Сосудистые исследования в распознавании новообразований средостения

08 Сентября в 14:06 770 0


Среди сосудистых исследований в распознавании новообразований средостения большое значение придается ангиокардиографии и целенаправленной флебографии верхней полой вены (К. А. Павлов, 1960; А. Н. Новиков и др., 1964; Л. М. Лобачев, В. М. Кравец и соавт., 1967, и др.). Нарушение проходимости крупных сосудов средостения и, в частности, верхней полой вены в большинстве случаев является ценным диагностическим дополнением рентгенологических исследований. Несколько меньшее значение имеет азигография в диагностике новообразований средостения. Однако она приобретает важное значение в рентгенодиагностике злокачественных опухолей легких (А. А. Червинский, М. Я. Поликарпов, В. К. Абрамов, 1965).

Общеизвестно, что наибольшие трудности дифференциальной диагностики встречаются при заболеваниях и аномалиях крупных сосудов средостения. Чаще всего приходится сталкиваться с аневризмой аорты, симулирующей опухоли и кисты средостения. С другой стороны, существующие псевдоаневризматические формы новообразований средостения могут расцениваться как аневризма аорты (С. Я. Подольская, 1952). Обычно это относится к тенеобразованиям аортального окна, обладающих пульсацией, которая видна во время рентгеноскопии. Наиболее трудна для диагностики аневризма восходящего отдела аорты, выступающая в правое легочное поле. Именно аневризмы этой локализации при отсутствии пульсации нередко приводят к ошибочным заключениям.

Больной В., 40 лет, поступил в клинику 22/1 1965 г. с диагнозом: опухоль передне-верхнего средостения.
На основании   подробного рентгенологического обследования, включая пневмомедиастинум и искусственный пневмоторакс, диагностировано доброкачественное медиастинальное образование (тератодермоид). Во время операции 17/VI 1965 г. не сразу удалось установить характер патологии. Лишь после повторной диагностической пункции «опухоли» была получена алая кровь под давлением, что явно свидетельствовало о наличии мешковидной аневризмы восходящего отдела аорты. В связи с огромными размерами аневризматического мешка удалить его не представилось возможным. После заживления раны больной выписан.


Обзорная рентгенограмма органов грудной полости больного В. В передне-верхнем средостении определяется округлой формы гомогенная, интенсивная тень с четкими контурами
Обзорная рентгенограмма органов грудной полости больного В. В передне-верхнем средостении определяется округлой формы гомогенная, интенсивная тень с четкими контурами

В прошлом большое значение придавалось рентгенологическому феномену Thoma—Kjenbock, который заключается в расширении всех отделов аорты при значительном расширении какой-то одной ее анатомической части. При этом учитывают смещение трахеи влево при аневризме восходящего отдела и оттеснение трахеи в правую сторону при аневризматическом расширении аортальной дуги.

Правило Thoma—Kjenbock имеет исключения. При аневризме аорты и остальные ее отделы могут оставаться в пределах возрастной нормы, а у пожилых и старых людей такое расширение является геронтологическим симптомом (А. П. Колесов, Ф. Б. Балюзек, В. А. Давыденко, 1965).

Мы обратили внимание на еще один рентгенологический прием, который позволяет установить правильный диагноз с учетом других признаков. При опухолях легких, тесно примыкающих к аорте и сливающихся в единую тень, удается получить четкое изображение контуров аорты на суперэкспонированных рентгенограммах, на которых патологическое тенеобразование выглядит как более светлое затемнение. Симптом пульсации не является патогномоничным для аневризмы аорты, а отсутствие его не исключает этой патологии.

При наличии пульсации патологической тени возникает необходимость установить ее природу. В этой связи важное значение приобретает дифференциальная диагностика между истинной и передаточной пульсацией. Установлено, что с помощью рентгенокимографии нельзя точно установить истинный или передаточный характер пульсации. Опухоли, тесно сращенные с аортой, как правило, на рентгенокимограммах образуют сосудистые зубцы (Richter, 1963). Собственную пульсацию можно отличить от передаточных колебаний с помощью электрокимографии как метода глубокой сфигмографии (Becker и Lohmann,  1960, и др.).

