Исходы лечения больных гангреной легких

09 Июля в 8:08 1094 0


Понятно, что исходы резекций легких у больных гангреной определяются многими факторами: тяжестью состояния больного, продолжительностью и травматичностью операции, качеством анестезиологического и реаниматологического пособия как во время операции, так и в послеоперационном периоде, характером послеоперационных осложнений. В начале этой главы говорилось, что стремление улучшить результаты лечения гангрены легких во многом связывалось с внедрением в практику ранних резекций легких. Поэтому радикальной операции были подвергнуты больные, находившиеся в очень тяжелом состоянии, у которых риск резекции был очень высок. 

Даже для больных, состояние которых вполне допускало выполнение резекции, оперативное вмешательство оказывалось продолжительным, тяжелым, травматичным и часто сопровождалось большой кровопотерей. Так, средняя продолжительность пневмонэктомии составила 3 ч 40 мин. Средняя операционная кровопотеря при пневмонэктомии составила 1770±147,5 мл, а при частичных резекциях — 1557±102 мл. Эта кровопотеря бывает часто на фоне исходной тяжелой анемии и сниженного глобулярного объема крови. 

Может вызвать недоумение большая кровопотеря после пневмонэктомий по сравнению с частичными резекциями. Это объясняется, по-видимому, большим удельным весом плевропиевмонэктомий и частичных плеврэктомий в этой группе оперированных, у которых кровопотеря связана с кровотечением из большого круга кровообращения при разделении массивных сращений и выделении легкого. 

Операции по поводу гангрены легкого выполняют в условиях острой гнойной инфекции, при которой защитить от массивного бактериального загрязнения плевральную полость и рану грудной стенки практически невозможно. Поэтому послеоперационное течение у больных гангреной характеризуется развитием гнойных и других осложнений (табл. 1). 

Таблица 1
Частота осложнений после различных видов резекций у больных гангреной легких
Вид
резек-
ции
легких
Все-
го
опе-
ра-
ций
Те-
че-
ние
без
ос-
лож-
не-
ний
Осложнения течения
послеоперационного периода
Наг-
ное-
ние
ра-
ны
Не-
сос-
тоя-
тель-
ность
куль-
ти
брон-
ха
Эм-
пие-
ма
плев-
ры
Ды-
ха-
тель-
ная
сер-
деч-
ная
не-
дос-
та-
точ-
ность
Кро-
во-
те-
че-
ние
Пе-
ри-
кар-
дит
Пнев-
монэк-
томия

Било-
бэк-
томия

Ком-
бини-
рован-
ная
резек-
ция

Лобэк-
томия

Ати-
пич-
ная
резек-
ция
27



3



5






23


1
8



1



3






9


1
7



1



1






8


-
3 (1)



1



2 (1)






4


-
9 (1)



2



1






11


-
10 (8)



1 (1)



2






4


-
3 (3)



-



1






2 (2)


-
-



-



-






1 (1)


-
Всего
%
59
100
22
37,2
17
28,8
10 (2)
17,0
23 (1)
39,0
17 (9)
28,8
6(5)
10,0
1 (1)
1,7
Примечание. В скобках приведено число умерших от данного осложнения.

Как видно из таблицы, осложненное течение послеоперационного периода было у 37 (62,8 %) больных. Общее количество осложнений, приведенное в таблице, большее, так как у некоторых больных наблюдались 2 осложнения и более. Самыми частыми из них были эмпиема плевры, легочно-сердечная недостаточность, нагноения операционной раны, а также несостоятельность культи бронха и кровотечения. Эти осложнения, за исключением нагноения операционной раны, были наиболее частыми причинами смерти больных. Легочно-сердечная недостаточность чаще всего развивалась после пневмонэктомии. Смерть всех 9 больных, умерших от легочно-сердечной недостаточности, наступила в 1-ю неделю после операции, а 6 из них — в течение первых 2 сут. У 5 больных после операции осуществляли продленную искусственную вентиляцию легких. 

Послеоперационные кровотечения были непосредственной причиной смерти 5 больных. У 6-го больного, перенесшего правостороннюю верхнюю лобэктомию и атипичную резекцию VI сегмента, внутриплевральное кровотечение было остановлено консервативной терапией. Двое больных умерли от аррозивных кровотечений: у одного из них профузное кровотечение из культи правой легочной артерии (около 2 л) возникло через I мес после пневмонэктомии на фоне эмпиемы и бронхиального свища. Срочной торакотомией и внутриперикардиальной перевязкой сосуда кровотечение было остановлено, однако состояние больного продолжало оставаться критическим, и через 2 сут наступила смерть. Аррозивное кровотечение у 2-го больного возникло через месяц после левосторонней пневмонэктомии из абсцесса единственного легкого. 

Двое больных умерли после массивных кровотечений из острых язв желудочно-кишечного тракта. У мужчины 31 года, благополучно перенесшего резекцию нижней доли левого легкого, молниеносное профузное кровотечение возникло через 1 сут после операции. На аутопсии были обнаружены хроническая и множественные острые язвы желудка с аррозией сосудов. В желудке и кишках было около 3 л крови. У женщины 57 лет кровотечение развилось через неделю после успешной правосторонней пневмонэктомии. На аутопсии были обнаружены множественные острые язвы двенадцатиперстной кишки и около 2 л крови в кишках. 

Смерть еще одного больного, перенесшего за 8 дней до этого резекцию верхней доли правого легкого, наступила от редкого осложнения — массивного (около 4 л) кровотечения в брюшную полость из раны печени вследствие ее случайного прокола толстой иглой во время пункции плевральной полости. После лапаротомии около 3 л крови реинфузировали. Однако больной не перенес 2 тяжелые операции в течение 8 дней и умер на 3-й день после лапаротомии. 

Как видно из табл. 1, эмпиема плевры без несостоятельности культи бронха была у каждого третьего больного, перенесшего пневмонэктомию, и почти у половины больных, которым были сделаны частичные резекции. Санацию гнойной полости осуществляли как закрытым пункционным способом, так и дренированием посредством торакоцентеза с активной аспирацией. 

Пункционный метод лечения использовали для санации небольших остаточных плевральных полостей после частичных резекций легких, а также плевральной полости после пневмонэктомии без несостоятельности культи бронха. Лечение заключалось в ежедневных плевральных пункциях с аспирацией гноя, тщательных промываниях плевральной полости антисептическими растворами с введением антибиотиков и протеолитических ферментов. Антибактериальные препараты вводили с учетом вида микробной флоры и ее чувствительности. 

Эффективность лечения оценивали по данным клинического и лабораторного обследования, динамике бактериологических показателей плеврального экссудата, изменениям рентгенологической картины по данным плеврограмм. Пункции прекращали выполнять после исчезновения остаточной плевральной полости или при длительной стерильности плевральной полости. 

Из 23 больных с послеоперационной эмпиемой плевры без несостоятельности культи бронха лечение пункциями плевральной полости оказалось безуспешным у 3 больных. Одному из них мы были вынуждены сделать торакотомию для открытого дренирования полости эмпиемы. Этот больной был выписан с плеврокожным свищом. Двое больных умерли. Одному из них, 47 лет, ранее (4 года назад) перенесшему резекцию нижней доли правого легкого по поводу рака, были удалены пораженные гангреной оставшиеся нижняя и средняя доли. Состояние до операции было очень тяжелым. В послеоперационном периоде развилась эмпиема плевры, вызванная синегнойной палочкой, справиться с которой не удалось, и больной умер через 1½ мес после операции от гнойного истощения. Метастазов опухоли при аутопсии не было обнаружено. Смерть второго больного, 45 лет, наступила через 7 дней после левосторонней пневмонэктомии от острой почечной недостаточности. 

Полость эмпиемы при наличии несостоятельности культи бронха невозможно эффективно санировать пункционным способом. До закрытия культи бронха ее необходимо дренировать посредством торакоцентеза или открытым способом с помощью торакотомии. Несостоятельность культи бронха диагностирована у 10 (17 %) из оперированных больных: у 5 больных — через 5—8 дней после резекции, у 3 — в течение 2—3-й недели после операции, у 2 — в более поздние сроки. Сроки, а также сопутствующая в этих случаях эмпиема плевры позволяют считать несостоятельность культи бронхов вторичной.

Первичная несостоятельность, возникшая вследствие дефектов техники обработки бронха во время операции, отмечена только у одного больного, у которого во время правосторонней пневмонэктомии была повреждена задняя стенка бронха. Внезапное нарушение герметичности культи, наступившее на 5-е сутки, привело к резкому ухудшению состояния больного и его смерти через 6 ч после возникновения этого осложнения. На вскрытии был обнаружен дефект задней стенки культи бронха вне линии швов. 


Всего из 10 больных, течение послеоперационного периода у которых осложнилось несостоятельностью культи бронха, умерло 5, причем несостоятельность культи бронха была непосредственной причиной смерти 2 больных. Выписаны из клиники 5. Одному из них через 1 год была выполнена успешная трансплевральная реампутация культи правого главного бронха. Двух больных с бронхиальными свищами после правосторонних нижних лобэктомий лечили открытым дренированием полости эмпиемы в сочетании с пломбировкой нижнедолевого бронха поролоновой губкой на клее МК-7. У одного больного после этого лечения свищ закрылся, что привело впоследствии к ликвидации плеврокожного свища. У 2-го больного ликвидировать свищ не удалось, он был выписан со стойким бронхоплеврокожным свищом. У оставшихся 2 больных бронхиальные свищи образовались после нижних лоб- и билобэктомий. Использование торакоцентеза для санации полости эмпиемы позволило добиться закрытия свищей. 

После резекций легких умер в стационаре 21 больной (35,5%). Умерших мы разделили па 2 группы: в первую вошли 11 больных, состояние которых при поступлении было очень тяжелым, риск оперативного вмешательства был велик, но надежд на спасение их жизни с помощью других методов лечения не было; ко второй группе отнесены остальные 10 умерших, состояние которых не было столь тяжелым, а показания к резекции легких абсолютными. 

Все 11 больных первой группы перенесли резекции легких, но умерли от осложнений: легочно-сердечной недостаточности (5), эмпиемы плевры (3), гнойного перикардита, аррозивного легочного кровотечения и несостоятельности культи бронха (по одному). Явные ошибки были допущены во время лечения 3 из этих больных. У 1 из них во время наркоза мы не смогли уберечь здоровое легкое, в нижней доле которого после операции развились пневмония и острый абсцесс. У 2 больных не удалось купировать эмпиему плевры. Этих 3 больных, вероятно, можно было бы спасти, если бы не возникли указанные выше осложнения. 

Если бы предоставилась возможность вновь решать вопрос, о выборе метода лечения у больных этой группы, то мы от резекции легких воздержались бы, по-видимому, только у 1 больного, поступившего с гангреной правого легкого и левосторонней пневмонией в крайне тяжелом состоянии и умершего через 1 сут после пневмонэктомии от прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности; 2 больных (с большей надеждой на успех лечения) следовало бы оперировать раньше.

Таким образом, ретроспективный анализ летальных исходов у больных этой группы с учетом ошибок, допущенных в определении показаний к резекции легких, сроков вмешательства, а также, вероятно, и лечения больных после операции, позволяет считать, что из 10 умерших больных гангреной легких после операции, которым резекция легкого была абсолютно показана, можно было спасти 5 человек. 

Причинами смерти 10 больных, условно объединенных во вторую группу, были: легочно-сердечная недостаточность (5), аррозивное кровотечение из легочной артерии (1), аррозивное кровотечение из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки (2), кровотечение из печени, поврежденной при пункции (1), эмпиема и несостоятельность культи бронха (1). 

Явные ошибки были допущены в лечении 6 больных. У 2 больных от резекции легких необходимо было отказаться, так как у 1 из них в связи с полным распадом и отторжением некротических тканей можно было ограничиться симптоматическим лечением; второму, ослабленному больному, риск резекции легкого у которого был велик, необходимо было выполнить пневмотомию или торакоцентез. У 3 больных ошибки были допущены в определении объема резекции легких во время операций. У всех этих больных необходимо было сразу же осуществить пневмонэктомию вместо комбинированных резекций легких, которые у 2 больных еще сочетались с одновременной торакопластикой. Повторные операции для удаления распадающегося остатка легкого эти больные не перенесли. У 1 больного мы не смогли справиться с эмпиемой плевры после пневмонэктомии, приведшей к поздней несостоятельности культи бронха. 

Таким, образом, резекция легкого была показана 8 больным этой группы. Можно было бы надеяться на выздоровление 3 больных, умерших после повторных оперативных вмешательств в связи с ошибками в установлении объема резекции, а также больного, умершего от случайной причины (ранение печени). 

Общий итог: количество летальных исходов могло бы быть меньшим. Резекция была показана у 18 из 21 больного. Из 2 человек, у которых от резекции легких необходимо было воздержаться, можно было бы ожидать выздоровления по крайней мере 1 больного. Если бы не указанные ошибки в лечении, то могли бы выздороветь еще 9 больных, и общая летальность после резекций составила бы приблизительно 22 % (т. е. 12 летальных исходов из 56 оперированных). 

Анализ исходов резекций легких позволил сформулировать показания к их выполнению. В зависимости от динамики патологического процесса в легких и возникающих осложнений резекции легких могут быть срочными, производимыми на высоте обострения (осложнения), или плановыми, после стабилизации процесса в фазе ремиссии, а также после неэффективного неоперативного лечения. 

Резекцию легких следует выполнять незамедлительно лишь у больных гангреной, осложнившейся кровотечением или повторяющимся кровохарканьем. При тяжелом состоянии этих больных операцией выбора может быть пневмотомия с одновременной перевязкой легочной артерии. Во всех остальных случаях необходима кратковременная, хотя бы в течение 7—10 сут, интенсивная терапия. Отсутствие положительного эффекта от такого лечения у больных со стационарной и особенно отрицательной клинической динамикой является показанием к плановой резекции легкого, если нет абсолютных противопоказаний к операции и наркозу. 

Резекция легкого показана также при гангрене, осложненной пиопневмотораксом с бронхоплевральным свищом. Сопутствующие гангрене эмпиема плевры или пиопневмоторакс не являются противопоказаниями для резекции. Резекция легкого может быть операцией выбора у больных с ограниченной формой гангрены с крупным секвестром легочной ткани. Противопоказана резекция у больных, находящихся в тяжелом состоянии, в преклонном возрасте, с двусторонним процессом, гнойным истощением, тяжелой анемией и гинопротеинемией, сопутствующими заболеваниями, почечной недостаточностью, пневмоперикардитом, сепсисом. 

Некоторое представление о влиянии динамики течения гангрены легких на выбор метода лечения и результаты его у наших больных может дать табл. 2. 

Таблица 2
Методы и результаты лечения больных гангреной легких в зависимости от динамики течения патологического процесса
Форма
гангрены
Динамика
процесса
после
проведения
интенсивной
терапии
Число
боль-
ных
Из них
ле-
че-
ние
опе-
ра-
тив-
но
умерло
ле-
че-
ние
кон-
сер-
ва-
тив-
но
пос-
ле
опе-
ра-
ции
без
опе-
ра-
ции
Распространенная
(73 больных)


Ограниченная
(28 больных)
Положительная
Стационарная
Отрицательная

Положительная
Стационарная
Отрицательная
5
24
44

5
9
14
1
23
35

1
8
14
-
6
18

-
-
2
-
-
9

-
-
1
4
1
9

4
1
-
Всего10182
81,1%
26
25,7%
10
9,9%
19
18,9%

Из таблицы видно, что большинство больных распространенной гангреной легких со стабилизацией течения заболевания после интенсивной терапии было подвергнуто оперативному лечению. Все 9 больных с распространенной формой гангрены и прогрессирующим течением заболевания, леченные консервативно, умерли, несмотря на интенсивную терапию. Поэтому следует считать, что прогрессирующее течение гангрены легких является показанием к оперативному лечению, которое, несмотря на большой риск, в настоящее время является единственной надеждой на спасение больного. Выписалось из клиники 17 из 35 таких больных. 

Результаты лечения больных гангреной легких различными методами приведены в табл. 3. 

Таблица 3
Ближайшие результаты лечения больных гангреной легких
Метод
лечения
Число
больных
Ближайшие результаты лечения
ВыздоровлениеУлучшениеУмерли
Консервативный
Торакоцентез
Пневмотомия
Резекция легких
19
7
16
59
10
6
1
33
-
-
10
5
9 (47,3 %)
1 (14,2 %)
5 (31,2 %)
21 (35,6 %)
Всего,
%
101
100
50
49,6
15
14,8
36
35,6

Летальный исход после пиевмонэктомии отмечен у 12 больных, после лобэктомии — у 6, после комбинированной резекции — у 2 и после билобэктомии — у 1 пациента. 

Если сопоставить результаты лечения больных гангреной легких различными методами, то исходы лучше после оперативного дренирования (торакоцентеза и пневмотомии), хуже — после резекций легких и очень плохие — при консервативном методе лечения. Однако делать вывод о преимуществах того или иного метода лечения на основании полученных данных нельзя из-за несопоставимости сравниваемых групп больных. Так, в группе больных, которых лечили консервативно, была наибольшая летальность. Все 9 умерших этой группы были в крайне тяжелом состоянии, и, вероятнее всего, их не удалось бы спасти никакими другими методами лечения. Поэтому нельзя считать консервативный метод лечения больных гангреной легких наименее эффективным. Если показания выбраны правильно, неоперативный метод лечения может быть эффективным. Выздоровело и выписано из клиники 10 человек, т. е. более половины больных этой группы. 

Хорошие результаты получены у больных, лечившихся с помощью торакоцентеза. За исключением 1 больной, гангрена легких у остальных протекала благоприятно, и была в стадии «гигантского абсцесса». В этой стадии заболевания метод торакоцентеза малотравматичен и эффективен. 

Если иметь в виду, что пневмотомии осуществляли тяжелобольным, у части из которых резекция легких была невыполнима из-за общего состояния, то и этот метод лечения нельзя сбрасывать со счетов, несмотря на то, что у 10 из 11 выписавшихся из стационара были бронхоплеврокожные свищи. 

Летальность в группе больных, подвергшихся резекциям легких, составила 35,0%. Хотя она и не превысила общую летальность во всей группе больных, но оказалась выше, чем мы это предполагали. Анализ причин летальных исходов показал, что смертность после резекции легких может быть снижена, если операции будут выполняться по более строгим показаниям, при условии безошибочного их проведения и лечения в послеоперационном периоде.

Лечение больных гангреной легких должно быть строго индивидуальным. Нет более эффективных и менее эффективных методов лечения. Для каждого больного наиболее эффективным является тот метод, который выбран правильно, с учетом общего состояния больного, выраженности и характера морфологических изменении в пораженном легком, динамики клинического течения заболевания, степени подготовленности медицинского персонала. Несомненно, большое значение имеют ранняя диагностика заболевания и своевременный перевод больных в специализированные хирургические стационары, где более рационально могут быть использованы патогенетические методы оперативного и неоперативного лечения.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия