Опухоли и кисты средостения. Лабораторные исследования

30 Ноября в 17:06 6044 0


Исследования крови и биологических жидкостей имеют значение для выявления интоксикации при нагноившихся кистах, их прорыве в средостение, при злокачественных новообразованиях.

Выявление анемии, тромбоцитоза, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево поможет в интерпретации клинических и других инструментальных данных.

При диагностике новообразований из смещенной в средостение эндокринной ткани целесообразно определение некоторых показателей обмена веществ и гормонов.

Имеются сообщения о положительном значении определения паратгормона в содержимом кисты средостения при подозрении на развитие ее из тканей паращитовидной железы.

Лучевая диагностика.

Методы лучевой диагностики являются ведущими, как в выявлении опухолей и кист средостения, так и в определении их характеристики и уточнения диагноза. Флюорография сохраняет свою актуальность при обследовании больных с неопределенными общими симптомами и органоспецифической симптоматикой.

Ее обязательно надо проводить в 2-х проекциях для выявления небольших опухолей с ретростернальным и центральным расположением.

Рентгеноскопия (многопроекционная), рентгенография (в 2—3 проекциях), линейная томография позволяют в значительном числе случаев выявить новообразование в средостении, локализовать его.
В ряде случаев удается определить контуры, структуру, распространенность процесса, размеры, пульсацию стенок. По этим характеристикам нередко можно предположить вероятный диагноз.

Признаками наличия образования в средостении на прямой проекции являются сглаживания дуг, формируемых сердцем и сосудами по контурам средостения, а также дополнительные выпячивания по контуру средостения. На боковых рентгенограммах образования выявляются в виде дополнительных теней.

Контуры средостения чаще всего изменяются лишь при новообразованиях больших размеров. Рентгеноскопия и рентгенография в определенной степени позволяет уточнить взаимоотношения новообразования с окружающими органами.

Чрезвычайно важная информация может быть получена при контрастном исследовании пищевода. Его девиация, деформация, обструкция позволит судить о взаимосвязи, взаимоотношении новообразования и пищевода.

Компьютерная томография в настоящее время стала методом выбора в уточняющей диагностике новообразований средостения. Она показана при наличии на рентгенограммах признаков образований в средостении, при рентгенонегативных данных и наличии подозрения на новообразования по клиническим признакам.

Компьютерная томография позволяет оценить внутреннюю структуру образования, отношение к органам средостения.

Магнитно-резонансная томография позволяет уточнить кистозный характер новообразования, распространение его при локализации в реберно-позвоночной борозде, связи со спинно-мозговым каналом, прорастании грудной стенки.

Лучевым методам диагностики принадлежит важная роль в определении возможности злокачественного характера новообразований (табл. 1).

26.3.3.jpg

Таблица 1. Основные рентгенологические симптомы доброкачественных и злокачественных новообразований средостения (по Коновалову В.К.)

Ультрасонография
позволяет выявить новообразования небольших размеров, дифференцировать солидные образования от полостных, кистозных, крупных сосудов, оценить состояние лимфатических узлов в отдельных зонах, васкуляризацию образований, их распространение на окружающие ткани. С помощью УЗИ можно осуществить прицельную биопсию.

Ангиография показана, при необходимости исключить инвазию или компрессию крупных сосудов, дифференцировать опухоли с аневризмами.

Применение вышеуказанных методов лучевой диагностики резко ограничили использование сложных инвазивных специальных рентгенологических методов. К ним относятся пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, пневмоперитонеум.

Однако в ряде случаев при рентгенонегативных данных о новообразовании в средостении и при наличии миастенического синдрома пневмомедиастинография позволяет определить тимому. Очень редко пневмоперитонеум может быть применим при дифференциальной диагностике между образованием в кардиодиафрагмальном углу и патологией диафрагмы.

Радионуклидное исследование остается приоритетным при диагностике внутригрудного зоба и рака щитовидной железы (J131, J123, sestamibi — Tc99m, таллий — Тl201), лимфомы (галлий — Ega67), апудомы (октреопид —Jn111), аденомы и карциномы паращитовидной железы (sestamibi —Tc99m, Tl201).

Использование методов лучевой диагностики в определении новообразований средостения зависит от характера предполагаемого процесса.

Липома. Методы диагностики: РГ, КТ, МРТ. В 80% случаев локализуется в области сердечно-диафрагмальных углов. В виде песочных часов может располагаться двумя частями по обе стороны диафрагмы.

Участков кальцинации нет. Контуры ровные или слегка бугристые. При локализации в верхнем этаже форма приближается к шаровидной (рис. 2). Жир достоверно выявляется при КТ благодаря низким коэффициентам ослабления — от -70 до - 130 HU. При МРТ чистый жир имеет одинаково высокую интенсивность сигнала на Т1-и Т2-взвешенных томограммах.

