Фотодинамическая терапия при раннем центральном раке легкого

28 Января в 12:54 1478 0


К наиболее щадящим и перспективным методам лечения больных с ранним ЦРЛ относятся различные методики эндобронхиальной хирургии и терапии, не предусматривающие противоопухолевого воздействия на зону регионарного метастазирования. В связи с этим из-за отсутствия точных данных о характере и глубине инвазии первичной опухоли, по мнению ряда клиницистов-онкологов, возникают сомнения в радикальности этого вида лечения.

Однако накапливаемый во всех странах мира клинический опыт, совершенствование методов диагностики и эндоскопического лечения указывают на то, что этот вид органосохраняющего лечения получает все более широкое применение в клинике и становится методом выбора у больных с высоким риском традиционного оперативного лечения.

При эндобронхиальном лечении больных с ранним ЦРЛ важно знать реальные размеры первичной опухоли, глубину инвазии и степень вероятности скрытого метастазирования. По мнению большинства исследователей, даже у очень опытного врача-бронхолога часто возникают затруднения в установлении границ преинвазивного и раннего инвазивного рака бронха. Бронхоскопически правильный диагноз преинвазивного и раннего инвазивного ЦРЛ удается установить в 74 % случаев.

При отборе больных для эндобронхиального лечения в настоящее время обязательным является эндосонографическое исследование бронхов. Так, по данным Y. Miyaza и соавт. (2002), из 18 больных с ранним ЦРЛ, отобранных для эндобронхиальной ФДТ по данным бронхоскопии и спиральной компьютерной томографии, лишь у 9 (50 %) опухоль была (по данным эндосонографии) в пределах слизистой оболочки бронха. Однако гистологическое подтверждение поражения фиброзно-хрящевого слоя заподозренного при эндосонографии получено лишь у 6 из 9 больных.

Наиболее важным фактором, определяющим эффект эндобронхиального лечения и прогноз для жизни больного, является отсутствие явных или скрытых метастазов в лимфатических узлах регионарной зоны. Многочисленные морфологические исследования операционных препаратов выявили выраженную зависимость частоты метастазирования от размера и формы роста первичного немелкоклеточного раннего ЦРЛ. По данным N. Nagamoto и соавт. (1993), при раке in situ слизистой оболочки бронха ни в одном случае не было выявлено метастазов в регионарные лимфатические узлы. Не выявлено метастазов и при поверхностно-микроинвазивном раке бронха диаметром (по плоскости) до 2 см. Но при опухолях размером более 2 см метастазы обнаружены в 24 % наблюдений. За период с 1982 по 1991 г. N. Nagamoto и соавт. (1993) прооперировали 19 больных с раком in situ бронхов, у которых диаметр опухолевого очага колебался от 4 до 12 мм. Ни в одном случае метастазы в лимфатических узлах не были обнаружены.

По данным К. Usuda и соавт. (1993), при морфологическом исследовании операционных препаратов 38 больных с поверхностным ранним ЦРЛ ни в одном случае не выявлено метастазов в регионарные и удаленные лимфатические узлы. Н. Nakamura и соавт. (2001) считают, что при диаметре (по плоскости) внутрислизистого немелкоклеточного рака бронха до 8 мм метастазов нет и показан эндобронхиальный метод лечения. На зависимость глубины опухолевой инвазии от формы роста и диаметра раннего рака бронха указывают Р. N. Mathur и соавт. (2003). Так, при диаметре поверхностной опухоли до 1 см вероятность поражения фиброзно-хрящевого слоя не превышает 5 %, а при узелковом и полиповидном типах опухоли этот показатель составляет соответственно 18 и 27 %.

К настоящему времени достаточно детально разработаны критерии отбора больных с ранним ЦРЛ для применения различных методик эндобронхиального лечения.

К общим показаниям относятся:
  • плоскоклеточный рак;
  • рентгенонегативная опухоль бронха (по данным компьютерной томографии);
  • отсутствие признаков опухолевой инвазии фиброзно-хрящевого слоя стенки бронха (по данным эндосонографии и спиральной компьютерной томографии);
  • локализация опухоли в трахее, главном, долевом, сегментарном или субсегментарном бронхах;
  • доступность опухоли для осмотра и для выполнения эндрбронхиального лечения с помощью бронхофиброскопа;
  • поверхностный тип роста опухоли с максимальным диаметром до 1 см;
  • узелковый и полиповидный типы опухоли диаметром до 0,5 см;
  • отсутствие признаков увеличения лимфатических узлов в зоне регионарного метастазирования до 1 см и более;
  • невозможность традиционного оперативного лечения из-за функциональных, соматических и возрастных ограничений;
  • метахронный второй (или третий) ранний ЦРЛ в единственном (после пневмонэктомии) легком.
Эндобронхиальное лечение может рассматриваться как альтернатива хирургической операции при подтвержденном преинвазивном и микроинвазивном плоскоклеточном раке бронха с поверхностным типом роста и диаметром до 8 мм. При указанных условиях и наличии признаков первично-множественного рака легких эндобронхиальное лечение является методом выбора. Одним из наиболее перспективных методов эндобронхиальной деструкции ранних злокачественных опухолей трахеи и бронхов является ФДТ.

При раннем и местно-распространенном центральном раке легкого ФДТ была впервые применена в США и Японии в 1980 - 1990 гг. [McCaughan J. et al., 1989; Edell E. S., Cortese D. A., 1990; Hayata Y. et al., 1992; Cortese D. A. et al., 1996]. В 1993 г. L. Grossweiner в обзорной статье привел данные о том, что с 1985 по 1990 г. 260 больных с ЦРЛ получили лечение методом эндобронхиальной ФДТ с производным гематопорфирина (HPD) и фотофрином П. По сводным данным, показатели полной и частичной регрессии опухоли колебались от 70 до 100 %.



В настоящее время в мире накоплен опыт лечения методом ФДТ почти 1000 больных с ранним ЦРЛ. Наибольшим клиническим опытом располагают клиницисты Японии, США, Англии, Швейцарии, Италии и России (МНИОИ им. П. А. Герцена).

С 1995 г. метод ФДТ официально разрешен для широкого клинического применения при раннем ЦРЛ в США, Японии и ряде европейских стран. Так, в Японии ФДТ у больных с ранним ЦРЛ проводится в 5 национальных медицинских центрах, в США — в различных клиниках 12 штатов.

Установлены следующие показания для ФДТ при ЦРЛ [KonakaC. et al., 1996]:
  • ЦРЛ в 0 стадии (TisNOMO) в качестве альтернативы оперативному лечению;
  • ЦРЛ в I стадии (T1N0M0) у неоперабельных больных с тяжелой сопутствующей патологией;
  • ЦРЛ в III стадии (T3N0-2M0) в качестве предоперационной подготовки (ФДТ в зоне предполагаемой резекции бронха при наличии мультицентричного поражения слизистой оболочки);
  • стенозирующий рак главных и долевых бронхов (паллиативное лечение или подготовительный этап перед хирургической операцией или лучевой терапией);
  • первично-множественный рак легких и других органов (синхронный или метахронный ранний ЦРЛ).
По данным Y. Hayata и соавт. (1992), эффективность ФДТ при раннем ЦРЛ зависит от формы роста и размера первичного рака бронха. Так, при поверхностном типе опухоли (до 5 мм) полная регрессия при ФДТ достигается в 91 % наблюдений, от 5 до 10 мм — в 89,4 %. При узелковом и полиповидном типах опухоли диаметром до 5 мм полная регрессия отмечена в 93,7 % наблюдений, а при опухоли от 5 до 10 мм — в 62,0 %. N. Praveen и соавт. (2003) после ФДТ у 99 больных с ранним ЦРЛ в стадии IA при опухоли диаметром до 1 см полную регрессию отметили у 95 % больных, при опухоли 2 см и более — у 46 %. Наилучший результат ФДТ отмечен при размере опухоли до 1 см, когда при бронхоскопии была четко видна дистальная граница опухоли. В этом случае полная регрессия была достигнута в 98 % наблюдений.

Рецидив опухоли диагностирован у 13 % больных. Согласно сводным данным о ФДТ у 517 больных, представленным клиницистами Великобритании [Moghissi К., Dixon К., 2003], 5-летняя выживаемость при полной регрессии опухоли составила 70 %. При ФДТ (23 опухоли) раннего ЦРЛ в клинике Мейо (США) полная регрессия опухоли была достигнута в 69,5 % наблюдений. В процессе дальнейшего наблюдения у 24 % больных этой группы был выявлен новый очаг метахронного рака легкого [Cortese D. A. et al., 1997].

В России, несмотря на многолетние активные экспериментальные исследования, которые проводились с начала 80-х годов XX в., применение метода ФДТ в онкологии длительное время сдерживалось отсутствием разрешенных для клинического применения фотосенсибилизаторов и специальной терапевтической лазерной аппаратуры. Лишь в 1992 г. в МНИОИ им. П. А. Герцена и в Государственном научном центре лазерной медицины Минздрава Российской Федерации были начаты клинические испытания первого Российского фотосенсибилизатора фотогема, разработанного в Московской академии тонкой химической технологии им. М. В. Ломоносова (проф. А. Ф. Миронов). В 1994 г. в клиниках Москвы и других городов России начато применение фотосенсибилизатора II поколения — фотосенса, разработанного в ГНЦ НИОПИК (член-корр. РАН проф. Г. Н. Ворожцов).

К настоящему времени завершены две фазы клинических испытаний препаратов фотогема и фотосенса, разрешенных для широкого клинического применения. Одновременно в рамках третьей фазы испытаний продолжаются разработка и клиническая апробация комбинированного применения ФДТ и других методов лечения: оперативного, лучевой терапии, химиотерапии, гипертермии и др. С 1999 г. проводят клинические испытания препарата аласенса, разработанного в ГНЦ НИОПИК на основе 5-аминолевулиновой кислоты. В процессе испытания выявлены дополнительные иммуномодулирующие свойства аласенса.

С 2002 г. МНИОИ им. П. А. Герцена принимает участие в клинических испытаниях нового российского фотосенсибилизатора из группы хлоринов — радахлорина (ООО «Рада-Фарма»). Предварительный анализ результатов проведенных исследований показывает хорошую переносимость радахлорина, выраженные флюоресцентные диагностические свойства и хороший терапевтический эффект. Явным преимуществом этого фотосенсибилизатора является быстрое (3—4 ч) селективное накопление в опухоли и выведение из организма в течение 2— 3 сут при отсутствии пролонгированной кожной фототоксичности [Соколов В. В. и др., 2003].

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия