Оперативные доступы и методы удаления опухолей и кист средостения

12 Сентября в 13:57 3024 0


Хирургическое лечение опухолей и кист средостения — своеобразный раздел торакальной хирургии. Особенности этого рода операций заключаются в том, что часто объем их и технические трудности выясняются в ходе оперативного вмешательства. Это зависит от глубины залегания патологического очага, характера процесса, отношения медиастинального новообразования к жизненно важным органам, выбора оперативного доступа и др.

История хирургического лечения опухолей и кист средостения свидетельствует о том, что на раннем этапе его развития выбору оперативного подхода должного внимания не уделялось. Страх перед вскрытием плевральной полости и возможными последующими осложнениями вынуждал хирурга ограничиваться применением недостаточных оперативных доступов, в результате которых радикальное оперативное вмешательство, как правило, становилось невозможным, а последствия его были мало утешительными.

Для оперативного вмешательства на заднем средостении в 1888 г. И. И. Насилов разработал заднюю медиастинотомию, применяемую в последующем А. Р. Войно-Сяножецким (1902), Sauerbrach (1914) и др. В настоящее время к этому доступу почти никто не прибегает. В 1900 г. В. Д. Добромыслов предложил чресплевральный доступ. По мере развития и совершенствования торакальной хирургии этот доступ занял основное место среди других и стал методом выбора при внутригрудных оперативных вмешательствах.

В настоящее время большинство хирургов отказались от травматичных доступов, при которых производится резекция нескольких ребер, ключицы, грудины или формирование мышечно-реберного лоскута (Ю. Ю. Джанелидзе, 1953, и др.).

Значительно распространены различного рода трансплевральные доступы к патологическим образованиям, локализованным в средостении (В. И. Казанский, 1946; Б. К. Осипов, 1960, и др.). A. Н. Бакулев (1954), Л. К. Ролик (1958), Б. В. Петровский (1960) пропагандируют боковой траисплевральный доступ. Среди чресплевральных доступов применяют различного вида торакотомии: переднебоковую, заднебоковую или боковую.

B. Н. Гольдберг (1960), Б. К. Осипов (1960), А. Н. Бакулев, Р. С. Колесникова (1967) и другие при опухолях и кистах переднего средостения применяют переднебоковой, а при медиастинальных новообразованиях заднего средостения — заднебоковой трансплевральный доступ. При этом торакотомию производят на разных уровнях грудной клетки в зависимости от хирургической задачи. Нередко пересекают 1—2 реберных хряща. При заднебоковом доступе — пересекают или резецируют фрагменты 1—2 ребер. Этим достигается достаточная ширина доступа. Показания к пересечению ребер ставятся в зависимости от возраста и степени ригидности скелета грудной клетки.

Ряд американских хирургов (Harrington, 1935; Herlitzka, Gale, 1958, и др.) для удаления опухолей и кист как заднего, так и переднего средостения рекомендуют пользоваться заднебоковым доступом, обеспечивающим достаточную экспозицию в глубине операционного поля и большую герметичность при закрытии раны.

Для опухолей и кист шейно-медиастинальной локализации большинство отечественных и зарубежных хирургов применяют шейный доступ по Kocher или Sauerbruch, прибегая при необходимости к расщеплению грудины или резекции ее части.

При огромных опухолях переднего средостения, вдающихся на значительном протяжении в обе плевральные полости, Block в 1882 г. предложил чрездвухплевральный доступ. Многие хирурги Советского Союза (В. Н. Гольдберг, I960; Б. В. Петровский, 1960, и др.) применяют доступ поперечного сечения грудины.

При срединном расположении новообразования в переднем средостении все чаще применяют продольную стернотомию. Следует отметить, что срединную тотальную стернотомию в продольном направлении впервые с успехом применил Milton в 1897 г. в Каире. Долгие годы этот доступ не применяли. Лишь в последнее десятилетие благодаря бурному развитию торакальной хирургии чрезгрудинный продольный доступ по праву занял должное место среди других внутригрудных подходов (Р. С. Колесникова, 1965; М. И. Кузин, 1965, и др.).

В нашей клинике придается огромное значение рациональным доступам к новообразованиям средостения.
На первых порах хирургического лечения опухолей и кист средостения мы применяли переднебоковую торакотомию при локализации патологического очага в переднем средостении и заднебоковую — при заднемедиастинальном расположении новообразования. У одной из больных было резецировано 4 ребра на протяжении 12—15 см, удалена ганглионеврома заднего средостения; при контрольном обследовании состояние больной хорошее. В дальнейшем, как правило, применяли пересечение реберных хрящей или ребер в зависимости от вида доступа — переднего или заднего, что обеспечивало достаточную ширину раны.