Загрудинный, внутригрудной зоб, аденома щитовидной железы (рис. 2). Методы диагностики: РГ, УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидные (сканирование, сцинтиграфия). Может обызвествляться капсула, в ряде случаев в толще образования находят глыбкообразные или кольцевидные известковые включения. Обычно при КТ структура зоба неоднородная из-за наличия кист и/или обызвествлений, плотность повышена; после внутривенного введения контраста плотность длительно повышена.

26.2.jpg

Рис.1. Рентгенограмма органов грудной полости при линоме средостечения (боковая проекция)


26.3.jpg

Рис. 2. КТ при аденоме нижнего полюса левой доли щитовидной железы с распространением вниз вдоль вертебрально-костальной щели до аорты с переходом на правую сторону под трахеей, верхней полой веной и далее вниз под непарной безымянной веной до уровня нижней легочной вены

Аденомы и гиперплазии паращитовидных желез. Методы диагностики: УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия. Эктопированные паращитовидные железы могут располагаться рядом с вилочковой (рис. 3) или щитовидной железами, а также в аортопульмональном окне. В большинстве случаев они значительно повышают свою плотность после внутривенного усиления.

Тимома. Методы диагностики: РГ, КТ. Чаще располагаются в середине верхнего этажа переднего средостения, асимметрично (рис. 4). Форма овоидная, грушевидная или слегка уплотненная. Контуры ровные, иногда крупноволнистые. Структура чаще однородная.

Злокачественная тимома. Методы диагностики: РГ, КТ. Контуры бугристые.

Кисты. Методы диагностики: РГ, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ. Представляют собой тонкостенные однокамерные или многокамерные образования, емкость которых варьирует от нескольких миллилитров до 1—2 л (рис. 6). При КТ и МРТ кисты отображаются как одиночные образования с отчетливой капсулой, плотность которых соответствует жидкости.



26.4.jpg

Рис. 3. Эктопированная светлоклеточная аденома паращитовидной железы (рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции)

26.5.jpg

Рис. 4. Тимома средостения (рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции)

Дермоиды и тератомы. Методы диагностики: РГ, УЗИ, КТ, МРТ. В 70% случаев тератомы и дермоидные кисты занимают средний этаж переднего средостения (рис. 6), а в 30%— верхний этаж. В нижнем отделе располагаются очень редко, обычно при очень больших размерах.

Важным рентгенологическим признаком служит обнаружение в толще опухоли плотных включений— зубов, челюстей, фаланг, волос и т.п. Другой важный признак — краевое обызвествление в виде скорлупы, встречается в 15% случаев.

Контуры доброкачественных тератом ровные и четкие, злокачественных — бугристые и нечеткие. В дермоидных кистах, осложненных прорывом в бронх или пищевод, определяется скопление воздуха и уровень жидкости. При нагноении дермоидных кист выявляется значительная перифокальная инфильтрация.


26.6.jpg

Рис. 5. Киста вилочковой железы с распространением под верхнюю полую и непарную безымянную вены (компьютерная томограмма)

26.7.jpg

Рис. 6. Дермоидная киста средостения. Рентгенограмма органон грудной полости (прямая проекция)

Целомические кисты перикарда
. Методы диагностики: РГ,УЗИ, КТ, МРТ. Типичные признаки — полуокруглая тень, примыкающая к сердцу, куполу диафрагмы и передней грудной стенке. Контуры четкие, редко волнистые.

На КТ виден плавный переход медиастинальной плевры с сердечно-сосудистой тени на кисту. Многокамерная киста имеет неправильную форму и полициклические контуры, что нехарактерно для целомических кист.

Бронхогенные и энтерогенные кисты. Методы диагностики: РГ, УЗИ, КТ, МРТ. Локализация вариабельная, но в подавляющем большинстве они располагаются в заднем средостении. Форма овоидная, длинный размер расположен вертикально. Редко встречаются грушевидные формы.

При бронхогенных кистах изредка встречается краевое обызвествление стенок, что не имеет места при энтерогенных кистах. Бронхогенные кисты при КТ визуализируются как овальной формы образования, имеющие однородную структуру, ровные и четкие контуры, широким основанием прилежащие к бронхам (рис. 7).

26.8.jpg

Рис. 7. Бронхогенная киста дополнительного бронха левого главного бронха: а - рентгенограмма органов грудном полости (прямая проекция); б - КТ

При прорыве кисты в бронхиальное дерево в ней выявляется уровень жидкости. КТ и МРТ-изображения энтерогенных кист идентичны бронхогенным кистам, но они прилежат к пищеводу, вызывая его сдавление и смещение. После внутривенного усиления при КТ плотность содержимого кист не изменяется.

Неврогенные опухоли. Методы диагностики: РГ, КТ, МРТ. В 90% случаев располагаются паравертебрально в области реберно-позвоночного угла (рис. 8). Форма округлая или овоидная. Нервно-сосудистая ножка может быть одиночной (при опухолях, исходящих из нервного ствола): если опухоль происходит из симпатических ганглиев, могут быть 2—3 и более ножек.

26.9.jpg

Рис. 8. Шваннома средостения (рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции)

Серома. Методы диагностики: РГ, УЗИ, КТ, МРТ. Накопление лимфы с образованием кисты. При кисте грудного лимфатического протока киста локализуется между аортой, пищеводом, трахеобронхиальным деревом и позвоночником (рис. 10).

Менингоцеле. Методы диагностики: РГ, КТ, МРТ. Располагаются в реберно-позвоночном углу, имеет четкие и ровные контуры.

Мезенхимальные опухоли. Методы диагностики: РГ, КТ, МРТ Клиника их может быть бессимптомной или сопровождается признаками сдавления окружающих органов и тканей, зависящих от локализации, размеров опухолей и ее инвазивной активности. Половина мезенхимальных опухолей злокачественные.

Рентгенологически затемнение отмечается большими размерами, исходит из средостения и смещается в плевральную полость. Контуры затемнения могут быть четкими, но это не свидетельствует о доброкачественности ее характера (рис. 11).

26.10.jpg

Рис. 9. Киста грудного лимфатического протока: а — рентгенограмма органов грудной полости (прямая проекция); б — КТ

Неходжкинские лимфомы.
Методы диагностики: РГ, КТ, МРТ. Склонны к диссеминации. Их развитие зависит от типа опухоли. Медленно растущие опухоли (например, фолликулярная мелкоклеточная лимфома) трудно поддается лечению.

Агрессивные лимфомы (например, апластическая, диффузная крупноклеточная) более чувствительны к лечению и в 30—60% случаев могут быть излечены (Block M.I., 2000). Первичная медиастинальная В-клеточная лимфома — подвид диффузной крупноклеточной лимфомы при лечении гистологически характеризуется фиброзом (рис. 11).

Т-клеточной лимфоме свойственно неблагоприятное течение, она резко активизируется при беременности (рис. 12).

26.11.jpg

Рис. 10. Злокачественная мезенхимома средостения: рентгенограмма органов грудной полости в прямой (а) и боковой (б) проекциях

Лимфогранулематоз (Болезнь Ходжкина)
. Методы диагностики: РГ, КТ, МРТ. Чаще сначала появляется компактная группа увеличенных лимфатических узлов верхнего этажа средостения. В костях находят склеротические и литические изменения. Развиваются изменения в легких, которые могут быть крайне разнообразными — инфильтраты, грубые тяжистые тени, полоски.

26.12.jpg

Рис. 11. В-клеточная лимфома (рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции)

26.13.jpg

Рис. 12. Т-клеточная лимфома у беременной (срок 5 месяцев). Обширное поражение средостения, легкого, надключичных областей. Рентгенограмма органов грудной полости (прямая проекция)

Лимфосаркома. Методы диагностики: КТ, МРТ, ПЭТ. Контуры крупноволнистые, полициклические. При сдавлении крупных бронхов могут появляться ателектазы.

Я. Н. Шойхет
Похожие статьи
  • 30.11.2012 13692 10
    Опухоли и кисты средостения

    Опухоли и кисты средостения — новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области — в средостении. Для удобства определения топографии средостения и локализации патологических процессов в нем предложены различные вар...

    Хирургия средостения
  • 13.09.2013 11838 17
    Опухоли средостения из соединительной ткани. Липома, гемангиома и хондрома

    Липома средостения представляет собой доброкачественную опухоль из зрелой жировой ткани, состоящую из разнообразных по величине жировых клеток, отделенных друг от друга соединительнотканными прослойками. Е. В. Потемкина (1958) отмечает, что липомы составляют 2—4% всех новообразований сре...

    Хирургия средостения
  • 12.09.2013 11644 4
    Целомические кисты перикарда

    Впервые кисту перикарда описал Rokitanski (1852), который обнаружил ее на секции и дал название «пульсационного дивертикула перикарда». По его мнению, перикардиальные кисты образуются подобно грыжам путем выпячивания серозной оболочки через фиброзный листок. В дальнейшем эту гипотезу развива...

    Хирургия средостения
показать еще
 
Торакальная хирургия