Распознавание опухолей и кист средостения в свете клинических показателей

05 Сентября в 19:03 718 0


С помощью обычных методов  рентгенологического исследования больных с опухолями средостения можно получить только общую характеристику  патологической тени, часто отображая точную ее локализацию, состояние соседних органов, патоморфологию процесса и т. д.

Использование дополнительных методов в рентгенодиагностике (пневмомедиастинография, азигография и др.) необходимо для выбора метода лечения и, в частности, решения вопроса о хирургическом вмешательстве. Данные, полученные с помощью дополнительных рентгенологических методов, помогают хирургу наметить оперативный доступ и предугадать возможные технические трудности а, следовательно, предупредить связанные с этим осложнения, определить объем операции и т. д.

Многочисленность и разнообразие рентгенологических методов исследования, естественно, вызывают необходимость их систематизации, выработки показаний к клиническому использованию. Имеется ли необходимость использовать все эти методы у каждого больного с обнаруженным внутригрудным тенеобразованием? В каждом конкретном случае должен быть намечен план рентгенологического обследования с учетом предполагаемого вида патологии. В зависимости от направленности клинического мышления и индивидуальных особенностей заболевания следует идти от применения простых методов к более сложному рентгенологическому исследованию.

Средостение — труднодоступная анатомическая область для клинических способов обследования (перкуссия, аускультация, пальпация), и это обстоятельство настоятельно стимулирует поиски новых и более совершенных методов исследования.

Многоосевая рентгеноскопия, рентгенография в двух проекциях являются только предварительным знакомством клинициста с какой-то часто весьма неопределенной патологией. Боковые рентгенограммы позволяют заподозрить местоположение патологического процесса в средостении. Дифференцированный подход в изучении обнаруженного патологического очага в дальнейшем зависит от правильного использования дополнительных методов рентгенодиагностики (эзофагография, пневмотораксграфия).

По нашему мнению, выбор дополнительного метода рентгенодиагностики должен отвечать следующим клиническим целям:
1. Рентгенологической аргументации патологического процесса в средостении, то есть проведению дифференциальной диагностики с экстрамедиастинальной патологией.
2. Дифференциальной диагностике между медиастинальными опухолями и кистами, а также другими патологическими процессами органов средостения.
3. Установлению анатомической топографии патологического тенеобразования, то есть определению местоположения опухоли или кисты по отношению к рядом расположенным анатомическим элементам средостения.
4. Дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований.
5. Рентгенологическому определению морфологического характера патологической тени.
6. Установлению операбельности.

Решающее значение в дифференциальной диагностике между новообразованиями средостения и тождественной патологией легких, плевры, ребер и диафрагмы приобретают газовая медиастинография и пневмотораксграфия, а в некоторых случаях диагностический пневмоперитонеум. На основании собственных данных мы пришли к выводу, что применение того или иного метода газоконтрастного исследования имеет свои характерные диагностические возможности.

Мы считаем, что прямым показанием к использованию пневмомедиастинографии являются новообразования, которые незначительно выступают за пределы средостения, то есть не более чем на половину диаметра и меньше. Наоборот, патологические тени, выступающие из-за границы средостения более чем на половину диаметра, гораздо лучше выводятся и хорошо видимы на фоне диагностического пневмоторакса.

По нашим данным, нарушение нормальных закономерностей распределения газа следует рассматривать как общий симптом, характерный для какой-то патологии в средостении, которая приводит к заращению, инфильтрации или сдавлению анатомических плеврально-фасциальных и межорганных пространств. Этому симптому следует придавать большое диагностическое значение как признаку, свидетельствующему о наличии патологического процесса в средостении.

У 14 больных с несомненным диагнозом опухоли средостения на операционном столе имело место отсутствие привычных газоконтрастных прослоек по контурам медиастинальной плевры, в ретростернальном пространстве и др. с характерным ограниченным накоплением газа каудально от патологического очага, по контуру дуги аорты и т. д.



Между тем, общепринято положительно расценивать только те пневмомедиастинограммы, на которых обнаруживают газоконтрастированные патологические тени. В этом смысле классическим симптомом в определении медиастинальной локализации тенеобразования является симптом окутывания газом патологического очага. Отсутствие этого признака до последнего времени было принято рассматривать как случай неэффективного для диагностики пневмомедиастинума.

В качестве иллюстрации приводим так называемую эффективную пневмомедиастинограмму в боковой проекции больной Э.

