Специальные методы исследования больных с медиастинальной патологией

03 Сентября в 10:47 1566 0


В настоящее время существует много различных методов исследования больных с медиастинальной патологией. Основным методом диагностики патологических образований средостения является рентгенологическое исследование.

Различают:
I. Простые методы рентгенодиагностики:
1) многоосевая, или полипозиционная рентгеноскопия;
2) рентгенография в двух стандартных положениях;
3) рентгенография в косых и нетипичных проекциях;
4) флюорография.
II. Функциональные методы рентгенодиагностики:
1) рентгенокимография;
2) рентгеноэлектрокимография;
3) рентгенокинематография.
III. Стратиграфическое рентгенологическое исследование:
1) продольная томография;
2) поперечная томография.
IV. Газоконтрастные методы рентгенодиагностики:
1) пневмомедиастинография;
2) пневмотораксграфия;
3) пневмоперикардиография;
4) пневмоперитонеумография;
5) сочетанные газоконтрастные исследования.
V. Пневмостратиграфия.
VI. Контрастные исследования органов:

1) бронхография;
2) эзофагография.
VII. Контрастное исследование кровеносных и лимфатических сосудов:  
1) ангиокардиография; 
2) ангиопульмонография;
3) флебокаваграфия;
4) азигография;
5) аортография;
6) прямая лимфография.
VIII. Сцинтография.
IX. Инструментальные методы:  

1) бронхоскопия;
2) эзофагоскопия;
3) торакоскопия;
4) медиастиноскопия.

Многоосевая рентгеноскопия является самым простым и исключительно важным методом рентгенологического исследования. По мнению Б. Я. Лукьянченко, «... успех в распознавании опухолей и кист средостения во многом решает обычное многоосевое рентгенологическое исследование в сочетании с целенаправленным общеклиническим исследованием больного».

Рентгенографию грудной клетки производят в двух стандартных проекциях. В необходимых случаях во время рентгеноскопии находят оптимальное положение и производят прицельные снимки. Для более детального изучения структуры патологической тени мы иногда прибегаем к суперэкспонированной рентгенографии. Применение жестких снимков нашло значительное распространение в диагностике опухолей и кист средостения. (Б. Я. Лукьянченко, 1958; Б. К. Осипов, 1960; Б. В. Петровский, 1960, и др.).

Флюорография занимает первое место в ранней диагностике опухолей и кист средостения. По нашим данным, флюорографическое исследование дало возможность выявить медиастинальную патологию у 26 (9%) больных.

Многощелевая рентгенокимография внедрена в практику Stumpf в 1928 г. В основу метода положена идея варшавского физиолога Sabat (1911). При помощи этого метода можно регистрировать передаточную пульсацию новообразований средостения, которые располагаются вблизи артериальных сосудов и сердца (Б. А. Цыбульский и Ю. Н. Соколов, 1936; Р. С. Колесникова, 1965; А. Н. Бакулев, Р. С. Колесникова, 1967, и др.).

Рентгеноэлектрокимография — метод, при помощи которого можно точно отличить истинную пульсацию ог передаточной на основании графической регистрации колебаний патологической тени (Б. В. Петровский, 1960).

Рентгенокинематография дает возможность получить динамическое изображение нужных этапов исследования на киноэкране, поэтому можно более детально изучить патологический процесс.

Томография широко применяется в практике торакальных отделений. Внедрению этого метода способствовали Bocage (1921), Ziedses des Plantes (1931) и другие. В зависимости от диагностических целей в нашей клинике широко применяют продольную томографию в двух проекциях, которая позволяет изучить структуру тенеобразования, ее топографию и т. д. Поперечная томография предложена Watson в 1937 г. Симультанную томографию применяли В. Н. Штерн, Ю. А. Попов (1967) и другие.

Пневмомедиастинография занимает одно из ведущих мест в диагностике медиастинальных образований. Впервые этот метод в 1934 г. предложил итальянец Condorelli. Он же в 1949 г. предложил транстрахеальное введение газа для контрастирования задних отделов средостения. Субксифоидальный метод пневмомедистинума предложил Balmes и Thevenet в 1954 г. А. Г. Караванов усовершенствовал этот метод, а А. А. Травин и Э. В. Кривенко (1967) опубликовали топографоанатомические исследования 35 трупов и результаты клинического применения этого метода у 60 больных.

В 1948 г. Rivas внедрил парасакральный метод введения газа в забрюшинное пространство, что обеспечивает распространение его в заднее средостение спустя 1,5— 2 часа. Тот же принцип был использован De Gennes в 1950 г. При этом способе иглу вводят через анально-копчиковую связку, а не сбоку от копчиково-крестцового сочленения, как это выполнял Rivas.



В 1951 г. Trus, Betoulie'res, Paleirae и Marehol применили надлобковый метод пневмомедиастинума. В том же году Paolucci и Giacobini предложили для введения газа в заднее средостение паравертебральную пункцию. Прокол производили со стороны спины справа или слева от позвоночника на уровне D4_5. Е. В. Потемкина (1956) в эксперименте доказала, что уровень D 4_5 для пункции является наиболее безопасным при пневмо-медиастинуме.

