Опухоли и кисты средостения. Заключение

13 Сентября в 20:50 1663 0


Хирургическое лечение опухолей и кист средостения, включая патологические процессы, поражающие вилочковую железу, представляет сравнительно новую область грудной хирургии.

До развития торакальной хирургии эти заболевания диагностировали редко и обычно в поздней стадии, когда они становились иноперабельными. В последнее десятилетие, благодаря внедрению в клиническую практику новых диагностических методов стало возможным распознать не только наличие медиастинального новообразования, но и решать вопросы топической и в ряде случаев патоморфологическои диагностики, а также судить об операбельности.

Круг оперативных вмешательств при медиастинальной патологии в последнее время значительно расширен в связи с применением современных методов обезболивания и совершенствованием оперативной техники.

Несмотря на имеющиеся уже достижения в научном изучении медиастинальной патологии, многие стороны этой проблемы остаются еще не изученными. В частности, окончательно не решены некоторые вопросы дифференциальной диагностики, показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству. Не существует до настоящего времени и единства взглядов в оценке различных оперативных доступов к медиастинальной зоне, не изучены многие вопросы топографоанатомических изменений средостения в связи с развитием новообразований в нем, а также мало освещены результаты хирургического лечения опухолей и кист средостения.

В связи с изложенным, мы изучили опыт хирургического лечения опухолей и кист средостения и некоторых видов патологии вилочковой железы на основании материалов клиники факультетской хирургии лечебного факультета Донецкого медицинского института за период с 1953 по 1969 г.

За указанный период в клинике находилось на обследовании и лечении 276 больных с различными опухолями и кистами средостения, в том числе 54 больных злокачественной миастенией. Из них женщин было 140, мужчин — 136.

Из числа наблюдавшихся нами больных оперативное лечение проведено у 225, при этом у 5 удалено по 2 медиастинальных новообразования, у 5 больных изучены секционные данные.

Гистологическое исследование удаленных опухолей и кист средостения с учетом секционных данных проведено у 235 больных. В это число вошло 47 больных злокачественной миастенией с гиперплазией вилочковой железы, а также 2 больных с гиперплазированным тимусом без миастении. По гистологической структуре доброкачественные опухоли встретились у 201 (87,9%) больного, злокачественные — у 29 (12,1%) больных.

Частота отдельных видов медиастинальной патологии у наблюдаемых нами больных следующая:

Медиастинальный зоб

—13

(5,5%)

больных

Целомические кисты и дивертикулы перикарда

—33

(14%)

»

Опухоли из соединительной ткани

— 10

(4,3%)

»

Нейрогенные опухоли

—53

(22,5%)

»

Тератоидные образования

—32

(13,6%)

»

Бронхогенные кисты

— 8

(3,4 %)

»

Эзофагогенные кисты

—4

(1,7%)

»

Спленоз перикарда

—1

(0,5%)

»

Рабдомиосаркома

—1

(0,5%)

»

Гиперплазия вилочковой железы

—49

(20,9%)

»

Опухоли и кисты вилочковой железы

—31

(13,1%)

»


Распределяя наших больных, мы исходили из классификаций опухолей и кист средостения, предложенной А. Н. Бакулевым и Р. С. Колесниковой. С собственно медиастинальными новообразованиями было 189 больных, у 87 больных выявлена патология вилочковой железы. Несмотря на отсутствие патогномоничных признаков опухолей и кист средостения во многих случаях на основании клинических данных можно заподозрить указанное заболевание.

Анатомо-физиологические особенности средостения (большая подвижность и смещаемость медиастинальных органов и др.) в отдельных случаях приводят к бессимптомному, длительно не распознаваемому течению патологии, что наблюдалось у 44 (16%) наших больных.

У большинства больных в основе клинических проявлений опухолей и кист средостения лежат нарушения функции соседних органов, связанных со сдавленней или смещением их патологическим процессом. Наряду с этим, в отдельных случаях, кроме механического действия, отмечается токсическое влияние продуктов распада опухоли.

Таким образом, в связи с анатомо-физиологическими особенностями медиастинальной зоны, разнообразием механических и токсических влияний патологического процесса, при опухолях и кистах средостения отсутствует единое, свойственное только им,клиническое проявление заболевания.

Ведущим методом диагностики опухолей и кист средостения является рентгенологическое исследование с использованием дополнительных дифференциально-диагностических приемов: пневмомедиастинография с томографией, пневмотораксграфия, латерография, пневмоперитонеумография, пневмоперикардиография, сочетанные газоконтрастные способы, рентгеноконтрастные исследования магистральных сосудов средостения и др.

Функциональные методы исследования имеют второстепенное значение для диагностики, однако они позволяют дать объективную характеристику степени нарушений дыхательной и сердечнососудистой систем.

До настоящего времени для клинического применения предложено значительное число различных методов рентгенологической диагностики опухолей и кист средостения. Большинство этих методов в связи с полиморфностью и различной топикой медиастинальных новообразований помогают решить лишь отдельные вопросы диагностической задачи. Поэтому возникает необходимость дифференцированного применения их, а также разработки показаний к использованию того или иного способа при различной патологии средостения.



По нашему мнению, построение плана обследования и выбор диагностического метода у больных с опухолями и кистами средостения должны строиться сообразно с целями клинической, топической, а в некоторых случаях и морфологической диагностики. При этом должны решаться вопросы операбельности, возможного объема оперативного вмешательства и т. д.

Таким образом, диагностические задачи медиастинальной патологии должны отвечать следующим принципам: 1) дифференциальной диагностике между опухолями и кистами средостения и экстрамедиастинальной патологией; 2) дифференциальной диагностике между медиастинальными опухолями, кистами, а также другими патологическими процессами органов средостения;  3)  установлению типики  патологического процесса и топографических взаимоотношений с соседними органами и анатомическими образованиями средостения; 4) дифференциальной диагностике между доброкачественными и злокачественными новообразованиями; 5) определению патоморфологии новообразований средостения; 6) установлению операбельности.

В диагностике медиастинальной патологии, локализующейся в основном в заднем средостении, большое значение мы придаем применению «большого» искусственного пневмоторакса (использован у 180 больных). Мы считаем, что показания к применению этого метода должны быть значительно расширены.

В решении вопросов операбельности новообразований средостения важное место занимает контрастное исследование магистральных сосудов (ангиокардиография, ангиопульмонография, верхняя венокаваграфия, азигография, лимфография общего грудного протока и др.). Использование этих методов позволило нам уточнить диагноз и наметить соответствующее рациональное лечение у 79 больных.

Единственным радикальным методом лечения больных с опухолями и кистами средостения является оперативное вмешательство. Показанием к хирургическому лечению, по нашему мнению, являются все достоверно распознанные медиастинальные новообразования, а также подозрение на них. Жизненными показаниями являются случаи заболевания, осложненные профузным кровотечением, асфиксией вследствие бурного роста и сдавления опухолью воздухоносных путей.

Оперативное вмешательство следует считать противопоказанным, если риск операции слишком велик из-за тяжелой сопутствующей патологии или при неоперабельном состоянии.

Вопрос о показаниях и противопоказаниях к хирургическому лечению должен решаться в каждом случае индивидуально в зависимости от глубины распространения патологического процесса, а также степени сопутствующих функциональных и морфологических нарушений жизненно важных органов и систем.

Хирургическое лечение опухолей и кист средостения имеет некоторые особенности. Это связано с топографоанатомическим положением органов средостения, взаимоотношением последних с патологическим образованием (прорастание опухоли в жизненно важные органы, смещение их, изменение нормальных анатомических взаимоотношений и т. д., а также особенностями оперативных доступов к ним).

Выбор оперативного доступа представляет огромное значение. Мы считаем, что наиболее рациональной является передне-боковая торакотомия, позволяющая широко экспонировать любую область средостения. Этому в значительной степени способствуют тотальная миорелаксация и применение современных ранорасширителей. При опухолях загрудинной локализации и двусторонних патологических процессах в переднем средостении целесообразна продольная стернотомия.

