Раздел медицины:

Торакальная хирургия

Показания и противопоказания к хирургическому лечению опухолей и кист средостения

08 Сентября в 15:16 3707 0
Хирургическое лечение опухолей и кист средостения широко распространено в практике крупных клиник и больниц. Этому способствовали достижения грудной хирургии, что создавало предпосылки для успешного выполнения операций.

В прошлом хирургическое лечение опухолей и кист средостения применяли крайне редко, чаще это были безуспешные попытки, которые заканчивались летальным исходом. Вначале предпринимались паллиативные оперативные вмешательства, показания к хирургическому лечению опухолей и кист средостения ставились осторожно, и в основном учитывались жизненные показания (Kerr, Warfield, 1928, и др.). Несмотря на блестящую хирургическую технику в послеоперационном периоде были всевозможные осложнения, связанные с кровопотерей, шоком, инфекцией.

Успешное развитие грудной хирургии привело в настоящее время к расширению показаний к хирургическому лечению опухолей и кист средостения, ибо риск операции значительно уменьшился, особенно в специализированных лечебных учреждениях. Хирургическое лечение показано при точно установленном диагнозе опухоли или кисты средостения. В прошлом больные, лишенные возможности хирургического лечения, были обречены на гибель от осложнений, связанных с внутригрудным компрессионным синдромом (сдавление верхней полой вены, трахеи, пищевода и т. д.).

Так, по данным Aurousseau (1924), из 34 больных с опухолями и кистами средостения ни один не выздоровел от симптоматического лечения. Опухоли и кисты, доброкачественные или злокачественные, в целом характеризуются общими неблагоприятными признаками: ростом, увеличением массы, что непременно приводит к нарушению функций жизненно важных органов и других анатомических образований средостения и последующему летальному исходу.

Таким образом, независимо от злокачественного превращения, нагноения или других осложнений доброкачественных опухолей и кист средостения, последние неизбежно приводят к гибели больного. Если учесть, что в связи с улучшением прижизненной диагностики опухоли и кисты средостения распознаются чаще всего у больных в молодом возрасте, в начальных стадиях заболевания, то раннее удаление этих образований приводит к полному выздоровлению.

Все эти условия создают предпосылки к выработке абсолютных показаний к хирургическому лечению опухолей и кист средостения.

Вопрос об относительных показаниях может рассматриваться только тогда, когда нет уверенности в переносимости больным операции в силу выявленных отягощающих факторов. Относительные показания не определяются характером опухоли или кисты, ее доброкачественностью, медленным ростом, асимптомным течением. Следовательно, вопрос об относительных показаниях определяется противопоказаниями к хирургическому лечению.

Среди этих противопоказаний учитывается превышение нормального веса на 15—20 кг, преклонный и пожилой возраст (60 лет и больше), низкие показатели внешнего дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность на почве кардиосклероза II степени. Практически ни один из этих видов нарушений не является абсолютным противопоказанием, однако сумма их и других нарушений состояния больного служит тем критерием, на основании которого хирургическое лечение отклоняется или откладывается на некоторое время.

Абсолютные противопоказания включают те сопутствующие заболевания, которые непосредственно угрожают жизни больного в большей степени, нежели опухоль или киста средостения.


Хирургическому лечению не подлежат больные со злокачественными новообразованиями, у которых клинико-рентгенологически обнаружено прорастание опухолью жизненно важных органов и метастазирование. Собственно, в таких случаях вопрос о показаниях к операции не ставится ввиду явных и достаточна обоснованных признаков иноперабельности.

В тех случаях, когда диагноз остается неясным, несмотря на использование всех доступных методов диагностики, возникает вопрос о показаниях к диагностической торакотомии. Этот вид показаний мы относим к абсолютным из следующих соображений. Во-первых, патологическое тенеобразование может оказаться злокачественной опухолью. Во-вторых, патологическая тень может иметь доброкачественную структуру. И в том, и в другом случаях операция абсолютно показана. С другой стороны, обнаруженный неопухолевый процесс также может оказаться патологическим, лечить который можно только хирургическим путем.

Руководствуясь вышеизложенным, абсолютные показания к операции мы выявили у 166 больных. К диагностической торакотомии прибегли у 41 больного. У 1 из них оказалась парастернальная грыжа, в связи с чем произведена пластика грыжевых ворот диафрагмы. У 3 больных обнаружена аневризма аорты. 6 больным произведена резекция легких по поводу опухолей и эхинококковой кисты и у 2 больных обнаружены и удалены опухоли пищевода. У 29 больных действительно оказались опухоли и кисты средостения.

По относительным показаниям произведено 30 операций. У 26 больных был избыточный вес от 10 до 30 кг. У них же наблюдалось снижение жизненной емкости легких от 72 до 48%. Кроме того, у 2 больных с опухолями переднего средостения имело место снижение жизненной емкости легких от 40 до 34%, у 2 больных был общий атеросклероз и коронарокардиосклероз II степени. 29 больных данной группы хорошо перенесли оперативное вмешательство, и послеоперационный период протекал у них гладко. Лишь 1 больной умер в ближайшее время после операции от сердечно-легочной недостаточности.

Больная П., 64 лет, поступила в клинику 14/IV 1965 г. с жалобами на мучительный сухой кашель, давящие боли за грудиной, ощущение сердцебиения, затрудненное дыхание и глотание.
Считает себя больной около 24 лет, когда впервые обнаружила в области шеи припухлость. Два года назад появились указанные выше симптомы, а при рентгенологическом исследовании выявлена патологическая тень в средостении. На основании клинико-рентгенологических данных установлено, что у больной имеется загрудинный зоб, сдавливающий трахею, пищевод, а также медиастинальные сосуды. Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты, коронарокардиосклероз II степени. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность II степени (жизненная емкость легких составляет 34%, минутный объем дыхания — 284%, снижение скорости кровотока «легкие — ухо» — до 13 секунд).
В связи с прогрессирующим ухудшением состояния больной в течение последних 4 месяцев, несмотря на пожилой возраст, избыточный вес  (15 кг) и серьезные изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, 27/IV 1965 г. было предпринято оперативное вмешательство — продольная срединная стернотомия по Mllton, удаление загрудинного зоба. Послеоперационное течение гладкое. Выздоровление. При контрольном обследовании через 4,5 года после операции самочувствие хорошее.


К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
Похожие статьи
показать еще