Опухоли и кисты средостения. Сочетанные газоконтрастные исследования

03 Сентября в 10:57 1157 0


С 1963 г. мы применяем сочетанные газоконтрастные методы исследования для более углубленной диагностики медиастинальных образований: рентгеноисследование на фоне одновременно наложенного пневмоперикардиума и пневмомедиастинума, пневмоторакса и пневмомедиастинума, пневмоперитонеума и пневмоторакса. В литературе мы не нашли данных о применении сочетанных газоконтрастных методов исследования в диагностике медиастинальной патологии. Нередко мы применяем томографию на фоне сочетанного газоконтрастного исследования.

Пневмостратиграфия

Метод основан на послойном исследовании на фоне введенного газа (пневмомедиастинум, пневмоторакс, пневмоперитонеум). Чаще используется пневмостратимедиастинография (Betoulieres с соавт., 1953; Teichmarm с соавт., 1960, и др.). Этот метод оказался ценным диагностическим подспорьем для установления топографии патологической тени и доказательства окутывания газом опухоли.

Бронхография широко применяется в нашей клинике. В течение последних 8 лет мы выполнили 739 бронхографий, из них 28 для дифференциальной диагностики между легочной и медиастинальной патологией.

Эзофагография считается большинством зарубежных авторов обязательным исследованием при всех опухолях средостения (Heuer, Andrus, 1940; Derra, Irer, 1961, и др.). Помимо того, что эзофагографию применяют для исключения патологии пищевода, этот метод является единственным, позволяющим выяснить топографическое соотношение пищевода с опухолью средостения.

Ангиокардиография

В 1929 г. Forssmann впервые на себе произвел зондирование правого предсердия, а затем контрастное исследование полостей сердца. В дальнейшем этот метод был распространен в зарубежных клиниках и в Советском Союзе (Е. Н. Мешалкин, 1954; Б. В. Петровский, 1960; Steinberg и Robb, 1938). При помощи ангиокардиографии можно получить прижизненное контрастное изображение сосудов системы верхней полой вены, полостей правого сердца, легочной артерии и сосудов легких. Поэтому появились контрастная флебокаваграфия и ангиопульмонография, имеющие большое значение в диагностике опухолей и кист средостения.

Ангиопульмонография произведена в нашей клинике 32 больным с подозрением на медиастинальную патологию, близкую по рентгенологической картине к заболеваниям легких.

Верхняя флебокаваграфия выполнена у 75 больных, в том числе у 28 с опухолями и кистами средостения. Диагностическую ценность этого метода исследования при опухолях и кистах средостения отмечают многие авторы (А. Н. Новиков, С. Я. Марморштейн, А. X. Трахтенберг, 1964; Celis с соавт., 1951, и др.).

Азигография

В 1953 г. Propersi и Ficara предложили простой метод контрастирования непарной вены путем введения контрастного вещества в ребра. В Советском Союзе чрескостная азигография широко применяется (В. Г. Апоян, 1962; Б. К. Осипов, В. Л. Маневич, А. Г. Кочеткова, 1963, и др.). Мы применили азигографию у 4 больных. Осложнений не наблюдали.

Аортография служит для дифференциальной диагностики между аневризмами и новообразованиями средостения. В нашей клинике аортография производится по Seldinger, для дифферециальной диагностики с аневризмой аорты мы применили аортографию у 7 больных. Четкое изображение аорты дало возможность исключить предполагавшуюся аневризму.

Прямая лимфография

Значительное распространение в клинике этот метод диагностики получил с 1952 г., когда английский хирург Kjnmonth предложил прямую лимфографию, суть которой состоит в том, что под местной анестезией поперечным разрезом на тыле стопы рассекают кожу и обнажают лимфатические сосуды, в один из которых по тонкой игле вводят рентгеноконтрастное вещество. По мере продвижения контрастного вещества по лимфатическим сосудам и узлам производят рентгеновские снимки.

В 1954 г. опубликована работа Kjnmonth и Taylor, в которой дано описание новой методики прямой лимфографии. В межпальцевые промежутки I и II пальцев тыла стопы под кожу вводят 2 мл 11% раствора патентованой синьки для окрашивания лимфатических сосудов. Последние хорошо просвечиваются под кожей и довольно свободно поддаются выделению их из окружающих тканей и введению в просвет одного из них иглы для нагнетания контрастного вещества.

В последние годы появились сведения, что с помощью метода Kinmonth можно получить рентгенологические изображения поясничных лимфатических узлов, а также грудного главного лимфатического ствола (Б. Я. Лукьянченко, 1964, и др.; Ruttimann, 1962; Dierick, Vaerenberah, 1963, и др.).

С диагностической целью лимфографию грудного лимфатического протока применяют только у немногих больных (Heilman, Collins 1963; Servelle, 1963; Weifileder, 1964; Hidden, Florent, 1966). В отечественной литературе мы не встретили описания диагностической лимфографии главного грудного протока.

В зарубежной литературе появились сообщения о ретроградном наполнении контрастным веществом грудного протока после оперативного обнажения его в левой надключичной области.

Клиническое значение лимфографии грудного протока заключается в возможности изучения с ее помощью центрального расстройства лимфооттока. Венозное расстройство лимфооттока имеет свои обусловленные причины и последствия, которые сведены в две группы. Необходимо строго различать местную венозную гипертонию в области лимфатического выходного отверстия, возникшую от тромбоза или компрессии венозного ствола, от сердечного генерализованного повышения венозного давления.



Зависимость между состоянием грудного протока и течением лимфы при повышении венозного давления сердечного происхождения при лимфографическом методе исследования наблюдали некоторые зарубежные авторы (Steim и др.).

Koehler, Wohl, Schaffer опубликовали в 1964 г. обзор современного состояния лимфографии. Авторы собрали сведения о 4260 больных, которым произведена лимфография в Англии, США, Франции, Швеции. Из осложнений у 1—5% больных этой группы наблюдалась раневая инфекция. Температура повышалась у 5—10% больных. У 16 больных была жировая эмболия легких, у 3 — бронхопневмония, у 2 — отек легких (один больной умер через 2 часа после инъекции. Это единственный смертельный исход на 4260 исследований).

Кроме описанных осложнений встречается разрыв лимфатических сосудов с выходом контрастного вещества в окружающие ткани (экстравазация).

К сочетанному применению прямой лимфографии грудного лимфатического протока и верхней каваграфии мы прибегали для изучения расстройства центрального лимфооттока, отношения опухолей и кист средостения к грудному лимфатическому протоку и венозным стволам системы верхней полой вены. Изображение грудного протока мы получили у 15 больных, из них у одного больного дважды — до и после хирургического вмешательства.

Сделано одновременно сочетанное исследование — прямая лимфография грудного лимфатического протока и верхняя каваграфия — у 3 из 15 больных. У 1 больного лимфо- и каваграфия произведены с интервалом между исследованиями в 7 дней.

Сцинтография

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе (А. П. Красовский, 1966; Mathey, Galey, Lemoine, Meillere, 1966, и др.) среди различных методов исследования щитовидной железы большое значение приобретает сцинтиллографическое исследование, с помощью которого можно определить локализацию, общую массу, контуры и размеры железы и сравнительную активность различных частей тиреоидной паренхимы.

Инструментальные методы исследования

Наряду с применением рентгенологических методов для дифференциальной диагностики заболеваний средостения следует применять инструментальные методы исследования: бронхоскопию, эзофагоскопию, торакоскопию, медиастиноскопию.

Бронхоскопия является вспомогательным методом диагностики, с помощью которого в ряде случаев можно исключить патологические процессы в легких, а также обнаружить кисто-бронхиальные свищи и уточнить их локализация (Rusby, 1944).

За последние 10 лет мы произвели 912 бронхоскопий, в том числе у 37 больных с патологическими образованиям средостения.

Бронхоскопия под наркозом в нашей клинике стала методом выбора. Там, где имеются прямые показания для бронхоскопического исследования, противопоказаний нет (В. М. Кравец с соавт., 1966).

Для дифференциальной диагностики с новообразованиями пищевода эзофагоскопию рекомендуют при тех опухолях средостения, которые сопровождаются дисфагическими явлениями (Brewer, Dolley, 1949, и др.).

Торакоскопию широко используют в фтизиохирургии. Этот метод предложил в 1922 г. Gacobeus для прямого осмотра плевральной полости. Диагностические возможности торакоскопии в решении вопроса об операбельности ограничены, так как полностью исключается из обследования лимфатическая система средостения, и нельзя установить степень прорастания клетчатки средостения (В. А. Маневич, Ю. В. Балабанов, 1964).

Медиастиноскопию применяют для визуального исследования переднего средостения с целью установления характера новообразования, возможности оперативного вмешательства и с дифференциально-диагностической точки зрения. Впервые медиастиноскопию описал Carlens в 1959 г. Автор в течение предшествующих 2 лет выполнил более 100 исследований, причем не было ни одного осложнения.

В СССР медиастиноскопию применяют с 1961 г. В. Л. Маневич, а затем А. М. Авдеев (1967), Г. И. Лукомский и Ю. Е. Березов (1967); И. П. Жингель и К. А. Макарова (1967) и др. Это исследование производят при положении больного на спине с валиком под лопатками, голова откинута, повернута влево. Интубационный анальгетическии наркоз с применением релаксантов (Enders с соавт., 1966; Bacsa, 1967, и др.).

Медиастиноскопия является весьма ценным и сравнительно безопасным методом исследования, способствующим правильной постановке диагноза при новообразованиях переднего средостения, решению вопроса об операбельности, назначению рациональной терапии; благодаря ей снижается число пробных торакотомий при злокачественных опухолях легкого и средостения (Lemoine, Court, Mathey, 1965; Laszlo, Jozsef, 1968, и др.).

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
Похожие статьи
  • 30.11.2012 13703 10
    Опухоли и кисты средостения

    Опухоли и кисты средостения — новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области — в средостении. Для удобства определения топографии средостения и локализации патологических процессов в нем предложены различные вар...

    Хирургия средостения
  • 13.09.2013 11854 17
    Опухоли средостения из соединительной ткани. Липома, гемангиома и хондрома

    Липома средостения представляет собой доброкачественную опухоль из зрелой жировой ткани, состоящую из разнообразных по величине жировых клеток, отделенных друг от друга соединительнотканными прослойками. Е. В. Потемкина (1958) отмечает, что липомы составляют 2—4% всех новообразований сре...

    Хирургия средостения
  • 12.09.2013 11659 4
    Целомические кисты перикарда

    Впервые кисту перикарда описал Rokitanski (1852), который обнаружил ее на секции и дал название «пульсационного дивертикула перикарда». По его мнению, перикардиальные кисты образуются подобно грыжам путем выпячивания серозной оболочки через фиброзный листок. В дальнейшем эту гипотезу развива...

    Хирургия средостения
показать еще
 
Торакальная хирургия