Впервые в Советском Союзе пневмомедиастинография была выполнена В. И. Казанским в 1954 г. по способу Condorelli.

В 1956 г. Л. С. Розенштраух и Л. А. Эндер предложили парастернальный (межреберно-загрудинный) способ пневмомедиастинографии.

В 1960 г. В. А. Жмур применил введение газа в заднее средостение в области VI шейного позвонка по заднему краю кивательной мышцы шеи.

Как видно из изложенного, существуют многочисленные и разнообразные способы газоконтрастирования средостения (И. Д. Кузнецов, Э. В. Кривенко, 1967; Bogsch, Lesler, 1966). Одни из них направлены для контрастирования переднего, другие — заднего средостения. В нашей клинике пневмомедиастинографию стали широко применять с 1959 г. В настоящее время количество выполненных пневмомедиастинографий достигло 266. Мы применяли субксифоидальный, ретроманубриальный, пресакральный, транстрахеальный и парастернальный методы наложения пневмомедиастинума.  Субксифоидальное введение газа было выполнено у 192 больных, пресакральное — у 29, ретроманубриальное — у 16 больных. Этим способам мы отдаем предпочтение как простым и безопасным.

Диагностический пневмоторакс имеет большое значение в диагностике опухолей и кист средостения. Диагностическую ценность искусственного пневмоторакса отмечают Е. Я. Подольская (1952), Е. Н. Мешалкин (1955), Б. В. Петровский (1960), Л. С. Розенштраух с соавт. (1967), Agazia, Pastega (1955) и др. Между тем, этому методу не уделяется должного внимания. Наиболее четко разработала показания к использованию диагностического пневмоторакса Е. Я. Подольская, применив последний у 19 больных.

Инсуффляция газа достигала 700— 1200 см3 после поэтапного введения, что позволило автору провести дифференциальную диагностику между заболеваниями легких, средостения, грудной стенки и диафрагмы. У 14 больных диагноз, установленный с помощью этого метода, подтвердился во время операции. Существенным оказался вывод Е. Н. Подольской о неэффективности диагностического пневмоторакса при небольших размерах опухолей средостения. Ею же предложено исследовать больных с опухолями средостения и наличием выпота в плевральную полость в латеропозиции.

По мнению Л. С. Розенштрауха и соавторов, применивших диагностический пневмоторакс у 55 больных, следует пользоваться принципом так называемого направленного пневмоторакса, при котором одномоментно вводят в плевральную полость 500— 700 см3 газа и придают соответствующее положение больному. Направленный пневмоторакс позволял устанавливать истинную локализацию как очень маленьких (до 3 см), так и чрезмерно больших внутригрудных патологических образований, а также патологических процессов наддиафрагмальной области.

Мы наблюдали 180 больных, которым применили диагностический пневмоторакс. В связи с этим считаем необходимым подчеркнуть особую ценность большого, или эффективного пневмоторакса, когда одномоментно в плевральную полость вводят 2000—3000 см, а у отдельных больных 4000 см3 кислорода. При отсутствии плевральных сращений достигается массивный коллапс легкого, позволяющий увидеть свободный контур патологической тени.

Диагностический пневмоперикардиум применяется редко в диагностике опухолей средостения. Обычно пневмоперикардиографию применяют при экссудативных перикардитах после диагностической пункции (Б. М. Астапов, Е. Е. Гогин, 1961). Диагностический пневмоперикардиум применяют при проведении дифференциальной дагностики с опухолями сердца, перикарда, при решении вопроса о переходе бластоматозного процесса на эти анатомические образования. Мы применили этот метод у 5 больных при одновременном наложении пневмомедиастинума.

Диагностический пневмоперитонеум широко применяется. В грудной хирургии он служит для целей дифференциальной диагностики патологических процессов диафрагмы, симулирующих опухоли средостения, среди которых на первом месте стоит релаксация диафрагмы. В нашей клинике накоплен большой опыт применения диагностического пневмоперитонеума (свыше 1000 больных). Для дифференциальной диагностики между медиастинальными образованиями и патологией диафрагмы мы применили этот метод у 91 больного.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
Похожие статьи
  • 30.11.2012 13697 10
    Опухоли и кисты средостения

    Опухоли и кисты средостения — новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области — в средостении. Для удобства определения топографии средостения и локализации патологических процессов в нем предложены различные вар...

    Хирургия средостения
  • 13.09.2013 11848 17
    Опухоли средостения из соединительной ткани. Липома, гемангиома и хондрома

    Липома средостения представляет собой доброкачественную опухоль из зрелой жировой ткани, состоящую из разнообразных по величине жировых клеток, отделенных друг от друга соединительнотканными прослойками. Е. В. Потемкина (1958) отмечает, что липомы составляют 2—4% всех новообразований сре...

    Хирургия средостения
  • 12.09.2013 11657 4
    Целомические кисты перикарда

    Впервые кисту перикарда описал Rokitanski (1852), который обнаружил ее на секции и дал название «пульсационного дивертикула перикарда». По его мнению, перикардиальные кисты образуются подобно грыжам путем выпячивания серозной оболочки через фиброзный листок. В дальнейшем эту гипотезу развива...

    Хирургия средостения
показать еще
 
Торакальная хирургия