Тератоидные образования средостения. Клинические симптомы

13 Сентября в 18:43 2094 0


Специфическим клиническим симптомом тератодермоида средостения, по мнению большинства исследователей, является появление при кашле вместе с мокротой примеси жира, атероматозных масс, слущивающегося ороговевающего эпителия, кристаллов холестерина и особенно волос.

Впервые откашливание волос отметил Mtinz в 1839 г. у женщины 28 лет. И только в 1869 г. Nobling на основании этого симптома впервые при жизни больного диагностировал дермоидную кисту средостения. Б. Г. Стучинский (1950) отмечал выделение волос при тератодермоидах средостения в 13,6% случаев. Dangschat (1903) — в 20,4%. Мы наблюдали этот симптом в 9% случаев (то есть у 3 из 33 больных).

Явления компрессионного синдрома при тератодермоидах наблюдаются сравнительно редко. Laipply (1945) сообщил о 8 наблюдениях сдавления пищевода. Мы у 1 больного этой группы наблюдали осиплость голоса, благодаря вовлечению в патологический процесс возвратного нерва. У 2 больных был выраженный кавасиндром с резким застоем в системе верхней полой вены, сопровождавшийся отеком шеи и лица, расширенными подкожными венами передней грудной стенки (венозное давление у одного из этих больных достигало 3500 мм вод. ст.).

Находясь близко к сердцу и крупным сосудам, дермоидные кисты могут иметь резко выраженную передаточную пульсацию, видимую простым глазом в области выпяченной грудной стенки. В этом месте наблюдаются и трофические изменения: кожа истончается, темнеет, становится болезненной при дотрагивании. При выслушивании определяется грубый систолический и менее выраженный диастолический шум в левой подключичной и особенно в надключичной области.

Среди наблюдаемых нами 33 больных с дисэмбриомами средостения у 1 была типичная клинико-рентгенологическая картина псевдоаневризматической формы тератомы. После удаления тератоидного образования наступило выздоровление.

Так как медиастинальные дисэмбриомы чаще всего развиваются медленно (годами и десятилетиями), исход заболевания, как правило, зависит от присоединяющихся различных осложнений. Наиболее частым осложнением является воспалительный процесс (23 наблюдения). Выраженное воспаление как в самой дисэмбриоме, так и в окружающих ее тканях мы наблюдали у 9 больных. Результатом инфицирования дермоидных кист являются частые пневмонии, плевриты и развитие спаечного процесса в грудной полости. «Свищевую» форму тератомы наблюдал И. М. Матяшин с сотр. (1966). Нагноившиеся кисты могут прорываться в бронх с образованием кистобронхиальных свищей (3 наших наблюдения). По данным Б. Г. Стучинского (1941), кистобронхиальные свищи развиваются у 13,5% больных, по данным Kerr и Warfield (1928) — в 10% случаев тератодермоидов.

Чрезвычайно опасным осложнением тератодермоидов является озлокачествление их, которое, по данным различных авторов, наблюдается в 8—20% случаев (Fried, 1958). Н. И. Марей (1927) описал превращение тератодермоида в саркому, а Н. А. Бузин (1926) наблюдал злокачественное превращение нервной ткани в тератоме. С. В. Хахалева (1956) наблюдала ткань аденокарциномы в тератоидном образовании. У 2 из 33 больных с медиастинальными дисэмбриомами, по нашим данным, наступила малигнизация зрелых тератом.

Больная Г., 40 лет, поступила в клинику 19/XI 1963 г. с жалобами на затрудненное дыхание, осиплость голоса, отеки лица, шеи и верхних конечностей.
Заболела 14 лет тому назад, когда появился кашель, высокая температура; лечилась по поводу предполагаемой пневмонии. Рентгенологически еще в начале заболевания определялась патологическая тень, плотно прилежащая к правому контуру сердца. В дальнейшем неоднократно находилась на стационарном лечении с предполагавшимся обострением хронической пневмонии. При динамическом рентгенологическом обследовании расположение патологической тени в правой половине грудной полости не изменялось. Состояние больной оставалось удовлетворительным, работоспособность сохранена. Значительное ухудшение общего состояния наступило в ноябре 1963 г.
На основании клинических данных, а также рентгенологического исследования, включая томографию, азигографию, пневмомедиастинографию с учетом диагностической пункции был поставлен клинический диагноз: нагноившаяся дермоидная киста переднего средостения, занимающая почти всю правую плевральную полость. 18/ХII 1963 г. произведена операция — торакотомия справа, дренирование огромной нагноившейся кистозной опухоли. В связи с интимным врастанием опухоли в органы средостения, легкое, диафрагму и грудную стенку удалить ее не представилось возможным. 20/ХП 1963 г. при явлениях нарастающей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности наступила смерть. На вскрытии обнаружена незрелая тератоидная кистозная опухоль с некрозом и метастазами в оба яичника, легкие, лимфоузлы средостения.


