Фантомно-болевой синдром

16 Марта в 13:17 5336 0


Фантомные боли, возникающие после ампутации части или всей нижней конечности, служат проявлением тяжелой патологии, пока еще не имеющей радикальных и достаточно эффективных методов профилактики и лечения. По данным литературы, длительная ремиссия достижима лишь у 1,1— 1,5 % больных, в то время как абсолютная неэффективность терапии отмечена у 27,4 % пациентов. Резистентность к проводимой терапии во многом обусловлена недостаточной этиопатогенетической направленностью лечебных мероприятий, а также отсутствием индивидуального подхода при их назначении.

Согласно клинико-экспериментальным данным, в формировании и закреплении стойкой патологической детерминанты, лежащей в основе данного заболевания, участвуют самые разные этиопатогенетические факторы. Индуцирующими механизмами возникновения фантомных болей после ампутации конечности могут стать предампутационный болевой синдром, неадекватная анестезия во время операции, тяжелая механическая или огнестрельная травма с отрывом части или всей конечности, боли в культе при воспалительных и дегенеративных изменениях мягких тканей, остеофитах, ущемлении нервов и наличии невром.

Следует отметить, что по мере развития исследований, касающихся патофизиологических механизмов фантомно-болевого синдрома, отмечается чрезвычайная сложность факторов, участвующих в регуляции болевой чувствительности при отсутствии части или всей конечности. В анализе трудностей лечения этой категории больных наиболее актуальными вопросами является раскрытие характера взаимодействия, степени участия и последовательности включения различных факторов, участвующих в возникновении фантомных болей. Считается, что трудности лечения больных с длительными сроками существования фантомно-болевого синдрома обусловлены упущенными возможностями современного воздействия на периферические механизмы патологической алгической системы, функционирующей при этом заболевании. Установлена прямая зависимость между частотой возникновения фантомных болей, с одной стороны, и длительностью действия периферических раздражений — с другой. Эти данные легли в основу разработанной нами совместно с М.А.Берглезовым, В.К.Решетняком, А.М.Овечкиным, М.Л.Кукушкиным и А. В. Гнезд иловым системы профилактики и лечения фантомно-болевого синдрома (ФБС) у больных, нуждающихся в ампутации части или всей конечности.

Профилактика фантомно-болевого синдрома

Профилактика возникновения фантомных болей на этапе предоперационной подготовки больных и проведения оперативного вмешательства заключается в устранении патологической болевой импульсации с периферии и в достижении адекватного обезболивания. Это касается прежде всего больных с сосудистыми и онкологическими заболеваниями конечностей, для которых характерны клиника нарастающей боли и различные вегетативно-сосудистые нарушения. Именно у больных этой категории после ампутации конечности наблюдается преимущественное развитие болевого фантома вплоть до появления каузалгий. Опыт, подтвержденный экспериментальными исследованиями, показал, что устранение боли за несколько дней до ампутации конечности в сочетании с адекватным интраоперационным обезболиванием позволяет значительно снизить частоту возникновения фантомных болей после операции. В то же время, как показывает анализ традиционных методов обезболивания, методики преди послеампутационного обезболивания, основанные на системном введении наркотических анальгетиков, а также общая анестезия во время ампутации не обеспечивают адекватной защиты центральных структур мозга от болевой стимуляции.

Наиболее оптимальным методом прерывания патологической болевой импульсации при планировании ампутации конечности является длительная эпидуральная анестезия.

Выбор эпидуральной анестезии для достижения адекватного обезболивание на этапе предоперационной подготовки больных и проведения оперативного вмешательства обусловлен двумя обстоятельствами: 1) возможностью непосредственного воздействия на расположенный в задних рогах спинного мозга нейрофизиологический субстрат ФБС, являющийся первичным генератором патологически усиленного возбуждения, и 2) наиболее эффективным механизмом прерывания поступления патологической болевой импульсации с периферии в ЦНС.

Клинические исследования показали, что среди пациентов, которым в предоперационном периоде и во время операции была применена длительная эпидуральная анестезия, фантомные боли возникли лишь в 31,6 % случаев. Боли не отличались значительной интенсивностью и самостоятельно купировались в течение ближайших 3—6 мес. У пациентов, оперированных под наркозом, преди послеоперационное обезболивание которых проводилось по стандартным методикам, ФБС отмечался в 2 раза чаще (63,3 % случаев). Боли при этом отличались значительной интенсивностью (напоминали предампутационные) и у 50 % больных сохранялись по истечении 6—8 мес, т.е. приобретали стойкий характер.

К проведению эпидуральной анестезии приступают за 2— 3 сут до выполнения плановой операции ампутации конечности. Указанная методика обезболивания обеспечивает адекватную анестезию на этапе выполнения операции ампутации конечности, включая наиболее травматичные ее этапы. К последним относятся обработка культи нерва с целью предупреждения образования ампутационных невром, которые, как известно, являются одной из частых причин фантомных болей.