С 1964 г. в связи с внедрением К. Т. Овнатаняном ранорасширителей специальной конструкции, изготовленных из электронной стали и основанных на принципе прочного замка, удерживающего бранши инструмента, мы перешли к переднебоковой торакотомии без дополнительного пересечения ребер. Введение в хирургическую практику таких торакорасширителей полностью гарантирует широкий доступ к средостению и не создает каких-либо технических затруднений при удалении опухоли, независимо от глубины ее залегания.

Основываясь на принципах конструкции вышеотмеченных ранорасширителей, в клинике внедрено использование четырехлопастного стернорасширителя. Этот ранорасширитель применяется при выполнении тимэктомии.

Использование современной анестезии, и в частности эндотрахеального наркоза, создает все необходимые условия для выполнения операции в любом отделе средостения, ибо отключенное и коллабированное легкое не мешает свободному обзору зоны или области медиастинального патологического процесса.

Подводя итоги применению оперативных доступов, мы использовали переднебоковую торакотомию у 139 больных, в том числе у 35 больных с локализацией патологического очага в заднем средостении.

Оперативные доступы при опухолях и кистах средостения, включая гиперплазию вилочковой железы
Оперативные доступы при опухолях и кистах средостения, включая гиперплазию вилочковой железы

У 138 оперированных торакотомия произведена без нарушения скелета грудной стенки и лишь у 1 больного — с резекцией 4 ребер. Заднебоковая торакотомия с пересечением или резекцией небольших участков 1—2 ребер произведена у 17 больных. Продольную тотальную стернотомию мы применили у 55 больных. Показанием к ее применению явилось срединное   положение   патологического   образования, которое локализовалось непосредственно за грудиной или же одинаково выступало в обе плевральные полости.

Трансплевральный доступ при срединных опухолевых процессах, которые распространяются на обе плевральные полости, не может считаться рациональным, а выполнение радикальной операции становится просто невозможным.

Внедрение в клинике интубационного наркоза с 1957 г. полностью обезопасило срединную стернотомию, при которой нередко возникает опасность повреждения обоих листков медиастинальной плевры. Двусторонний пневмоторакс в условиях современного обезболивания не опасен, так как его можно ликвидировать в конце операции одним из известных способов (швы на плевру, пневмопексия, сшивание обоих легких, по Б. В. Петровскому, и др.).

У 1 больного с огромной кистой передневерхнего средостения, выступающей на шею, мы применили комбинированную стернотомию с продольным рассечением рукоятки грудины и поперечным пересечением ее на уровне III межреберья. У остальных 6 больных при аналогичном расположении патологического очага удалось ограничиться шейным доступом. Этот же подход мы применили у 4 больных для биопсии надключичных лимфоузлов. У 2 больных с шейно-медиастинальной локализацией зоба мы прибегли к шейному доступу в комбинации с переднебоковой торакотомией, а у 1 продольная стернотомия дополнена шейным разрезом. У 1 больной для удаления внутрипозвоиочной локализации опухоли произведена ламинэктомия.

Наряду с использованием удобных в конструктивном отношении ранорасширителей, свободному и широкому оперативному доступу способствует правильная укладка больного на операционном столе. С этой целью под спину, грудь или вдоль позвоночника подкладывают валик, благодаря чему значительно улучшается экспозиция при одном и том же подходе. Удачно выбранный операционный доступ, как правило, определяет быстроту выполнения и качество самой операции.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
Похожие статьи
  • 30.11.2012 13662 10
    Опухоли и кисты средостения

    Опухоли и кисты средостения — новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области — в средостении. Для удобства определения топографии средостения и локализации патологических процессов в нем предложены различные вар...

    Хирургия средостения
  • 13.09.2013 11797 17
    Опухоли средостения из соединительной ткани. Липома, гемангиома и хондрома

    Липома средостения представляет собой доброкачественную опухоль из зрелой жировой ткани, состоящую из разнообразных по величине жировых клеток, отделенных друг от друга соединительнотканными прослойками. Е. В. Потемкина (1958) отмечает, что липомы составляют 2—4% всех новообразований сре...

    Хирургия средостения
  • 12.09.2013 11616 4
    Целомические кисты перикарда

    Впервые кисту перикарда описал Rokitanski (1852), который обнаружил ее на секции и дал название «пульсационного дивертикула перикарда». По его мнению, перикардиальные кисты образуются подобно грыжам путем выпячивания серозной оболочки через фиброзный листок. В дальнейшем эту гипотезу развива...

    Хирургия средостения
показать еще
 
Торакальная хирургия