Как известно, ведущим диагностическим методом в распознавании тератодермоидов средостения является рентгенологический. Даже в тех случаях, когда налицо имеются абсолютные клинические симптомы (выкашливание волос и других дериватов кожи) медиастинальной дисэмбриомы, рентгенодиагностика занимает не последнее место.

Обычно тень тератодермоида локализуется в переднем средостении, чаще всего выпячиваясь в одну из плевральных полостей. Весьма редко дисэмбриома бывает в заднем средостении. Единичны упоминания о тератодермоидах, занимающих одну из плевральных полостей, и еще реже описаны гигантские дисэмбриомы, распространяющиеся на большую часть обеих плевральных полостей.

Каких-либо сведений о сочетании тератом с другого рода кистозными образованиями в средостении в литературе мы не нашли. В этом отношении определенный интерес представляет одно из наших наблюдений.

Больная С, 16 лет, поступила в клинику 25/Х 1965 г. с диагнозом: опухоль правого легкого.
Жалобы на головную боль. Общее состояние удовлетворительное. Рентгенологически справа во II—III межреберьях, тесно примыкая к срединной тени, определяется крупная, интенсивная, однородная тень размером 10X8X4 см, бобовидной формы, с четким, ровным наружным контуром. При изменении положения тела патологическая тень смещается вместе с органами средостения. На пневмомедиастинограмме патологическая тень стала более четкой, хорошо виден нижний ее полюс, а также правая граница сердца. В нижнем легочном поле, от IV ребра до диафрагмы, появилось затемнение средней интенсивности с нечеткими контурами. Диагноз: доброкачественная опухоль передне-верхнего средостения справа.


Как выяснилось во время операции 5/XI 1965 г., тень, симулировавшая на пневмомедиастинограмме картину пневмосклероза, оказалась целомической кистой перикарда. Наряду с ней удалена тератоидная опухоль средостения, которая была диагностирована до операции. Послеоперационное течение гладкое. Выздоровление.


Пневмомедиастинограмма больной С. Четко определяется медиастинальная плевра, переходящая в верхний полюс патологической тени (симптом «тупых углов»)
Пневмомедиастинограмма больной С. Четко определяется медиастинальная плевра, переходящая в верхний полюс патологической тени (симптом «тупых углов»)

Основываясь на многочисленных данных литературы и личном опыте, следует отметить, что для тератодермоидов характерна четкость контуров. В распознавании характера контуров патологической тени и взаимосвязи ее с окружающими органами и тканями помогает пневмомедиастинография, особенно с томографией. Нечеткость и зазубренность контуров при тератодермоидах бывает при их инфицировании или малигнизации. Тень кистозных тератодермоидов гомогенна, нередко имеет ячеистый рисунок, может изменять свою форму и положение под влиянием большого диагностического пневмоторакса.

Б. Я. Лукьянченко (1958) считает патогномичным признаком дисэмбриом обызвествление капсулы. По данным В. Н. Гольдберг (1960), В. Л. Маневича (1963) и нашим данным, этот симптом встречается не так уж часто, поэтому вряд ли его следует считать патогномоничным, тем более, что он нередко встречается при эхинококке, опухолях и кистах вилочковой железы, при загрудинном зобе и ряде других новообразований средостения. Частичное или полное обызвествление капсулы мы наблюдали у 5 из 33 больных (3 больных с тератомой и 2 — с дермоидом).

Больная К., 43 лет, поступила в клинику 15/1V 1963 г. с жалобами на боли в правом плечевом суставе с иррадиацией в шею.
15 лет назад при профилактическом осмотре рентгенологически было выявлено затемнение в правом легочном поле, плотно примыкающее к срединной тени и расцененное как аневризма аорты.
Общее состояние удовлетворительное. Патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено. При рентгенологическом исследовании справа в III межреберье, примыкая к срединной линии, определяется неправильно округлой формы образование до 5 еж в диаметре, с четким контуром и обызвествленной на всем протяжении капсулой. При дыхании патологическая тень не меняет своей формы и положения. Диагноз: дермоидная киста передне-верхнего средостения справа.
25/IV 1963 г. произведена операция — удаление из передне-верхнего средостения дермоидной кисты (8X6X5 см.), содержащей салоподобиые массы и волосы. Выздоровление.


Макропрепарат дермоидной кисты переднего средостения той же больной
Макропрепарат дермоидной кисты переднего средостения той же больной

В определенном проценте случаев (от 3,5% — по Б. Г. Стучинскому, 1950, до 25% — по Ю. Ю. Джанелидзе, 1953, и Л. К. Ролик, 1958) в тератодермоидах обнаруживают известковые включения. Как и обызвествление капсулы, известковые включения на фоне патологической тени могут быть в ряде других вышеперечисленных опухолей. По нашим данным, включения извести были в 2 дермоидных кистах. Б. Я. Лукьянченко (1958), Б. В. Петровский (1960), Б. К. Осипов (1960) и другие наиболее вероятным рентгенологическим признаком медиастинальных тератодермондов считают наличие в них костей или зубов.

Больной А., 11 лет, поступил в клинику 20/1 1969 г. с диагнозом: доброкачественная опухоль правого легкого.
Рентгенологически справа от III ребра до диафрагмы определяется крупная интенсивная патологическая тень с четкими контурами. В боковом положении хорошо видно, что эта патологическая тень локализуется в задне-нижнем средостении, причем на фоне ее четко определяется группа костных включений.
Во время операции 29/1 1969 г. удалена вколоченная в реберно-позвоночно-диафрагмальный угол огромная тератома (размером 14Х10Х7 см) с наличием деформированной нижней челюсти с зубами.
Патогистологический диагноз: зрелая тератома с наличием костных включений.
Послеоперационное течение без осложнений. Выздоровление.


Микрофото зрелой тератомы средостения  того же больного
Микрофото зрелой тератомы средостения того же больного

Озлокачествленные тератодермоиды характеризуются быстрым увеличением тени, «смазанности» ее контуров, смещением сердечно-сосудистой тени в здоровую сторону, появлением плеврального выпота и другими симптомами, не характерными для доброкачественных дисэмбриом.

В связи с сравнительно частым инфицированием и малигнизацией тератодермоидов, а также опасностью динамического наблюдения таким больным показано своевременное хирургическое лечение. Удаление неосложненных тератодермоидов не представляет больших трудностей и гарантирует выздоровление. Присоединение осложнений, как правило, усложняет оперативное вмешательство и увеличивает риск операции.

Из 32 оперированных нами больных с тератодермоидами средостения у 2 (с нагноившейся огромной тератомой, а также с озлокачествлениой больших размеров тератомой с метастазами во многие внутренние органы) полностью удалить образование не представилось возможным, операции были чрезвычайно травматичными и закончились в ближайшие послеоперационные дни летальным исходом. Остальные 30 больных благополучно перенесли операцию, чуствуют себя хорошо, трудоспособность у них восстановилась (срок наблюдения от 1 до 8 лет).

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
Похожие статьи
  • 30.11.2012 13692 10
    Опухоли и кисты средостения

    Опухоли и кисты средостения — новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области — в средостении. Для удобства определения топографии средостения и локализации патологических процессов в нем предложены различные вар...

    Хирургия средостения
  • 13.09.2013 11838 17
    Опухоли средостения из соединительной ткани. Липома, гемангиома и хондрома

    Липома средостения представляет собой доброкачественную опухоль из зрелой жировой ткани, состоящую из разнообразных по величине жировых клеток, отделенных друг от друга соединительнотканными прослойками. Е. В. Потемкина (1958) отмечает, что липомы составляют 2—4% всех новообразований сре...

    Хирургия средостения
  • 12.09.2013 11644 4
    Целомические кисты перикарда

    Впервые кисту перикарда описал Rokitanski (1852), который обнаружил ее на секции и дал название «пульсационного дивертикула перикарда». По его мнению, перикардиальные кисты образуются подобно грыжам путем выпячивания серозной оболочки через фиброзный листок. В дальнейшем эту гипотезу развива...

    Хирургия средостения
показать еще
 
Торакальная хирургия