Обработка нерва по Бурденко предусматривает пересечение нерва на несколько сантиметров проксимальнее культи с последующей электрокоагуляцией как пери-, так и эндоневральных сосудов. Это приводит к атрофии конца нерва и препятствует его регенерации. Адекватность обезболивания при выполнении ампутации конечности контролируют, ориентируясь на цвет и влажность кожных покровов, их температуру, ширину зрачка, его реакцию на свет, а также минутный диурез.

В послеоперационном периоде тактика обезболивания не отличается от предоперационной. Следует отметить лишь значительное снижение потребности в эпидуральном введении наркотических и местных анальгетиков, что иногда позволяет уменьшить кратность применяемых доз морфина до 1 на 30— 36 ч и нивелировать некоторые его отрицательные свойства.

Лечение фантомно-болевого синдрома

Трудности лечения больных с упорными проявлениями ФБС свидетельствуют о возникновении и функционировании на всех уровнях ЦНС генераторов патологически усиленного возбуждения. Эти генераторы объединены в единую патологическую алгическую систему с присущими ей особенностями. К особенностям системы относятся ее гиперактивность, восприимчивость к различного рода неблагоприятным факторам, которые усиливают чувство боли (перемена погоды, охлаждение культи, ухудшение общего состояния), а также устойчивая связь системы с центральной болевой доминантой, в результате чего периферический фактор полностью или частично теряет свое значение. Боли становятся «центральными», и никакие воздействия на периферический аппарат сами по себе уже не могут устранить их. Отсюда понятна причина невысокой эффективности большинства терапевтических мероприятий при длительных сроках существования ФБС. При уже сформировавшейся зависимости заболевания от активности центральной доминанты шансы на успех проводимого лечения становятся проблематичными даже на современном уровне развития медицины.

В системе медицинской реабилитации больных, нуждающихся в ампутации конечности, исключительно важное значение отводится преемственности лечебных мероприятий, поскольку преди послеоперационные профилактические мероприятия являются условием успешного лечения больных с фантомными болями. При первых проявлениях болевого фантома лечение начинают с консервативных мероприятий и лишь в случае их безуспешности прибегают к нейрохирургическим операциям на болепроводящей системе головного и спинного мозга. Исключение составляют больные с ампутационными невромами, которых следует оперировать как можно раньше, предупреждая тем самым возможность возникновения болевой доминанты в головном мозге.



На основании сложившихся представлений о механизмах развития фантомных болей после ампутации конечности, о действии различных факторов на систему регуляции болевой чувствительности в условиях отсутствия части или всей конечности нами разработан комплекс лечебных мероприятий, который включает:

— гармонизацию функции вегетативных центров мозга с помощью электромагнитных излучений миллиметрового диапазона волн малой интенсивности (КВЧ-терапии);

— восстановление тормозного контроля со стороны различных отделов ЦНС методами рефлексотерапии (чрескожной электростимуляции, вибростимуляции, магнитопунктуры и др.);

— устранение патологической болевой импульсации с периферии и подавление активности первичного генератора патологически усиленного возбуждения с помощью длительной эпидуральной анестезии.

Применение КВЧ-терапии в лечении фантомных болей связано со способностью миллиметровых волн имитировать собственные сигналы управления, которые участвуют в коррекции различных нарушений гомеостаза, вызванных травмой, заболеванием или развитием патологического процесса.

Осуществляя на резонансных для живых организмов частотах энергетические процессы, КВЧ-сигналы задают нужный для протекания восстановительных процессов режим саморегуляции в зоне повреждения или расположения патологического очага. Исследованиями Н.Н.Лебедевой (1991) установлено, что периферическое воздействие КВЧ-поля длиной 7,1 мм и с экспозицией 60 мин вызывает перестройки пространственновременной организации биопотенциалов коры головного мозга здорового человека, которые свидетельствуют о развитии неспецифической реакции активации, т.е. о повышении тонуса коры головного мозга. Изучение сенсорной индикации КВЧ-поля показало, что оно достоверно распознается на уровне ощущений 80 % испытуемых. Эти данные свидетельствуют о целесообразности использования КВЧ-терапии для воздействия на центральные механизмы патологической функциональной системы при ФБС.

КВЧ-терапию проводят с помощью серийно выпускаемого прибора «Явь-1», работающего в миллиметровом диапазоне волн ( =5,6—6,5—7,1 мм). Курс лечения 8—10—12 сеансов попеременного внешнего воздействия на затылочную область (20 мин), остистые отростки позвонков на уровне зон сегментарной иннервации, относящихся к верхней или нижней конечности (20 мин), и область культи (20 мин). Успех противоболевой терапии в значительной степени зависит от подбора эффективной длины волны для конкретного больного.

Ухудшение состояния больных в виде усиления боли или фантома свидетельствует о необходимости применения другой длины волны при КВЧ-воздействии. При правильном подборе параметров КВЧ-терапии наблюдаются уменьшение болей и постепенное исчезновение фантома. Разрушение фантома происходит обычно путем его постепенного побледнения и реже через фазу укорочения, когда стопа или кисть постепенно приближается к культе и, наконец, как бы исчезает в ней.

Воздействие на периферические механизмы патологической функциональной системы с целью восстановления тормозного контроля со стороны различных отделов ЦНС осуществляют с помощью аппаратных методов лечения. Действие последних направлено на устранение дефицита афферентных влияний, наблюдающихся при этом заболевании.

Стойкий анальгетический эффект достигается у большинства больных с помощью накожной электростимуляции нервных волокон симметричных (по отношению к болевым ощущениям) областей здоровой конечности. Электростимуляция непосредственно культи конечности нередко приводит к усилению болей, вероятно, из-за увеличения объема «патологической импульсации». Активный раздражающий электрод накладывают на соответствующий болевым ощущениям фантома участок кожных покровов контралатеральной здоровой конечности. Пассивный электрод располагают на задней поверхности бедра этой же конечности. Стимуляцию проводят в акупунктурном режиме, используя короткие и редкие серии импульсов с высокой частотой импульсов в самой серии. Рекомендованные параметры воздействия: длительность импульса 0,1—0,2 мс, форма прямоугольная, частота следования 60— 70 Гц, период между сериями 300 мс. Интенсивность раздражения колеблется от 30 до 70 В. Длительность сеанса составляет 30—40 мин. Курс лечения включает 8—10 сеансов. Отме317 чается стойкий аналгезирующий эффект, однако чувство фантома при этом обычно сохраняется.

Положительный эффект на ранних стадиях развития заболевания дает вибротерапия. Для проведения вибромассажа тканей культи используют выпускаемые отечественной промышленностью аппараты «Бодрость» или ВМП-1, генерирующие колебания частотой 50 Гц, амплитудой 0,5 мм от сети переменного тока с напряжением 220 В. Между вибратодом и тканями культи помещают резиновую подушечку, наполненную водой, предварительно нагретой до 37—38 °С. Расстояние вибратода от поверхности культи равно 2 см. Каждые 2—3 мин резиновую подушечку вместе с вибратодом перемещают по окружности культи с тем, чтобы в течение процедуры охватить вибромассажем всю поверхность культи. Продолжительность профедуры составляет 10—15 мин. Лечение проводят ежедневно, курс 10—15 процедур.

Следует отметить, что используемые для вибромассажа культи приборы характеризуются фиксированными параметрами вибрационного воздействия, а это ограничивает их лечебные возможности. В ближайшей перспективе эффективным методом лечения фантомных болей может стать разработанная в ЦИТО виброманжета Каменева, в которой учтены недостатки применяемых в настоящее время изделий на основе виброэффекта. Новый аппарат обеспечивает многоточечное вибрационное воздействие по всей окружности культи. При этом предусмотрена возможность как ручной регуляции параметров вибрации в зависимости от субъективных ощущений пациента, так и автоматической, используя принцип обратной связи, когда режим воздействия задается с учетом динамики изменений виброчувствительности массируемой области. Воздействующим на организм фактором является низкочастотная механическая вибрация. Разработка прибора находится в стадии ОКР — серийное производство.

Наряду с физическими методами лечения используются медикаментозные препараты, способствующие нормализации функциональной активности нервной системы, ее вегетативных центров. Рекомендуется назначение ГАМ К — р-агониста баклофена (по 1 таблетке 2—3 раза в день), отличающегося выраженным противоболевым эффектом при фантомно-болевом синдроме, финлепсина [препарат из группы противосудорожных, по 1 таблетке (200 мг) 1—2 раза в день] с мелипрамином (антидепрессант) по 1 таблетке (25 мг) ориентировочно 2—3 раза в день и галоперидолом (нейролептик) по 1 таблетке 2—3 раза в день. Дозы нейролептиков и антидепрессантов подбирают индивидуально с учетом возможного развития побочных реакций. Препараты назначают одновременно, курс лечения составляет 2—3 нед.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев
Похожие статьи
  • 16.03.2012 38876 19
    Вальгусная деформация I пальца

    Вальгусная деформация большого пальца характеризуется целым рядом сопутствующих изменений, имеющих значение для понимания сущности указанной патологии и разработки патогенетически обоснованных методов лечения. Кроме вальгусного отклонения большого пальца, заболевание включает деформирующий артроз пл...

    Хирургия и лечение стопы
  • 16.03.2012 27431 52
    Остеохондропатии стопы

    В основе заболеваний лежит асептический некроз участков губчатой кости, находящихся в условиях наибольшей механической нагрузки. Характерным является поражение эпифизов или апофизов трубчатых костей, а также тел некоторых мелких губчатых костей стопы и кисти. Остеохондропатии относят к болезням детс...

    Хирургия и лечение стопы
  • 16.03.2012 22254 33
    Переломы костей переднего отдела стоп

    Переломы и переломовывихи переднего отдела стопы составляют, по данным из разных источников, от 27,6 до 62,6 % от всех повреждений этой локализации. Они включают переломы фаланг пальцев и переломы плюсневых костей.Переломы фаланг пальцев стопы встречаются довольно часто, поскольку, являясь конеч...

    Хирургия и лечение стопы
показать еще
 
Травматология и ортопедия