Пневмомедиастинограмма больной Э. Большое количество газа в переднем средостении окаймляет патологическую тень по ее окружности
Пневмомедиастинограмма больной Э. Большое количество газа в переднем средостении окаймляет патологическую тень по ее окружности

Газ окаймляет патологическую тень по ее окружности, что является прямым симптомом опухоли средостения. Гистологическое исследование: нейросаркома переднего средостения.

По нашим данным, симптом окружения патологической тени газом наблюдался у 136 больных. У других больных отмечался неполный либо прерывистый контур. Однако при клинической оценке симптома полного либо частичного окружения патологической тени прослойкой газа возможны ошибочные заключения, если пневмомедиастинография читается только в одной, чаще всего в прямой проекции. При этом газ, введенный в средостение, может создавать иллюзию окружения тени вследствие наложения просветленных участков на патологический процесс. На боковых рентгенограммах и в том числе на томограммах окружение тени газом не обнаруживается. Это имеет значение в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований.

В редких случаях возможны иного рода диагностические ошибки, когда пневмомедиастинографические данные могут ввести в заблуждение. Речь идет об опухолях базальных сегментов нижних долей легких, принимаемых за опухоли средостения. Мы допустили ошибочную трактовку пневмомедиастинограммы подобного рода у одной больной.

Ретроспективный анализ рентгенограмм показал, что у больной имел место ложный феномен окружения патологической тени газом в силу наложения тени опухоли на газоконтрастированное заднее средостение. Иллюзия окутывания газом тенеобразования связана с появлением короны просветления, а не истинной полоски газа вокруг патологической тени. В значительной степени диагностическая ошибка явилась следствием неправильного выбора метода газоконтрастного исследования, ибо патологические тени, значительно выступающие за наружный контур средостения (что имело место у данной больной), лучше дифференцировать с помощью искусственного пневмоторакса.

Наряду с прямыми пневмомедиастинографическими симптомами, которые позволяют установить патологические процессы в средостении, существуют косвенные признаки, с помощью которых можно исключить медиастинальную патологию. Так, принято считать, что расположение патологической тени латеральнее медиастинальной прослойки газа на прямых рентгенограммах следует рассматривать как симптом локализации её в легком (И. В. Мухин, В. М. Кравец, 1963, и др.). Мы наблюдали этот симптом у 19 больных.

По нашим данным, вилочковая железа различается на фоне газа в виде плотной линейной тени с достаточно четкими контурами паралельно грудинной кости. Нередко удается видеть ее обе доли, что находит свое подтверждение во время тимэктомии. При инволюции вилочковой железы тень предполагаемого органа нечеткая, линейная, но наряду с этим имеет место слоистое строение в виде тонких едва различимых тяжей на фоне большой ретростернальной прослойки газа.

При тимомах типичной локализации, то есть исходящих непосредственно из тимуса, патологическая тень округлая, окаймлена со всех сторон газом. При асимметричных тимомах, выступающих за пределы анатомического пространства средостения в плевральную полость, мы наблюдали хорошо сохранившуюся тень вилочковой железы. У 2 больных асимметричная, тимома была связана с нижним полюсом вилочковой железы, что подтвердилось во время оперативного вмешательства.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
Похожие статьи
  • 30.11.2012 13671 10
    Опухоли и кисты средостения

    Опухоли и кисты средостения — новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области — в средостении. Для удобства определения топографии средостения и локализации патологических процессов в нем предложены различные вар...

    Хирургия средостения
  • 13.09.2013 11810 17
    Опухоли средостения из соединительной ткани. Липома, гемангиома и хондрома

    Липома средостения представляет собой доброкачественную опухоль из зрелой жировой ткани, состоящую из разнообразных по величине жировых клеток, отделенных друг от друга соединительнотканными прослойками. Е. В. Потемкина (1958) отмечает, что липомы составляют 2—4% всех новообразований сре...

    Хирургия средостения
  • 12.09.2013 11621 4
    Целомические кисты перикарда

    Впервые кисту перикарда описал Rokitanski (1852), который обнаружил ее на секции и дал название «пульсационного дивертикула перикарда». По его мнению, перикардиальные кисты образуются подобно грыжам путем выпячивания серозной оболочки через фиброзный листок. В дальнейшем эту гипотезу развива...

    Хирургия средостения
показать еще
 
Торакальная хирургия