Диагностика гангрены легких. Часть 4

04 Июля в 13:07 872 0


Как отмечалось ранее, большинство больных поступают в специализированные хирургические учреждении в стадиях распада и секвестрации. Рентгенологические изменения легочной ткани в этот период довольно разнообразны и обычно имеют признаки секвестрации. 

Важное место среди рентгенологических методов диагностики гангрены легких принадлежит томографии, позволяющей определить структуру пораженного участка легкого на разной глубине, проходимость дренирующих бронхов, выявить ранние стадии гангрены легких (некроз и распад) и диагностировать секвестры. Легочные секвестры порой не только задерживают отграничение; и превращение участка распада в сухую полость, но аспирация их в более мелкие бронхи здоровых отделов легкого может вызвать нагноение или способствовать возникновению аспирационной гангрены в ранее не пораженных участках легочной ткани. 

Секвестры выявляются на томограммах значительно чаще, чем при рентгеноскопии, рентгенографии и на суперэкспонированных снимках. Секвестры могут быть одиночными и множественными, различной величины: от мелких обрынков легочной ткани до обширных массивов, соответствующих всей секвестрировавшейся доле. Такие крупные секвестры, заполняя полость деструкции, придают ей на рентгенограмме характерный вид: на фоне округлого затенения у одного из полюсов или на отдельных участках определяются зоны просветления в виде «полумесяца», «серпа» или прерывистого щелевидного сферического ободка. Этот признак, имеющий важное дифференциально-диагностическое значение, лучше всего определяется на томограммах (рис. 1).

Пристеночные секвестры, а также неотторгнувшиеся некротические массы при томографическом обследовании представлены неровными краями и бахромчатым выбуханием внутренних контуров полости. Выявление легочных секвестров по прямым признакам методом томографии возможно при их величине не менее 0,8 см в диаметре. Мелкие секвестры, представляющие собой крошковидный детрит, определяются по бесформенным просветлениям, которые образуются вследствие скопления воздуха вокруг крошек детрита. 

Прямая томограмма (11 см) легких больного А. 52 года. Гангрена верхней доли правого легкого. Секвестрация огромного участка легочной ткани
Рис. 1. Прямая томограмма (11 см) легких больного А. 52 года. Гангрена верхней доли правого легкого. Секвестрация огромного участка легочной ткани

Если омертвевшие участки легкого быстро расплавляются, то формируется большая полость, содержащая гной с горизонтальным уровнем. В этих случаях по рентгенологической картине обычно диагностируется абсцесс легкого, а затем, после его опорожнения через бронхи — большая сухая остаточная полость, хорошо видимая па томограммах (рис. 2). 

Прямая томограмма легких (9 см) больного В. 51 год. Гангрена верхней доли правого легкого в стадии опорожнившегося абсцесса - конечная стадия благоприятно протекающей гангрены
Рис. 2. Прямая томограмма легких (9 см) больного В. 51 год. Гангрена верхней доли правого легкого в стадии опорожнившегося абсцесса - конечная стадия благоприятно протекающей гангрены

Сказанное выше относится в основном к рентгенологической симптоматике распространенных и ограниченных гангрен, развившихся после крупозных и аспирационных пневмоний. Что касается гангрены легких, развившейся после очаговых пневмоний, то такой определенной стадийности рентгенологических изменений, особенно в начале заболевания, проследить не удается. Рентгенологические проявления заболевания на этой стадии могут быть самыми разнообразными и определяются многообразием форм пневмоний. Лишь позже, через 2—3 нед, а иногда и в более поздние сроки, когда на фойе обширного, бесформенного и диффузного затенения появляются множественные неправильной формы просветления легочной ткани, можно на основании сопоставления такой рентгенологической картины с клинической симптоматикой сделать предположение о гангрене легких. 

Множественные просветления указывают на участки расплавления легочной ткани. Они более демонстративны на «жестких» снимках и особенно на томограммах. Корень пораженного легкого при этом расширен, неструктурен. Нередко в нагноительный процесс вовлекается плевра. Иногда видна картина пневмоплеврита. Конечно, многообразное течение гангренозного процесса не может быть ограничено рамками только этих признаков. 

Так как больные гангреной легких — люди чаще всего зрелого и пожилого возраста (преимущественно мужчины и курящие), всегда необходимо исключить параканкрозный характер изменений в пораженном легком, тем более, что начальные рентгенологические симптомы гангрены (плотное массивное с четкими контурами затенение) свойственны и ателектазу легких при центрально расположенной опухоли бронха. Поэтому у больных, общее состояние которых позволяет прибегнуть к бронхоскопии, последняя должна быть сделана обязательно. Бронхоскопию у больных гангреной легких выполняют как с диагностической, так и с лечебной целью. 

Это исследование обычно проводят под внутривенным тиопенталовым или гексеналовым наркозом с использованием релаксантов. Искусственную вентиляцию легких осуществляют инжекционным способом. В зависимости от задач исследования используют обычные бронхоскопы (для санации) или фибробронхоскопы с волоконной оптикой (для диагностики). 

Если центрально расположенная опухоль легкого исключена, важно во время бронхоскопии оценить воспалительные изменения трахеи и бронхов. Специфических изменений слизистой оболочки трахеобронхиального дерева при гангрене легких мы не обнаружили. Чаще всего можно было отметить воспалительные изменения в устье бронха пораженной доли. Слизистая оболочка бронха при этом гиперемирована, темно-красного цвета с цианотичным оттенком, часто покрыта гнойно-некротическими наложениями серо-зеленого цвета. Нередко наблюдалось истечение гноя из устьев бронхов пораженных участков легкого. Иногда выделялся гной с примесью крови. Обычно гиперемия слизистой оболочки не ограничивалась пораженной бронхиальной ветвью и распространялась на всю половину бронхиального дерева, т. е. наблюдался диффузный гнойный трахеобронхит. 

Частота бронхоскопических исследований была не более 2 раз в неделю. Данные повторных визуальных осмотров слизистой оболочки трахеи и бронхов позволяют судить об эффективности санации трахеобронхиального дерева и учитываются при определении сроков оперативного вмешательства. 

Клинико-рентгенологическое обследование больных гангреной легкого позволяет достаточно глубоко оценить объем и характер патологического процесса. Важную характеристику функционального состояния пораженного легкого можно получить с помощью метода сканирования, которое выполнено у 10 больных гангреной легких и производилось на аппарате РНО gamma LFOV. Из них у 5 больных исследовался не только кровоток с помощью микроагрегата альбумина сыворотки крови, меченного ¹³¹I (МАА-¹³¹I]), но и вентиляционная функция пораженного легкого, определявшаяся путем ингаляции радиоактивного ксенона (¹³¹Хе). 

Анализ полученных результатов позволил заключить, что в целом имеется соответствие объема поражения легочной ткани, определяемого клинико-рентгенологически, зонам пониженного накопления радиоактивного препарата на сканограммах. Отсутствие накопления МАА-¹³¹I в пораженных гангреной участках легочной ткани, обнаруженное у всех больных, подтверждает данные ангиографии о регионарной блокаде легочного кровотока у больных гангреной легких. Отсутствие накопления ингалированного ¹³¹Хе в зонах деструкции свидетельствует о тяжелых анатомических повреждениях легочных структур (бронхиолы, альвеолы), обеспечивающих вентиляцию. 


Сопоставление рентгенологических и сканографических данных показало, что зоны, где не накапливается радиоактивное вещество, несколько больше по объему, чем рентгенологически определяемые области поражения. По-видимому, в участках легочной ткани, непосредственно не пораженных деструктивным процессом, но примыкающих близко к очагам деструкции, имеются выраженные функциональные изменения, заключающиеся в нарушении кровообращения и вентиляции. 

Наши выводы в этом отношении согласуются с данными Г. И. Лукомского (1970). Сравнительная оценка перфузионных и ингаляционных сканограмм у одних и тех же больных показала большую распространенность сканографически определяемого объема поражения на перфузионных сканограммах. Причина, по-видимому, заключается в том, что при постоянной истинной величине деструкции в соседних, «здоровых» участках легкого возникают функциональные изменения, заключающиеся в нарушении кровообращения при сохранившейся вентиляции. Это предположение косвенно подтверждается результатами электронно-микроскопического исследования здоровых участков легкого у больных острыми легочными нагноениями. 

Изучение ультраструктуры и микроциркуляции легкого показало, что нагноительный процесс сопровождается изменениями в отдаленных от деструктивных очагов участках легочной ткани, нарушением альвеолярной и хромосомной структуры, что способствует снижению интенсивности газообмена вследствие замедления микроциркуляции, несмотря на сохраненную вентиляцию легких [Митюк И. И., 1974]. 

Сканирование легких даст ценную и объективную информацию о функциональном состоянии оперированного легкого. После частичных резекций остающаяся часть легкого, будучи воздушной на рентгенограммах, длительное время остается не функционирующей. 

На рис. 3 представлена рентгенограмма больного С. 49 лет, выполненная через 1 ½ мес после правосторонней нижней билобэктомии по поводу распространенной гангрены и пиопневмоторакса. Оставшаяся верхняя доля правого легкого воздушна. Однако на сканограмме (рис. 4), выполненной и то же время, отмечается отсутствие в ней капиллярного кровотока. 

