Диагностика гангрены легких. Часть 2

04 Июля в 11:46 687 0


Значительные нарушения функции почек не свойственны больным гангреной легких. Специфических изменений, присущих данной категории больных, не обнаружено. «Нефропатические» явления свойственны не только больным гангреной легких, но и другими видами гнойной инфекции. Так, С. Г. Димов (1950) отметил альбуминурию у 65 % больных с абсцессами легких. А. Н. Бакулев, Р. С. Колесникова (1955) при нагноительных процессах в лёгких нередко наблюдали явления токсического нефрита, а у большинства тяжелых больных — альбуминурию. 

У наших больных в 48,5 % изменений в моче не было обнаружено. У 47,6 % больных определялась протеинурия. Количество белка в моче чаще всего было незначительным — от следов до 0,033 %. Цилиндрурия отмечена лишь у 3,9% наблюдавшихся больных. Проба Зимницкого, выполненная у этих больных, не выявила нарушений функции почек, аминоазот крови также был в пределах нормы. Только у 1 больного распространенной гангреной легкого развилась острая почечная недостаточность, явившаяся причиной его смерти после пневмотомии. 

Тяжелые гнойно-деструктивные изменения в легких при гангрене приводят, как правило, к выраженным функциональным нарушениям систем органов дыхания и кровообращения. Оценка этих нарушений особенно важна, когда возникает необходимость в выполнении сложных и травматичных оперативных вмешательств на легких. 

Исследование функции внешнего дыхания у больных гангреной легких нередко затруднено из-за тяжести состояния больного и обильного выделения мокроты. При помощи спирографии функцию внешнего дыхания удалось исследовать у 45 больных сразу же после их поступления в клинику (табл. 1). 

Приведенные данные показывают, что у больных были резкие нарушения функции внешнего дыхания — тахипноэ, значительное уменьшение ЖЕЛ и МВЛ. Лишь у 2 больных было незначительное снижение ЖЕЛ (70-72 %). У половины больных она была снижена до 30—49 %, у остальных — до 50—69 %. 

Таблица 1
Некоторые показатели внешнего дыхания у больных гангреной легких
Показатели внешнего дыханияНормальные величиныФорма гангреныр
ограниченнаяраспространенная
Частота дыхания в 1 мин

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) к должной ЖЕЛ, %

Максимальная вентиляция легких (МВЛ) к должной МВЛ, %

Проба Тиффно, %

Жизненный показатель (ЖиП), или показатель резерва дыхания (МОД/МВЛ)
12-21

80


80


65

От 1:10
до 1:8
23,2±0,77

63±3,06


54±3,48


68±1,96

1:4,63
(±0,34)
26,6±1,54

44,0±2,94


33±1,62


58±2,26

1:2,95
(±1,02)
<0,01

>0,001


<0,01


>0,05


<0,001

По мнению некоторых авторов [Седгарян М. А., 1903; Плаушенене Г., 1907], уменьшение ЖЕЛ до 50 % от должной величины является предельно допустимым, когда еще возможны обширные резекции долей легких. Наши наблюдения показали, что большие радикальные операции успешно переносили больные гангреной легких с ЖЕЛ, составляющей 45-40 % и даже 35 % от должной величины. 

О резком снижении компенсаторных возможностей дыхательной системы свидетельствуют изменения МВЛ. Нормальные и умеренно сниженные показатели МВЛ отмечены только у 3 больных. У 2/3 больных отмечались резкие изменения (МВЛ 30—49 %), а у остальных — выраженные (МВЛ 50—69%). 

В значительно меньшей степени у больных гангреной легких изменена бронхиальная проходимость. Проба Тиффно была нормальной или незначительно измененной у большинства (84%) больных. 

В практической работе для оценки функционального состояния внешнего дыхания важное значение придается жизненному показателю (ЖиП) или показателю резерва дыхания (ПРД). Последний представляет собой отношение минутного объема дыхания (МОД) к МВЛ. А. И. Телигенас (1968), А. А. Чичетка (1970) величину ЖиП ниже чем 1:4—5 определяют как предельно допустимую для выполнения торакальных операций. Среди обследованных нами больных у половины отмечалось снижение ЖиП до 1:4-5, а у 40 % — даже до 1:2-3. 

В то же время следует отметить, что в большей части случаев у больных гангреной легких ЖиП был снижен как за счет снижения МВЛ, т. е. снижения резервных возможностей легких, так и за счет повышения МОД, отражающего возрастание уровня энергозатрат в связи с воспалительным процессом. Наши наблюдения показывают, что в случае необходимости большая радикальная операция может быть выполнена и при очень низких значениях показателя резерва дыхания. Безусловно, это возможно при условии выполнения интенсивной предоперационной подготовки (включая кардиотонизирующую и антибактериальную терапию), квалифицированного анестезиологического обеспечения, бережного осуществления оперативных вмешательств и правильного проведения послеоперационного периода. 

Так, из 15 больных гангреной легких с критическим ЖиП (1:2—3) 11 благополучно перенесли операции (в том числе 5 больным были выполнены пневмонэктомии); 4 больных умерли в ближайшем послеоперационном периоде при явлениях развивающейся легочно-сердечной недостаточности. 

Из сказанного следует, что при гангрене легких наблюдаются тяжелые функциональные нарушения внешнего дыхания, которые необходимо учитывать при определении показания к оперативному лечению, планировании предоперационной подготовки, выборе способа обезболивания и объема оперативного вмешательства. 

Важное значение при решении перечисленных вопросов мы придаем оценке показателей гемодинамики. 

Между системами дыхания и кровообращения существует теснейшая функциональная связь, что и позволяет рассматривать их как одно целое. Нарушения функции внешнего дыхания закономерно влекут за собой ответные реакции аппарата кровообращения. Повышение уровня кровообращения (минутного объема кровообращения) в ответ на возникающую гипоксию является типичной компенсаторной реакцией при гнойных заболеваниях легких [Казанбиев Н. К., 1980]. 


Увеличение объемной скорости кровотока до определенных пределов компенсирует расстройства дыхания [Колесников И. С. и др., 1981. 1982], однако возможности форсирования уровня кровообращения не беспредельны и лимитируются изменениями в малом круге, обусловленными деструктивным процессом в легких. Поэтому, несмотря на повышение минутного объема кровообращения по сравнению с нормальным уровнем, этого оказывается недостаточно для обеспечения должного кровотока. Состояние декомпенсации обычно обозначается как «легочное сердце». Из сказанного вытекает, что полная оценка функционального состояния больных может быть проведена лишь с учетом взаимосвязи патофизиологических сдвигов не только системы легочной вентиляции, но и системы кровообращения. 

С целью изучения центральной гемодинамики у больных гангреной легких был применен метод интегральной реографии тела [Тищенко М. И., 1973], обладающий достаточной достоверностью и информативностью. Эти данные приведены в табл. 2. 

Таблица 2
Показатели центральной гемодинамики у больных генгреной легких

Показатели центральной гемодинамики

Нормальные величины

Форма гангрены

Р

ограничен­ная

распростра­ненная

Частота сердечных сокра­щений в 1 мин

60—80

89±4,6

103±2,24

<0,001

Ударный индекс (УИ), мл•м¯²

38

48±1,8

50+3,4

>0,05

Сердечный индекс (СИ), л•мин¹•м-²

3,10±0,04

4,28±0,25

5,06±0,34

<0,001

Коэффициент резерва (КР) — отношение фактиче­ского минутного объема кровообращения к индиви­дуальной должной величи­не покоя

1,0±0,06

1,51±0,09

1,82±0,11

<0,001

Коэффициент дыхатель­ных изменений ударного объема (КДИ)

1,30

1,53±0,08

1,89±0.13

<0,01


Анализ полученных результатов выявил резкие гемодинамические расстройства у подавляющего большинства больных. Характерной является тахикардия, в среднем соответствующая распространенности деструктивного процесса в легком. Нормальное среднее значение разовой производительности сердца (УИ) не обозначает благополучное состояние насосной функции сердца. Так, частота сердечной недостаточности (р) при УИ 39 мл•м¯² при ограниченной форме гангрены легких составила р=0,38, а при распространенной р=0,45. В то же время у ряда больных был нормальный пли резко повышенный УИ. 

Последнее обстоятельство привело к тому, что средний показатель оказался близким к норме. Оценка уровня минутного объема кровообращения по СИ хотя и дает возможность констатировать факт его достоверного повышения до величии так называемого ««токсического сердечного индекса» (СИ>4,00), но более наглядной является оценка по КР. Этот показатель представляет собой отношение фактического (т. е. измеренного) минутного объема кровообращения данного больного к его должной индивидуальной величине в условиях покоя. Оценка КР показывает, что при ограниченной форме гангрены легких минутный объем повышен в среднем на 51 %, а при распространенной — на 82%, т. е. почти вдвое. Эти высокие уровни кровообращения создают большую нагрузку для сердца. В особенно затрудненном положении находится правый желудочек, который вынужден работать в условиях повышенного гидродинамического сопротивления малого круга. По данным интегральной реографии, признаки легочной гипертензии отмечены у наших больных почти в 70 % (Р = 0,66). 

Значительную напряженность функционирования миокарда при гангрене легких подтверждает и повышение КДИ ударного объема [Тищенко М. И. и др., 1973]. Этот показатель представляет собой отношение максимального значения ударного объема крови к минимальному за дыхательный цикл. Изменения ударного объема при дыхании обусловлены главным образом изменениями венозного возврата к правому сердцу, возникающими в связи с перепадами внутригрудного давления. Даже при значительном снижении ЖЕЛ (см. табл. 1) имеется тенденция к поддержанию относительного постоянства дыхательного объема [Колесников И. С. и др., 1981] за счет форсированных дыхательных движений грудной клетки. Последнее, помимо увеличения энергетических затрат на дыхание, приводит к более резким изменениям венозного возврата, что определяет работу сердца в условиях циклически изменяющихся перегрузок. 

Анализ системных артериальных тонических реакций показал, что почти в половине случаев вместо ожидаемого повышения системного артериального тонуса было его снижение. Повышение артериального тонуса при заболеваниях легких является нормальной рефлекторной реакцией, направленной на снижение сопротивления малого круга. То, что при гангренах легких этот механизм часто оказывается нарушенным, по-видимому, является проявлением тяжелой интоксикации, сказывающейся на функции надпочечников, чем еще больше усугубляются глубокие нарушения гемодинамики.

Важное место в диагностике гангрены легких занимают рентгенологические методы исследовании. 

Анализ и сопоставление клинических и рентгенологических данных у наших больных позволили выявить некоторые закономерности течения заболевания, проявляющиеся на различных стадиях патологического процесса в легких определенными, часто встречающимися рентгенологическими признаками.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия