Раздел медицины:

Торакальная хирургия

Оперативные доступы и методы удаления опухолей и кист средостения

12 Сентября в 13:57 4999 0
Хирургическое лечение опухолей и кист средостения — своеобразный раздел торакальной хирургии. Особенности этого рода операций заключаются в том, что часто объем их и технические трудности выясняются в ходе оперативного вмешательства. Это зависит от глубины залегания патологического очага, характера процесса, отношения медиастинального новообразования к жизненно важным органам, выбора оперативного доступа и др.

История хирургического лечения опухолей и кист средостения свидетельствует о том, что на раннем этапе его развития выбору оперативного подхода должного внимания не уделялось. Страх перед вскрытием плевральной полости и возможными последующими осложнениями вынуждал хирурга ограничиваться применением недостаточных оперативных доступов, в результате которых радикальное оперативное вмешательство, как правило, становилось невозможным, а последствия его были мало утешительными.

Для оперативного вмешательства на заднем средостении в 1888 г. И. И. Насилов разработал заднюю медиастинотомию, применяемую в последующем А. Р. Войно-Сяножецким (1902), Sauerbrach (1914) и др. В настоящее время к этому доступу почти никто не прибегает. В 1900 г. В. Д. Добромыслов предложил чресплевральный доступ. По мере развития и совершенствования торакальной хирургии этот доступ занял основное место среди других и стал методом выбора при внутригрудных оперативных вмешательствах.

В настоящее время большинство хирургов отказались от травматичных доступов, при которых производится резекция нескольких ребер, ключицы, грудины или формирование мышечно-реберного лоскута (Ю. Ю. Джанелидзе, 1953, и др.).

Значительно распространены различного рода трансплевральные доступы к патологическим образованиям, локализованным в средостении (В. И. Казанский, 1946; Б. К. Осипов, 1960, и др.). A. Н. Бакулев (1954), Л. К. Ролик (1958), Б. В. Петровский (1960) пропагандируют боковой траисплевральный доступ. Среди чресплевральных доступов применяют различного вида торакотомии: переднебоковую, заднебоковую или боковую.

B. Н. Гольдберг (1960), Б. К. Осипов (1960), А. Н. Бакулев, Р. С. Колесникова (1967) и другие при опухолях и кистах переднего средостения применяют переднебоковой, а при медиастинальных новообразованиях заднего средостения — заднебоковой трансплевральный доступ. При этом торакотомию производят на разных уровнях грудной клетки в зависимости от хирургической задачи. Нередко пересекают 1—2 реберных хряща. При заднебоковом доступе — пересекают или резецируют фрагменты 1—2 ребер. Этим достигается достаточная ширина доступа. Показания к пересечению ребер ставятся в зависимости от возраста и степени ригидности скелета грудной клетки.

Ряд американских хирургов (Harrington, 1935; Herlitzka, Gale, 1958, и др.) для удаления опухолей и кист как заднего, так и переднего средостения рекомендуют пользоваться заднебоковым доступом, обеспечивающим достаточную экспозицию в глубине операционного поля и большую герметичность при закрытии раны.

Для опухолей и кист шейно-медиастинальной локализации большинство отечественных и зарубежных хирургов применяют шейный доступ по Kocher или Sauerbruch, прибегая при необходимости к расщеплению грудины или резекции ее части.

При огромных опухолях переднего средостения, вдающихся на значительном протяжении в обе плевральные полости, Block в 1882 г. предложил чрездвухплевральный доступ. Многие хирурги Советского Союза (В. Н. Гольдберг, I960; Б. В. Петровский, 1960, и др.) применяют доступ поперечного сечения грудины.

При срединном расположении новообразования в переднем средостении все чаще применяют продольную стернотомию. Следует отметить, что срединную тотальную стернотомию в продольном направлении впервые с успехом применил Milton в 1897 г. в Каире. Долгие годы этот доступ не применяли. Лишь в последнее десятилетие благодаря бурному развитию торакальной хирургии чрезгрудинный продольный доступ по праву занял должное место среди других внутригрудных подходов (Р. С. Колесникова, 1965; М. И. Кузин, 1965, и др.).

В нашей клинике придается огромное значение рациональным доступам к новообразованиям средостения.
На первых порах хирургического лечения опухолей и кист средостения мы применяли переднебоковую торакотомию при локализации патологического очага в переднем средостении и заднебоковую — при заднемедиастинальном расположении новообразования. У одной из больных было резецировано 4 ребра на протяжении 12—15 см, удалена ганглионеврома заднего средостения; при контрольном обследовании состояние больной хорошее. В дальнейшем, как правило, применяли пересечение реберных хрящей или ребер в зависимости от вида доступа — переднего или заднего, что обеспечивало достаточную ширину раны.


С 1964 г. в связи с внедрением К. Т. Овнатаняном ранорасширителей специальной конструкции, изготовленных из электронной стали и основанных на принципе прочного замка, удерживающего бранши инструмента, мы перешли к переднебоковой торакотомии без дополнительного пересечения ребер. Введение в хирургическую практику таких торакорасширителей полностью гарантирует широкий доступ к средостению и не создает каких-либо технических затруднений при удалении опухоли, независимо от глубины ее залегания.

Основываясь на принципах конструкции вышеотмеченных ранорасширителей, в клинике внедрено использование четырехлопастного стернорасширителя. Этот ранорасширитель применяется при выполнении тимэктомии.

Использование современной анестезии, и в частности эндотрахеального наркоза, создает все необходимые условия для выполнения операции в любом отделе средостения, ибо отключенное и коллабированное легкое не мешает свободному обзору зоны или области медиастинального патологического процесса.

Подводя итоги применению оперативных доступов, мы использовали переднебоковую торакотомию у 139 больных, в том числе у 35 больных с локализацией патологического очага в заднем средостении.

Оперативные доступы при опухолях и кистах средостения, включая гиперплазию вилочковой железы
Оперативные доступы при опухолях и кистах средостения, включая гиперплазию вилочковой железы

У 138 оперированных торакотомия произведена без нарушения скелета грудной стенки и лишь у 1 больного — с резекцией 4 ребер. Заднебоковая торакотомия с пересечением или резекцией небольших участков 1—2 ребер произведена у 17 больных. Продольную тотальную стернотомию мы применили у 55 больных. Показанием к ее применению явилось срединное   положение   патологического   образования, которое локализовалось непосредственно за грудиной или же одинаково выступало в обе плевральные полости.

Трансплевральный доступ при срединных опухолевых процессах, которые распространяются на обе плевральные полости, не может считаться рациональным, а выполнение радикальной операции становится просто невозможным.

Внедрение в клинике интубационного наркоза с 1957 г. полностью обезопасило срединную стернотомию, при которой нередко возникает опасность повреждения обоих листков медиастинальной плевры. Двусторонний пневмоторакс в условиях современного обезболивания не опасен, так как его можно ликвидировать в конце операции одним из известных способов (швы на плевру, пневмопексия, сшивание обоих легких, по Б. В. Петровскому, и др.).

У 1 больного с огромной кистой передневерхнего средостения, выступающей на шею, мы применили комбинированную стернотомию с продольным рассечением рукоятки грудины и поперечным пересечением ее на уровне III межреберья. У остальных 6 больных при аналогичном расположении патологического очага удалось ограничиться шейным доступом. Этот же подход мы применили у 4 больных для биопсии надключичных лимфоузлов. У 2 больных с шейно-медиастинальной локализацией зоба мы прибегли к шейному доступу в комбинации с переднебоковой торакотомией, а у 1 продольная стернотомия дополнена шейным разрезом. У 1 больной для удаления внутрипозвоиочной локализации опухоли произведена ламинэктомия.

Наряду с использованием удобных в конструктивном отношении ранорасширителей, свободному и широкому оперативному доступу способствует правильная укладка больного на операционном столе. С этой целью под спину, грудь или вдоль позвоночника подкладывают валик, благодаря чему значительно улучшается экспозиция при одном и том же подходе. Удачно выбранный операционный доступ, как правило, определяет быстроту выполнения и качество самой операции.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
Похожие статьи
показать еще