Верхняя доля правого легкого воздушна и выполняет объем плевральной полости. Средостение смещено вправо. Высоко стоит правый купол диафрагмы
Рис. 3. Верхняя доля правого легкого воздушна и выполняет объем плевральной полости. Средостение смещено вправо. Высоко стоит правый купол диафрагмы

Перфузионная сканограмма легких. Отсутствие капиллярного кровотока в правом легком
Рис. 4. Перфузионная сканограмма легких. Отсутствие капиллярного кровотока в правом легком

Сканографическая оценка функции оперированного легкого позволяет считать, что она восстанавливается не сразу после операции. По нашим данным, капиллярный кровоток и нормальная легочная вентиляция в перерастянутой оставшейся части оперированного легкого восстанавливаются не ранее чем через 2 мес после операции. 

Как видно из вышеизложенного, диагноз гангрены легких в стадиях секвестрации и распада поставить не сложно. Значительно более важной и трудной является диагностика заболевания в его ранней стадии — стадии начинающегося некроза. Дать правильную прогностическую оценку вариантов течения ателектаз-пневмонии (лобита) трудно, но можно. Уже в этот период можно отметить клинические признаки, позволяющие заподозрить развитие некроза и гангрены: более выраженные, чем при обычной пневмонии, симптомы тяжелой интоксикации — температура и ее характер, резкая слабость, быстрая и значительная потеря сил и массы тела больных, изменения в крови (анемия, лимфопения, лейкоцитоз). 

О возможности развития гангрены легких всегда нужно думать, когда физикально и рентгенологически определяются симптомы массивного поражения легкого, которое, как правило, трактуется как крупозная или сливная пневмония. Дополняют подозрения на гангрену легких тщательно собранный анамнез и особенно сведения о возможной аспирации. Совершенно очевидно, что такие больные уже с периода ателектаз-пневмонии должны наблюдаться не только терапевтом, но и хирургом-пульмонологом. 

Как уже указывалось, почти все больные гангреной были переведены в клинику из терапевтических стационаров, где лечились внутримышечным или внутривенным введением антибиотиков. Наблюдение за ними хирургом-пульмонологом не осуществлялось, и поэтому патогенетическая терапия, преследующая цели восстановления бронхиальной проходимости и дренирования очагов деструкции, столь необходимая в начальных стадиях заболевания, на этом этапе, как правило, не применялась. Из 100 больных гангреной, переведенных из терапевтических отделений больниц, лишь у 19 после проведенного там лечения отмечено улучшение общего состояния, но при отсутствии положительной рентгенологической динамики деструктивного процесса. У остальных — терапевтическое лечение оказалось неэффективным. 

Эти данные убедительно показывают необходимость срочного перевода больных в специализированные хирургические стационары, как только диагноз гангрены легких будет заподозрен. Промедление с переводом чревато прогрессированием деструктивных изменений в легких, резким ухудшением состояния, вследствие чего летальный исход заболевания становится почти неизбежным вне зависимости от способов лечения. В. И. Стручков и соавт. (1978) за последние 6 лет консультировали и отказали в переводе в хирургический стационар 37 больным гангреной из-за тяжести состояния и бесперспективности дальнейшего лечения. Авторы не сообщают о судьбе этих больных. Если хирурги все же решаются перевести к себе таких больных, то результаты лечения все равно остаются весьма малоблагоприятными, несмотря на большие затраты сил и средств. Так, Г. И. Лукомскнй и соавт. (1975) лечили 37 больных с запущенными формами гангрены легких. При различных методах лечения, летальность составила 91,8%. 

С целью совершенствования организации лечения больных гангреной легких в нашей клинике было создано специализированное хирургическое отделение для лечения пациентов с острыми гнойно-деструктивными поражениями легких и плевры. Установлена тесная связь с терапевтическими стационарами Ленинграда, которые оповещены о нашей постоянной готовности к приему больных со всеми формами острых нагноений легких и особенно гангреной легких. 

Тяжесть состояния больных гангреной не являлась противопоказанием к переводу в нашу клинику. Все же 13 больных (12,8%) в силу разных причин поступили в клинику с запущенной гангреной легких. Продолжительность заболевания у больных этой группы до перевода в клинику была от 4 до 8 нед. Из числа этих больных умерло 11; 7 из них оперативное лечение из-за крайней тяжести состояния не было выполнено, а интенсивная терапия оказалась безуспешной; 4 больных умерли после операций. Причинами смерти у них были: профузное аррозивное кровотечение из абсцесса единственного правого легкого через 1 мес после успешной левосторонней пневмонэктомии; пневмония оставшегося легкого, диагностированная до операции; гнойный перикардит после правосторонней верхней лобэктомни; гнойное истощение после пневмотомии. Из 13 больных с запущенной гангреной легких выписаны из клиники 2, оба — после операций (пневмонэктомия и пневмотомия у больной, поступившей с гангреной легкого, осложненной empyema necessitatis).

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия