее распространение получили комбинированные бронхоскопические операции, при которых в зависимости от характера патологии применяют лазерную, электрокоагуляционную и механическую резекцию патологической ткани [Шафировский Б. Б., 1995; Русаков М. А., 1999; Dumon J.-F. et al, 1985; Emslander H.-P. et al., 1987].



Кроме упомянутых выше высокоэнергетических лазеров, оказывающих термическое действие на ткани, при злокачественных опухолях трахеи и бронхов используют также способность некоторых низкоэнергетических лазеров активировать определенные соединения. Эти соединения после активации вступают в фотохимические реакции, разрушая внутриклеточные структуры и вызывая гибель клеток. В середине 70-х годов XX в. Т. J. Dougherty и соавт. убедительно показали, что при злокачественных опухолях возможно эффективное лечение с помощью инъекций дериватов гематопорфирина с последующим облучением красным светом низкоэнергетического лазера.

Одним из таких соединений является дигематопорфириновый эфир, депонируемый опухолевыми тканями [Gomer С. J., Dougherty T.J., 1979]. Через 72 ч после внутривенного введения производного гематопорфирина — порфири-на, содержащего дигематопорфириновый эфир (из расчета 2,5—5 мг на 1 кг массы тела), на опухоль воздействуют красным светом аргонового лазера с длиной волны 630 нм. При этом образуется много свободных радикалов, главным образом свободного кислорода, которые взаимодействуют с клеточными мембранами и разрушают их [Weishaupt К. R. et al, 1976; Dougherty Т. J., 1982]. В последующем в течение 24—48 ч опухолевая ткань распадается на фрагменты, которые отторгаются в течение недели [Balchum О. J., 1984; Hayata Y. et al., 1984], причем этот процесс не зависит ни от стадии, ни от гистологической формы опухоли. Этот метод лечения получил название «фотодинамическая терапия».

Первые бронхоскопические оперативные вмешательства в начале прошлого столетия выполняли под местной анестезией с помощью жестких бронхоэзофагоскопов, имевших двойное назначение: осмотр трахеобронхиального дерева и пищевода. Появление и усовершенствование общего обезболивания способствовали созданию в конце 50-х — начале 60-х годов XX в. дыхательных бронхоскопов (Н. Friedel, P. Hollinger, Г. И. Лукомский), позволивших выполнять бронхоскопию под общей анестезией с миоплегиеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), что сделало эндобронхиальные операции менее болезненными и более безопасными.

После широкого распространения бронхофиброскопов в истории бронхоскопии наступил период, когда фиброоптика в ряде стран (Япония, США) почти полностью вытеснила ранее применявшиеся жесткие бронхоскопы и позволила вернуться к местной анестезии. Некоторые авторы даже крупные опухоли трахеи удаляли с помощью бронхофиброскопа под местной анестезией [Oho К., Amemiya R., 1984]. Однако этот период продолжался недолго: появление высокоэнергетических медицинских лазеров стимулировало бурное развитие оперативных вмешательств в просвете трахеи и бронхов, и это обстоятельство заставило специалистов вновь использовать жесткие бронхоскопы и общее обезболивание.

В эндоскопическом и торакальном отделениях клиники кафедры факультетской хирургии № 2 Московской медицинской академии (ММА) им. И. М. Сеченова (на базе Московской городской клинической больницы № 61) первая попытка удаления опухоли бронха через эндоскоп с помощью электрокоагуляционной петли была предпринята в 1976 г., а с 1980 по 1985 г. в клинике было выполнено 8 электрохирургических бронхоскопических операций при опухолях и грануляционных стенозах трахеи и крупных бронхов [Лукомский Г. И. и др., 1983, 1986]. Операции осуществляли с помощью монополярных эндоскопических электродов разных формы и назначения, в том числе гибких и жестких, а также электрокоагуляционной петли и папиллотома. В качестве источника тока высокой частоты использовали электроножи ЭН-57М и ЭС-100 (Россия) и приборы UES и PSD фирмы «Olympus» (Япония).

Первые лазерные бронхоскопические операции в клинике были выполнены в 1986 г. С 1986 по 1997 г. мы работали с лазерной установкой, выполненной на базе блока питания технического неодимового ИАГ-лазера СПИК-1 с двухсветоводным излучателем от отечественного лазера «Радуга-1». За этот период в клинике была также проведена клиническая апробация других отечественных моделей: лазерной хирургической установки ЛАСКА производства ТОО «Эколаб», полупроводникового лазерного скальпеля ЛС-0,97-10 производства НТО «ИРЭ-Полюс» и хирургического гольмиевого ИАГ-лазера СТН-10 производства АО «Хоре». С начала 1998 г. бронхоскопические операции в клинике выполняют с помощью современных лазерных медицинских систем производства «Sharplan Lasers, inc.».

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия