Диагностика гангрены легких. Часть 3

04 Июля в 12:35 1683 0


Как показали наши наблюдения, рентгенологическая симптоматика гангрены легких определяется механизмом возникновения патологического процесса (после аспирации, например, или после очаговой пневмонии), а также существом морфологических изменений в легочной паренхиме (воспаление, некроз и распад, гнойно-гнилостное расплавление и т. д.). 

Чаще всего (подтверждается нашими наблюдениями) диагностируются аспирационные гангрены легких и гангрены, осложняющие крупозные пневмонии. В этих случаях типичным рентгенологическим симптомом начальной стадии заболевания является массивное, гомогенное, по плотности напоминающее жидкость, затенение, локализующееся чаще всего в пределах доли пораженного легкого, реже в пределах 2 долей, всего легкого пли сегмента. В литературе эта стадия заболевания чаще называется лобитом (независимо от распространенности поражения), пневмонитом [Bartlett Л., Finegold S., 1974], «плотной консолидацией с увеличением доли» [Danner et al., 1974; O’Reilly G. et al., 1978]. Все эти термины не лишены условности. 

Поскольку патологический процесс в пораженном участке легкого на этой стадии определяется нарушением бронхиальной проходимости и воспалением, правильнее, как нам кажется, назвать эту стадию гангрены ателектаз-пневмонией. Среди наблюдавшихся нами больных ателектаз-пневмония как первая стадия гангрены наблюдалась у 84 (83,1 %) больных. Локализация и распространенность ателектаз-пневмонии представлены в табл. 1, которая составлена по рентгенологическим данным начального периода заболевания. 

Характерными рентгенологическими симптомами этой стадии гангрены являются увеличение пораженной доли в объеме, четкость ее границ, иногда провисание главной и поперечной междолевых щелей при локализации процесса в верхней и средней долях. Типичная рентгенологическая картина этой начальной стадии гангрены легких представлена на рентгенограммах (рис. 1). Томограмма легких у этого больного (рис. 2), выполненная в то же время, показывает плотную консолидацию поражений верхней доли левого легкого, отсутствие распада легочной ткани. На фоне гомогенного затенения верхней доли хорошо видны левый главный бронх и его ветвление на сегментарные бронхи.

Таблица 1
Локализация и распространенность ателектаз-пневмоний
Объ
ем
по-
ра-
же-
ния
Правое легкое, доля
Левое
легкое,
доля
И
т
о
г
о
ве
рхн
яя
сре
дн
яя
ни
жн
яя
ве
рх
няя
и
ср
ед
няя
сре
дн
яя
и
ни
жн
яя
все
ле
гк
ое
се
гме
нт
ве
рх
ний
ве
рх
няя
ни
жн
яя
До-
ля

Две
до-
ли

Лег-
кое

Сег-
мент
38


-



-


-
6


-



-


-
14


-



-


-
-


5



-


-
-


2



-


-
-


-



4


-
-


-



-


2
4


-



-


-
9


-



-


-
71


7



4


2
Все-
го
3861452424984


Ателектаз-пневмония верхней доли левого легкого (больной Ф. 50 лет) - начальная стадия гангрены. а - прямая рентгенограмма (10.11.78 г.). Плотное, гомогенное затемнение верхней доли левого легкого, б - боковая рентгенограмма (10.11.78 г.)
Рис. 1. Ателектаз-пневмония верхней доли левого легкого (больной Ф. 50 лет) - начальная стадия гангрены. а - прямая рентгенограмма (10.11.78 г.). Плотное, гомогенное затемнение верхней доли левого легкого, б - боковая рентгенограмма (10.11.78 г.)

Прямая томограмма (12 см) (больной Ф., см. рис. 1) - 10.11.78 г. Плотное гомогенное затемнение верхней доли левого легкого. Деструкция легочной ткани не определяется. Видны сегментарные бронхи верхней доли
Рис. 2. Прямая томограмма (12 см) (больной Ф., см. рис. 1) - 10.11.78 г. Плотное гомогенное затемнение верхней доли левого легкого. Деструкция легочной ткани не определяется. Видны сегментарные бронхи верхней доли

Следующая стадия развития гангрены легких — стадия некроза и распада — рентгенологически проявляется мелкими, величиной от 0,2 до 2—3 см в диаметре, участками просветления легочной ткани на фоне гомогенного затенения. Участки просветления местами разобщены инфильтрированной легочной тканью, местами сливаются между собой (рис. 3). При прогрессировании распада мелкие полости распада сливаются между собой, образуют более крупные, с уровнями жидкости или без них (рис. 4). Характерным для этой стадии является то, что в течение некоторого времени процессы продолжающегося некроза и распада некротических участков идут одновременно. Количественное соотношение некроза и распада зависит от реактивности организма больного, его способности ограничить, распространение некроза, а также от вирулентности микробной флоры. 

Прямая рентгенограмма легких (23.11.78 г.) того же больного (см. рис. 18). На фоне инфильтрации видны множественные разных размеров участки просветления некроз и распад легочной ткани.
Рис. 3. Прямая рентгенограмма легких (23.11.78 г.) того же больного (см. рис. 1). На фоне инфильтрации видны множественные разных размеров участки просветления некроз и распад легочной ткани.

Прямая рентгенограмма легких (01.12.78 г.) того же больного (см. рис. 1). Прогрессирование процесса. Слияние мелких полостей и образование более крупных участков деструкции.
Рис. 4. Прямая рентгенограмма легких (01.12.78 г.) того же больного (см. рис. 1). Прогрессирование процесса. Слияние мелких полостей и образование более крупных участков деструкции.

Если нет бурного прогрессирования некроза и процесс начинает отграничиваться, локализуясь в пределах пораженной доли или сегментов ее, как было сказано выше, мелкие некротические участки расплавляются и эвакуируются при кашле. Крупные секвестры, для полного расплавления которых требуется более длительное время, могут быть или пристеночными, фиксированными к одной из стенок полости, или свободно перемещающимися в полости распада. И те и другие хорошо диагностируются рентгенологически, но особенно четко видны на томограммах. Эта стадия гангрены легких — стадия секвестрации некротических участков — рентгенологически проявляется четкой серповидной полоской воздуха между внутренней поверхностью париетальной плевры и внешней поверхностью секвестра (рис. 5). 

Прямая томограмма легких (12 см.) (12.12.78 г.) того же больного (см. рис. 1). Стадия секвестрации омертвевших участков легкого.
Рис. 5. Прямая томограмма легких (12 см.) (12.12.78 г.) того же больного (см. рис. 1). Стадия секвестрации омертвевших участков легкого.

Рентгенограммами, представленными на рис. 1—5, иллюстрированы стадии распространенной гангрены легких больного Ф., 50 лет, которому 18.12.78 г. была произведена левосторонняя пневмонэктомия из-за распространения воспалительных изменений на верхушечный сегмент нижней доли, огромной полости, занимавшей всю верхнюю долю, находились свободно лежащие и фиксированные легочные секвестры (рис. 6). Послеоперационный период у этого больного протекал без осложнений, и через 4 нед после операции он был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.

Удаленное левое легкое, пораженное гангреной, с огромным секвестром в верхней доле (см. рис. 1)
Рис. 6. Удаленное левое легкое, пораженное гангреной, с огромным секвестром в верхней доле (см. рис. 1)

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия