Опухоли и кисты средостения. Эндоскопическая и морфологическая диагностика

30 Ноября в 17:41 3780 0


Бронхологическое исследование позволяет решить вопросы о возможном прорастании или сдавлении трахеи и бронхов, уплощении картины, и осуществить, при определенных условиях, биопсию путем прямого взятия материала из дыхательных путей или транстрахеобронхиальной пункции.

Эзофагоскопия.
Определение возможного сдавления, отклонения, прорастания пищевода и взятие прямой биопсии. Способствует диагностике дивертикулов пищевода.

Трансторакальная пункция новообразования (под контролем УЗИ, КТ) позволяет верифицировать морфологический диагноз.

Прескаленная биопсия при определении увеличенных лимфоузлов в области передней лестничной мышцы также способствует установлению диагноза.
При отсутствии возможности гистологической верификации диагноза вышеуказанными методами применяются парастернальная медиастинотомия и торакоскопия.

Парастернальная медиастинотомия выполняется под наркозом путем рассечения мягких тканей вдоль II или II—III ребер (по методу Stemmer J. и соавт., 1971). Удаляется хрящ субперихондрально на протяжении в среднем 6 см. Внутренняя грудная артерия и вена перевязываются и пересекаются либо, по методу J.Stemmer и соавт., отодвигаются. Плевра отодвигается латерально и открывается средостение.

При расположении новообразования под медиастинальной плеврой и отсутствии выраженных спаек в плевральной полости применение торакоскопии позволяет осуществить гистологическую верификацию опухоли, а при видеоторакоскопии и определенных условиях (небольшие размеры, отсутствие тесной связи с жизненно важными органами и др.) возможно удаление образования.

Объем инструментального обследования больных с опухолями и кистами средостения.

• Скрининг-диагностика: флюорография.

• Определение новообразования средостения:
-многоплоскостная рентгеноскопия, двух- или трехплоскостная рентгенография с контрастированием пищевода;
-компьютерная томография, магнитно-резонансная томография;
-бронхоскопия.

При неопределенности диагноза:

• трансторакальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ, КТ, МРТ;

• торакоскопия, видеоторакоскопия;

• торако- или стернотомия с диагностической и лечебной целями.

Дифференциальная диагностика.

При опухолях и кистах средостения необходимо проводить дифференциальный диагноз:

• между различными образованиями средостения;
• между опухолями и кистами средостения с псевдоопухолевыми заболеваниями в средостении;
• опухолей средостения с вторичными новообразованиями средостения;
• с рядом заболеваний органов дыхания: обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой.

В дифференциальной диагностике между различными опухолями и кистами средостения необходимо учитывать сложность дооперационной дифференциальной диагностики различных опухолей и кист средостения; целесообразность их хирургического удаления, за исключением, лимфом и следовательно необходимости операции в сложных случаях; при подозрении на лимфому, тяжелых сопутствующих заболеваний, необходимо применение тонкоигольной аспирационной биопсии, а при ее неэффективности торакоскопии, медиастиноскопии.

В то же время в ряде случаев клиническая симптоматика облегчает дифференциальную диагностику. Например, дифференцировать тимому с лимфомой трудно, но задача решается при наличии миастенического синдрома. Последний иногда наблюдается при саркоидозе и нейробластоме.

При лимфогранулематозе в отличие от других опухолей средостения имеется симптомокомплекс, включающий периодические повышения температуры до 38°, лейкоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ, кожный зуд. Иногда выявляются группы увеличенных периферических лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика с заболеваниями сердца осуществляется на основе соответствующей клинической симптоматики (ангинозные загрудинные боли, нарушение ритма). В дифференцировке могут помочь данные ЭКГ, КТ, эхокардиография.

Аневризму крупных сосудов удается отличить от опухолей и кист средостения, благодаря характерному шуму над аневризмой, определяемой пульсации.
Уточняется диагноз с помощью ангиографии, МРТ с болюсным контрастированием сосудов.

В ряде случаев развивающееся стридорозное дыхание, экспираторная одышка, принимаемые за признаки обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, может быть симптомами опухоли и кист средостения, что может быть установлено при применении лучевых методов диагностики.

Лечение.

Многообразие форм опухолей и кист средостения, трудности их диагностики из-за преимущественно сходной клинической и параклинической семиотики, при разном гистогенезе образований, сложности в морфологической верификации диагноза, риск нарушений функций жизненно важных структур со стороны расположенного среди них новообразования в замкнутом пространстве средостения требует определения оптимального, максимально универсального подхода к тактике лечения с учетом особенностей каждой формы новообразования.

Хирургический метод лечения является приоритетным при всех формах опухолей и кист средостения, за исключением лимфом, при которых тактика требует индивидуализации в зависимости от особенностей процесса. При лимфомах приоритетным методом лечения является химиолучевой метод.

При злокачественных опухолях средостения хирургический метод лечения может сочетаться с лучевым методом, химиотерапией, иммунотерапией, симптоматическим лечением.

Показанием к хирургическому лечению являются наличие доброкачественных и злокачественных опухолей и кист средостения, независимо от наличия клинической симптоматики, локального или местно-распространенного характера, за исключением лимфом. При сдавлении пищевода удаление кисты позволяет восстановить его проходимость (рис. 14).



Хирургический метод применим при неврогенных опухолях, целомических кистах перикарда, бронхогенных и энтерогенных кистах, радиорезистентных опухолях (лейомиосаркома, фибросаркома, злокачественная шваннома, хондросаркома).

Выбор тактики при медиастинальных лимфомах зависит от объема образования и инвазии опухоли в органы и ткани средостения. При локализованных медиастинальных лимфомах возможно вначале удалить опухоль хирургическим путем, а затем применить химиолучевую терапию.

Это позволяет устранить синдром сдавления органов средостения, повысить точность морфологического диагноза, эффективность химиолучевой терапии, уменьшить интоксикацию. При прорастании лимфомы в окружающие органы и ткани, генерализации процесса целесообразно сразу начинать химиолучевое лечение.

26.13.jpg

Рис. 1. Дермоидная киста средостения и забрюшинного пространства со сдавлением пищевода: а — эзофагографня (боковая проекция, до операции); 6 - КТ (до операции)

26.14.jpg

Рис. 2. Дермоидная киста средостения и забрюшинного пространства со сдавлением пищевода: в — рентгенография пищевода и желудка после удаления кисты

При радиочувствительных опухолях (эпителиальных и лимфоидных тимомах, ангиосаркомах, липосаркомах, рабдомиосаркомах) лечение комбинированное (удаление опухоли в сочетании с лучевой терапией).

Противопоказания к хирургическому лечению, связанные с характером опухоли средостения:

• выраженный синдром сдавления верхней полой вены (венозное давление выше 200 мм вод. ст.),
• генерализация злокачественного процесса, включая раковый плеврит, перикардит, метастазы отдаленные органы, лимфатические узлы;
• прорастание пищевода, трахеи, главных бронхов
• невозможностью их резекции.

Противопоказания к хирургическому лечению, обусловленные состоянием важнейших систем и органов:

• выраженная недостаточность кровообращения,
• печеночная и почечная недостаточность;
• тяжелые формы коронарной недостаточности;
• выраженная дыхательная недостаточность;
• нарушение мозгового кровообращения.

Основные типы хирургических операций.

• открытые операции (при неинвазивных новообразованиях; метод выбора при инвазивных опухолях);
• видеоторакоскопические операции (применяются при доброкачественных опухолях и кистах);
• миниторакоскопия с видеоподдержкой (при кистах и небольших доброкачественных новообразованиях);
• малые операции (пункции кист и аспирация их содержимого, введение склерозирующих растворов).

При образованиях, расположенных в верхнем перед-нем средостении, доступом выбора служит срединная (продольная, вертикальная) стернотомия. Она целесообразна при опухолях вилочковой железы, особенно с инвазией в окружающие ткани и органы. При неинвазивных небольших опухолях и кистах средостения в этой зоне стернотомия может быть выполнена от ярем-ной вырезки грудины до уровня четвертых реберных хрящей.

Удаление неинвазивных образований, расположенных в нижнем переднем средостении целесообразно осуществлять через переднюю или переднебоковую торакотомию. Подход к среднему средостению обеспечивает боковая торакотомия, к заднему средостению — боковая и задняя торакотомия.

Загрудинный зоб может быть удален через типичный чресшейный доступ, но при загрудинном удалении рака щитовидной железы — целесообразнее средняя стернотомия. При внутригрудном зобе, аденоме щитовидной железы разумнее применить торакотомию.

В ряде случаев требуется комбинированный доступ. При аденоме нижнего полюса щитовидной железы, распространившейся сзади, а затем вниз паравертебрально до аорты, затем между трахеей и пищеводом, перешедшей на правую сторону, под верхней полой веной, корнем легкого до уровня нижней легочной вены, удаление ее осуществимо из боковой торакотомии и чресшейного доступов.

Невринома гантельного типа с внутригрудным и спинальным компонентом требует торакотомии и ламинэктомии.

Объемы операций при опухолях и кистах средостения следующие: радикальное удаление образования, расширенное радикальное удаление образования (с окружающими тканями), комбинированное радикальное удаление образования (с резекцией пораженных органов и структур), условно-радикальное удаление образования (при инвазивных опухолях удаление видимой части опухоли), декомпрессия средостения (невозможность радикального удаления высокочувствительных опухолей к химиолучевой терапии), эксплоративная операция, межсосудистые анастомозы для уменьшения выраженности синдрома сдавления верхней полой вены.

Прогноз.

При злокачественных опухолях средостения 3-лет-няя выживаемость колеблется по данным литературы от 68% до 88% (Демидов В.П., 1973; Ганул В.Л. и соавт., 1986), 5-летняя выживаемость чрезвычайно варьирует. По данным К. Baztez (1975) никто не дожил до 5-летнего срока после лечения, а по данным L. Macet (1975) — 12%, И.П. Дедкова с соавт. (1982) — 36,6%, Н.Т. Волковой (1970) — 48%, J. Borelly et al. (1985) — 54%, В.Л. Ганул и соавт. (1986) — 73,3%, В. Maggi et al. (1986) — 79%.

Я. Н. Шойхет
Похожие статьи
  • 30.11.2012 13675 10
    Опухоли и кисты средостения

    Опухоли и кисты средостения — новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области — в средостении. Для удобства определения топографии средостения и локализации патологических процессов в нем предложены различные вар...

    Хирургия средостения
  • 13.09.2013 11817 17
    Опухоли средостения из соединительной ткани. Липома, гемангиома и хондрома

    Липома средостения представляет собой доброкачественную опухоль из зрелой жировой ткани, состоящую из разнообразных по величине жировых клеток, отделенных друг от друга соединительнотканными прослойками. Е. В. Потемкина (1958) отмечает, что липомы составляют 2—4% всех новообразований сре...

    Хирургия средостения
  • 12.09.2013 11625 4
    Целомические кисты перикарда

    Впервые кисту перикарда описал Rokitanski (1852), который обнаружил ее на секции и дал название «пульсационного дивертикула перикарда». По его мнению, перикардиальные кисты образуются подобно грыжам путем выпячивания серозной оболочки через фиброзный листок. В дальнейшем эту гипотезу развива...

    Хирургия средостения
показать еще
 
Торакальная хирургия