Решающее значение в дифференциальной диагностике междуаневризмой аорты и новообразованиями средостения имеет ангиокардиография (Steinberg, Dotter, 1949; Pacheco, Castillo, 1951; Richter, 1963 и др.).

По данным Celis и сотр. (1951), типичными ангиокардиографическими симптомами аневризмы аорты являются следующие: 1) веретенообразное либо мешковидное расширение пораженного отдела аорты; 2) резкое контрастирование тени аневризмы по сравнению с неизмененными частями аорты; 3) интенсивность контрастированной аорты больше плотности тени опухоли средостения; 4) замедление скорости кровотока при наличии аневризмы аорты до 14 секунд вместо 6—7 секунд в норме.

Несмотря на произведенную ангиокардиографию описаны случаи нераспознанной аневризмы аорты с помощью этого метода, что привело к пробной торакотомии (А. П. Колесов с сотр., 1965; В. Н. Гольдберг, 1960; Celis и сотр., 1951, и др.). Особенно трудны для диагностики аневризмы аорты, выполненные тромбами и утратившие пульсацию. Наиболее достоверные данные о распознавании аневризмы аорты дает аортография (Б. В. Петровский, 1960; Р. С. Колесникова и Б. Д. Комаров, 1967).

У 4 из 7 наблюдаемых нами больных с аневризмами аорты был установлен правильный диагноз. Основное значение в этих случаях сыграла оценка симптома Thoma-Kienbock, положительная реакция Вассермана и др. С помощью аортографии, выполненной по Seldinger, диагноз аневризмы аорты исключен у двух больных.

Среди пульсирующих тенеобразований средостения следует иметь в виду возможность самостоятельной пульсации внутри-грудного зоба в силу обильной васкуляризации (Е. А. Валдина, 1962; Codinqton, Cowley и др., 1958).



Достоверный диагноз внутригрудного зоба можно установить с помощью теста с радиоактивным йодом и сцинтографии (Richter, 1963, и др.).

Аномалии крупных сосудов могут явиться причиной ошибочной диагностики. Так, в редких случаях нераспознанное положение аорты справа может быть принято за новообразование средостения. Описаны случаи вмешательства и лучевой терапии при таком расположении аорты, принятой за медиастинальную опухоль (А. П. Колесов и сотр., 1965). При этом дуга аорты определяется высоко справа, пищевод смещается кпереди с характерными вдавлениями, что хорошо заметно в первом косом положении. Во втором косом положении отмечается типичная картина дуги аорты и видно аортальное окно.

Таким образом, основное значение в дифференциальной диагностике между новообразованиями и сосудистой патологией имеет ангиокардиография и аортография.

Возможные диагностические трудности при опухолях пищевода, принимаемых за медиастинальную патологию, отмечает В. П. Гольдберг (1960). Поводом для дифференциальной диагностики могут служить большие опухоли пищевода либо новообразования средостения с выраженным дисфагическим синдромом.

Ошибочная диагностика имеет место, когда в силу каких-то причин не производится контрастное исследование пищевода.

Больной К., 37 лет, поступил в клинику 12/V 1964 г. с диагнозом: целомическая киста перикарда.
Жалоб не предъявлял. 19/IV 1964 г. во время профосмотра рентгенологически была обнаружена патологическая тень в правом кардио-диафрагмальном углу. Для уточнения топического диагноза была применена пневмомедиастинография, оказавшаяся неэффективной. При рентгенологическом исследовании на фоне пневмоторакса была вполне убедительно доказана медиастинальная локализация патологической тени, занимающая правый кардио-диафрагмальный угол. Во время операции выявлена опухоль пищевода, оказавшаяся огромной лейомиомой.


Диафрагмальные грыжи могут симулировать новообразования средостения, особенно выпячивания в области морганиева отверстия диафрагмы (В. Н. Гольдберг, 1960). Содержимое диафрагмальных грыж может оказаться сальником и в таких случаях контрастное исследование кишечника не помогает диагностике.