Благодаря соблюдению этих принципов мы радикально удалили опухоли и кисты средостения у 193 (86%) больных.

Изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с медиастинальными опухолями и кистами показало, что наилучшие результаты наблюдаются при доброкачественных процессах (90% выздоровлений).

При злокачественных опухолях хорошие отдаленные результаты наблюдались у 4 больных, у 2 из них хирургическое лечение дополнено химиотерапией.

Внедрение в практику химиотерапии злокачественных новообразований создало предпосылки для лечения ранее иноперабельных и инкурабельных больных с благоприятным прогнозом у отдельных больных.

Одним из новых и наиболее сложных разделов грудной хирургии является хирургическое лечение злокачественной миастении путем тимэктомии.

За период 1961—август 1969 гг. в клинике находилось 54 больных злокачественной миастенией. Наиболее тяжелый контингент составили больные с генерализованной формой и прогрессирующим течением.

Тимэктомию мы произвели у 47 больных, из них с генерализованной формой миастении было 42 больных, локальной — 5; женщин было 38, мужчин — 9.

Техника удаления вилочковой железы не представляет значительных трудностей. Мы прибегали преимущественно к срединной стернотомии по Мильтону (45 больных).

Послеоперационный период у больных миастенией, как правило, протекает крайне тяжело. В связи с этим весьма важное значение в ходе операции и в послеоперационном периоде имеет анестезиологическое и реаниматологическое обеспечение. Не меньшее значение в комплексе реаниматологических мероприятий имеет трахеостомия, которую мы у большинства больных производили сразу же после тимэктомии либо в ближайшие сутки после операции. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, в ближайшем послеоперационном периоде умерло 3 больных.

Отличные и хорошие результаты после тимэктомии получены у 55% больных. Учитывая длительность периода выздоровления, можно считать, что из числа оперированных нами больных с небольшим сроком послеоперационного наблюдения в дальнейшем наступит улучшение.

Особую группу составляют больные с тимомами. Сочетание тимомы с миастенией наблюдалось у 5 больных. Анализ данных литературы и наших данных (31 больной) позволяет прийти к заключению, что многие опухоли и кисты вилочковой железы дисэмбриогенетического происхождения могут рассматриваться как истинные новообразования средостения. Это послужило одним из основных критериев для построения нашей классификации опухолей и кист вилочковой железы.

Изучение собственных данных показало, что хирургическое лечение опухолей и кист средостения, включая патологию вилочковой железы, является практически весьма важной проблемой грудной хирургии, в частности хирургии средостения.

Проведенное нами исследование не претендует на исчерпывающее освещение всех важнейших вопросов диагностики, клиники и лечения данной патологии. Дальнейшее изучение медиастинальной патологии позволит решить многие неясные стороны этого вопроса, представляющего научную и практическую ценность.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
Похожие статьи
  • 30.11.2012 13648 10
    Опухоли и кисты средостения

    Опухоли и кисты средостения — новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области — в средостении. Для удобства определения топографии средостения и локализации патологических процессов в нем предложены различные вар...

    Хирургия средостения
  • 13.09.2013 11773 17
    Опухоли средостения из соединительной ткани. Липома, гемангиома и хондрома

    Липома средостения представляет собой доброкачественную опухоль из зрелой жировой ткани, состоящую из разнообразных по величине жировых клеток, отделенных друг от друга соединительнотканными прослойками. Е. В. Потемкина (1958) отмечает, что липомы составляют 2—4% всех новообразований сре...

    Хирургия средостения
  • 12.09.2013 11606 4
    Целомические кисты перикарда

    Впервые кисту перикарда описал Rokitanski (1852), который обнаружил ее на секции и дал название «пульсационного дивертикула перикарда». По его мнению, перикардиальные кисты образуются подобно грыжам путем выпячивания серозной оболочки через фиброзный листок. В дальнейшем эту гипотезу развива...

    Хирургия средостения
показать еще
 
Торакальная хирургия