Внутригрудные (медиастинальные) зобы

12 Сентября в 14:41 3885 0


Впервые в Советском Союзе внутригрудной зоб описал М. А. Чалусов (1917).

Ряд исследователей отмечают, что образования, состоящие из ткани щитовидной железы, встречаются не только в загрудинном пространстве, но и в других отделах грудной клетки, значительно ниже верхней ее апертуры и в пределах заднего средостения.

Топографоанатомические разнообразия внутригрудного зоба обусловливают многообразие его названий и классификаций, предложенных различными авторами (в литературе насчитывается более 45 названий и столько же классификаций).

Так, Rives (1947) внутригрудной зоб делит на:
I. Аберрантный медиастинальный зоб. II. Субстернальньш медиастинальный зоб: 1 — полный, 2 — частичный: а) перемежающийся, б) постоянный.

Согласно классификации Б. К. Осипова (1960), загрудинный зоб делят на 3 группы:

1) struma profunda, или, по Kocher, thyreoptosis;
2) зоб, частично расположенный в загрудинной области;
3) зоб, полностью расположенный за грудиной.

Ряд авторов предложили дифференцировать интраторакально расположенный зоб в зависимости от локализации в переднем или заднем средостении. Sherman и Shahbahrami (1966), Howanietz и Strahberger (1965) называют данную патологию медиастинальный зобом.

Среди шейно-грудных и грудно-шейных следует различать свободные «ныряющие» зобы и вколоченные в верхнюю апертуру грудной полости. По отношению к органам шеи и средостения в каждой группе выделяют следующие формы: а) превисцеральный зоб; расположенный впереди органов шеи и средостения; б) латеровисцеральный — сбоку от этих органов; в) интервисцеральный — между пищеводом и трахеей; г) ретровисцеральный— позади органов средостения.

В зависимости от функционального состояния щитовидной железы различают зобы эутиреоидные, гипертиреоидные и гипотиреоидные. По клиническим формам: псевдоастматические и зобы с компрессионным синдромом верхней грудной апертуры. Кроме того, всегда указывают макроскопический характер струмы (диффузная, узловая, смешанная) и степень ее увеличения: I степень — зоб размер ом до 15 см2 на томограмме, II — до 20 см2, III — до 30 см, IV — до 40 см2 и V степени — свыше 40 см2.

Внутригрудной зоб чаще бывает узловатым, реже — диффузным. Истинный (полный) внутригрудной зоб — довольно редкая патология средостения. Частота его по отношению к другим заболеваниям щитовидной железы колеблется от 0,1 до 1 %.

В нашей клинике у 13 (5,7%) больных (225 больных с опухолями и кистами средостения) имел место медиастинальный зоб. Возраст больных от 29 до 60 лет; женщин — 10, мужчин — 3. Полный внутригрудной зоб мы наблюдали у 9 больных, причем у 7 из них в заднем средостении.

Заднемедиастинальная локализация зоба встречается исключительно редко (Е. М. Боровой, 1964; А. Н. Бакулев и Р. С. Колесникова, 1967; А. П. Колесов с соавт., 1967, и др.).

К настоящему времени советскими хирургами (включая наши 7 наблюдений) оперировано 48 больных по поводу зоба заднего средостения.

По данным Wenzl и Gisel (1959), все зобы заднего средостения, описанные в литературе, располагались справа. Такое расположение заднемедиастинальных струм авторы объясняют тем, что узлы, развивающиеся из левой половины щитовидной железы, при смещении вниз отклоняются вправо под влиянием левой подключичной и общей сонной артерий.

Вопреки этому правилу, у 1 из 7 наблюдаемых нами больных с заднемедиастинальной струмой, последняя локализовалась слева от пищевода и трахеи.

Прогноз при внутригрудных зобах определяется самим характером заболевания.

При локализации в пределах грудной клетки зоб не подвергается спонтанному обратному развитию. Соответственно темпам увеличения зоба происходит сдавление жизненно важных органов с опасными нарушениями их функции (компрессия трахеи с последующей асфиксией и др.).

Явления компрессии органов средостения при медиастинальном зобе мы наблюдали у 2 больных. Подобные наблюдения описали А. А. Коляденко (1962), Hherman и Shahbahrami (1966). По данным М. И. Перельмана и А. С. Домрачева (1968), у 8 из 90 больных, оперированных по поводу доброкачественного внутригрудного зоба, был злокачественный медиастинальный зоб. При внутригрудном зобе возможно развитие первичного рака средостения.

Внутригрудной зоб развивается очень медленно и незаметно, нередко являясь случайной рентгенологической находкой. У 13 обследованных нами больных длительность заболевания была следующей: 36 лет — у 1 больного, 26 и 24 года — у 2, 12, 10, 8 и 6 лет — у 4, 5 и 3 года — у 2, от 3 недель до 1 года — у 4 больных.

Ведущими клиническими симптомами являлись одышка или затрудненное дыхание различной степени (у всех 13 больных), мучительный, надсадный, чаще сухой кашель (у 4 больных), дисфагия (у 3 больных), боли в области сердца и ощущение сердцебиения (у 3 больных), головные боли (у 3 больных), давящие боли за грудиной (у 5 больных), повышение температуры по вечерам (у 1 больного), общая слабость и утомляемость (у 3 больных).

При внешнем осмотре больных с частичным внутригрудным зобом на передней поверхности шеи видна наружная часть струмы. Установление диагноза в таких случаях, как правило, не представляет затруднений. Иногда зоб выступает наружу только при глотании (смещение вместе с трахеей) или в результате повышения внутригрудного давления при кашле и натуживании (так называемый ныряющий зоб). Для лучшего выявления подвижности зоб а в этих случаях Desaive и Dumont (1949) рекомендуют проводить пробу Вальсальвы. При этом повышенное внутригрудное давление, вызванное натуживанием при закрытой голосовой щели, как бы выдавливает зоб из полости грудной клетки вверх.



У 6 из 13 удавалось прощупать верхний полюс внутригрудной струмы, что в значительной степени помогло распознать данное заболевание. При полном внутригрудном зобе со слабо выраженной клинической симптоматикой или бессимптомным течением основным в диагностике является рентгенологический метод исследования.

У подавляющего большинства больных тень внутригрудного зоба располагается в самом верхнем отделе переднего средостения: справа, слева или по средней линии. Для зоба характерна однородность и интенсивность тени, четкость ее контуров. Но иногда на жестких снимках с передержкой и томограммах выявляются плотные включения (одно наблюдение). У других больных с внутригрудным зобом на рентгенограммах четко определялось обызвествление капсулы. В литературе мы нашли только одно описание внутригрудного зоба с обызвествлением капсулы (Lenk, 1929).

Наиболее постоянным и характерным для зоба является смещение и одновременное сужение трахеи (Machnik, Vogel, 1966). В той или иной мере смещение трахеи наблюдалось у 7 больных. Степень смещения зависит от локализации и величины зоба. У 3 больных, у которых зоб локализовался в заднем средостении, трахея была смещена кпереди (у одного больного вправо, у двух других — влево). Кпереди и влево трахея также была отклонена у 2 больных при локализации зоба между пищеводом и трахеей справа. У 2 больных с локализацией струмы в переднем средостении трахея отклонялась кзади.

Тесная связь внутригрудного зоба с трахеей обусловливает и второй очень характерный признак — смещение патологической тени вверх при глотании. Однако он наблюдается не всегда. К тому же, при бронхогенных и дермоидных кистах симптом глотательного перемещения тени также иногда имеет место.

Помимо трахеи, нередко смещается и сужается пищевод. Смещение пищевода мы наблюдали у 8 больных; у 1 из них пищевод на протяжении 8 см был значительно сужен.

Наряду с простыми методами рентгенологического исследования с дифференциально-диагностической целью мы с успехом применили у 6 больных рентгенологическое исследование на фоне искусственного пневмоторакса, у 8 больных — пневмомедиастинографию.

Некоторые авторы при диагностике внутригрудного зоба применяют введение радиоактивного J131 (Б. Я Лукьянченко, 1958; Б. К. Осипов, 1960; Sherman и Shahbahrami, 1966, и др.).

При частичных зобах небольшого размера, выступающих в переднее средостение на глубину 5—7 см, у большинства больных удается обойти нижний полюс образования тупым путем и вывихнуть его из обычного шейного разреза.

Lahey (1945) из 700 операций по поводу загрудинного зоба только в 3 случаях вынужден был прибегнуть к трансторакальному доступу. У 75 из 77 больных для удаления загрудинного зоба Б. В. Петровский и его сотрудники применили нижний шейный доступ. О. В. Николаев (1941), Lahey (1945), Adams (1950) и другие авторы при наличии послеоперационных рубцов на шее или низком расположении зоба и значительных размерах его рекомендуют использовать шейный разрез, но производить удаление путем кускования, а при кистозном зобе — после предварительного опорожнения кисты. Последний способ впервые применил Н. Н. Еланский в 1933 г.

В случаях, когда размеры загрудинно расположенного зобного узла большие, исключена возможность безопасного его вывихивания на шею, показана и широко применяется срединная стернотомия по Milton (Sherman и Shahbahrami, 1966, наши наблюдения).

В некоторых случаях, при значительных размерах щитовидной железы, располагающейся в переднем средостении, ряд авторов применяют комбинированный бимануальный доступ. При этом производится первичный шейный разрез, дающий возможность подойти к верхнему полюсу образования и выделить его, и дополнительно межреберный или стернотомический разрез, благодаря чему можно обойти нижний полюс образования п путем давления снизу обеспечить вывихивание его на шею (Ф. Г. Углов, 1951; Lohnston, Twente, 1956, и Др.). Бимануальный доступ при внутригрудном зобе мы применили трижды. При локализации зоба в заднем средостении некоторые авторы (Д. Ф. Скрипниченко и А. М. Антонов, 1960; В. В. Орантский, 1961, и др.) рекомендуют заднебоковую торакотомию.

При заднемедиастинальной локализации зоба у 6 больных мы произвели переднебоковую, а у 1 — заднебоковую торакотомию. Размеры удаленной щитовидной железы у наших больных были от 4X3 до 20X12X8 см.

При гистологическом исследовании у 4 больных выявлена сосочковая кистоаденома щитовидной железы с гиалинозом стромы и обызвествлением, у 7 больных определен коллоидный зоб с участками кальцинации в одном случае, у 2 больных обнаружен паренхиматозный зоб с участками обызвествления и оссификации, что не было выявлено рентгенологически.

Оперативные вмешательства протекали гладко. Однако у 2 больных в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались серьезные осложнения. У 1 из них возник тромбоз сосудов головного мозга, явившийся причиной летального исхода.

При изучении отдаленных результатов лечения спустя 1 — 5 лет после операции 12 оперированных пациентов признаны здоровыми.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
Похожие статьи
  • 30.11.2012 13670 10
    Опухоли и кисты средостения

    Опухоли и кисты средостения — новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области — в средостении. Для удобства определения топографии средостения и локализации патологических процессов в нем предложены различные вар...

    Хирургия средостения
  • 13.09.2013 11807 17
    Опухоли средостения из соединительной ткани. Липома, гемангиома и хондрома

    Липома средостения представляет собой доброкачественную опухоль из зрелой жировой ткани, состоящую из разнообразных по величине жировых клеток, отделенных друг от друга соединительнотканными прослойками. Е. В. Потемкина (1958) отмечает, что липомы составляют 2—4% всех новообразований сре...

    Хирургия средостения
  • 12.09.2013 11620 4
    Целомические кисты перикарда

    Впервые кисту перикарда описал Rokitanski (1852), который обнаружил ее на секции и дал название «пульсационного дивертикула перикарда». По его мнению, перикардиальные кисты образуются подобно грыжам путем выпячивания серозной оболочки через фиброзный листок. В дальнейшем эту гипотезу развива...

    Хирургия средостения
показать еще
 
Торакальная хирургия