Достоверным симптомом диафрагмальной грыжи является проникновение газа в полость патологической тени, что отчетливо видно на пневмоперитонеумограмме в латеропозиции. Другим признаком служит обнаружение «ножки» опухоли, которая непосредственно берет свое начало от внутренней поверхности грудины на уровне прикрепления диафрагмы. Этот симптом выявляется на рентгенограмме во второй стандартной проекции.

Больная Я., 38 лет, поступила в клинику 13/VI 1966 г. с диагнозом: опухоль правого легкого. При простом рентгенологическом исследовании в правом кардио-диафрагмальном углу выявлена патологическая тень 7x5 см, средней интенсивности. С дифференциально-диагностической целью применено рентгенологическое исследование на фоне двойного газового контрастирования (кислород одновременно введен в правую плевральную и брюшную полости). Коллабированное легкое отодвинулось от патологической тени, имеющей грушевидную форму, локализующейся парастернально. «Ножка» этого образования направлена к грудинному отрезку диафрагмы. В тенеобразовании определяется газ, что свидетельствует о парастернальной грыже.

Рентгенограмма органов грудной полости больной Я. На фоне пневмоторакса и пневмоперитонеума в кардио-диафрагмальном углу определяется грушевидной формы патологическая тень, в полости которой определяется газ (парастернальная грыжа)
Рентгенограмма органов грудной полости больной Я. На фоне пневмоторакса и пневмоперитонеума в кардио-диафрагмальном углу определяется грушевидной формы патологическая тень, в полости которой определяется газ (парастернальная грыжа)

Одному больному был поставлен неправильный диагноз. Проникший в грыжевой мешок газ имел вид серпа, что создало впечатление окружения опухоли полоской газа. Этому способствовало незнание еще одной диагностической возможности пневмомедиастинума, произведенного по субксифоидальной методике. Оказалось, что при наложении пневмомедиастинума у больных с парастернальными грыжами газ проникает в грыжевой мешок.

Больной П., 35 лет, поступил в клинику 1/IV 1965 г. с подозрением на целомическую кисту перикарда.
Заболевание выявлено случайно во время профилактического рентгенологического исследования. На пневмомедиастинограмме выявлено окутывание патологической тени газом. Спустя 9 дней больному наложен диагностический пневмоперитонеум, с помощью которого обнаружена незначительная деформация пригрудинного отдела правого купола диафрагмы и тоненькая полоска газа в области верхнего контура тенеобразования. Должного толкования газовой прослойки как при первом, так и при втором исследовании не было дано. Ошибочно диагностирована целомическая киста перикарда, оказавшаяся во время операции парастернальной грыжей. Произведено грыжесечение. Выписан после выздоровления.


Пневмомедиастинограмма больного. Хорошо видно окутывание патологической тени газом
Пневмомедиастинограмма больного. Хорошо видно окутывание патологической тени газом

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
Похожие статьи
  • 30.11.2012 13648 10
    Опухоли и кисты средостения

    Опухоли и кисты средостения — новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области — в средостении. Для удобства определения топографии средостения и локализации патологических процессов в нем предложены различные вар...

    Хирургия средостения
  • 13.09.2013 11773 17
    Опухоли средостения из соединительной ткани. Липома, гемангиома и хондрома

    Липома средостения представляет собой доброкачественную опухоль из зрелой жировой ткани, состоящую из разнообразных по величине жировых клеток, отделенных друг от друга соединительнотканными прослойками. Е. В. Потемкина (1958) отмечает, что липомы составляют 2—4% всех новообразований сре...

    Хирургия средостения
  • 12.09.2013 11606 4
    Целомические кисты перикарда

    Впервые кисту перикарда описал Rokitanski (1852), который обнаружил ее на секции и дал название «пульсационного дивертикула перикарда». По его мнению, перикардиальные кисты образуются подобно грыжам путем выпячивания серозной оболочки через фиброзный листок. В дальнейшем эту гипотезу развива...

    Хирургия средостения
показать еще
 
Торакальная хирургия