Клиника опухолей и кист средостения

03 Сентября в 9:45 2518 0


Опухоли и кисты средостения в подавляющем большинстве не имеют характерной клинической картины. Это связано с тем, что симптомы медиастинальных опухолей и кист обусловлены патологическими сигналами, которые не исходят непосредственно из самых новообразований, а зависят от нарушения расположенных рядом органов и тканей.

Благодаря физиологическим особенностям средостения, в связи с компенсаторно-приспособительными механизмами, которые возникают при его смещении, опухоли и кисты средостения длительное время клинически не проявляются. Бессимптомное течение, нередко внешне здоровый вид больных с опухолью или кистой средостения не представляют большую редкость. По нашим данным, бессимптомные опухоли и кисты средостения имели место у 44 (16%) из 276 больных сданной патологией. Бессимптомное течение мы отмечали преимущественно у больных с нейрогенными опухолями (13 человек, то есть 25% по отношению к общему количеству больных данной группы). Причем нейрогенные опухоли могут достигать больших размеров. У остальных больных наблюдались бессимптомные бронхогенные и перикардиальные кисты, тератомы, изолированный лимфогранулематоз, доброкачественные тимомы.

Большинство опухолей и кист средостения проявляется теми или иными симптомами общего или локализованного характера. Общие симптомы не свидетельствуют о поражении определенного органа. К этим симптомам относятся болевые ощущения в грудной клетке (колющие, давящие и другого характера боли), которые не отличаются постоянством, часто не связаны с актом дыхания, периодически появляются и исчезают и которым больные часто не придают значения.

В отличие от болевых ощущений при опухолях и кистах средостения наблюдаются боли, которые локализуются на стороне патологического процесса, спереди или сзади, либо в зоне поражения. Б. Я. Лукьянченко (1958) отмечает боли у 66% больных со злокачественными опухолями средостения.

У наблюдаемых нами больных боли имели место в 123 (44,5%) случаях. Как видно, боли — частый симптом опухолей и кист средостения. К общим симптомам относится ощущение распирания в груди, нарушение работоспособности, утомляемость при выполнении обычной работы, подавленное настроение, чувство тревоги и др. Это состояние В. Н. Гольдберг характеризует как смутный дискомфорт.

Наряду с симптомами общего характера при опухолях и кистах средостения наблюдаются различного рода поражения тех или иных систем, органов и отдельных анатомических образований средостения. Такое разделение условно, так как локализованные поражения несут в себе черты и общих нарушений жизнедеятельности организма.

Так, В. А. Жмур (1960) выделяет следующие главные синдромы в клинике опухолей и кист средостения: 1) синдром верхней полой вены; 2) синдром местного лимфостаза; 3) синдром трахеи и крупных бронхов; 4) синдром пищевода; 5) синдром поражения нервов; 6) общий медиастинальный синдром; 7) сочетание нескольких синдромов.

В основу этих синдромов положен принцип поражения того или иного органа и не учтена огромная группа функциональных нарушений. К примеру, одышка нередко имеет место при опухолях и кистах средостения без компрессии трахеи и бронхов, стенокардия — без сдавления опухолью коронарных сосудов и т. д. Что касается синдромов, которые реально существуют, как например, кавасиндром, то они отражают клиническую картину определенной зоны поражения и не характеризуют в целом клинику опухолей и кист средостения.

По нашему мнению, наибольшую практическую ценность представляют симптомы опухолей и кист средостения, которые нередко являются первыми и начальными в клинике изучаемой патологии. Синдромы появляются на более поздних этапах развития опухолей и кист, когда диагностика не представляет больших затруднений. Поэтому мы считаем наиболее приемлемыми принципы Brewer, Dolley (1949), которых придерживается В. Н. Гольдберг, рассматривая клинику опухолей средостения в зависимости от поражения тех или иных анатомических образований средостения. К ним относят неврологические, сосудистые, дыхательные и другие симптомы или синдромы.

Наиболее обширную и многообразную группу при опухолях и кистах средостения составляет неврологический симптомокомплекс, симптомы которого весьма вариабельны у различных больных. При этом следует различать поражение цереброспинальной, вегетативной и трофической нервной системы.

Цереброспинальная симптоматика многообразна и проявляется головной болью, бессонницей, интеркостальной невралгией и невритами, парезами, анестезией и др. Головная боль характерна для злокачественных опухолей (Derra, Irmer, 1961), однако этот симптом был у 15 наблюдаемых нами больных с доброкачественными процессами.

Интеркостальная невралгия отмечена у 7 больных. В. Н. Гольдберг наблюдала этот симптом у 5 больных. Параплегия, расстройство чувствительности и функции тазовых органов наблюдаются при сдавлении спинного мозга опухолью в виде песочных часов (Б. Я. Лукьянченко, 1958; Derra, Irmer, 1961, и др.). Подобные нарушения по типу парапареза мы наблюдали у 1 больной. После оперативного лечения неврологические симптомы исчезли, функция восстановилась. У 1 из наших больных имел место не поддающийся консервативному лечению плексит при нейрогенной опухоли средостения. После удаления опухоли симптомы плексита исчезли.

Нарушение функции диафрагмального и возвратного нервов встречается нередко. В основе этих нарушений лежит сдавление или прорастание их опухолью. Поэтому поражение диафрагмального и возвратного нервов не всегда свидетельствует о злокачественном росте и иноперабельности опухоли. Этот симптом мы обнаружили у 8 больных, 5 из которых произведена радикальная операция.

Вегетативные нарушения имеют как общие, так и специфические проявления. Общие носят в основном черты функциональных расстройств. Среди этих симптомов имеют место брадикардия, гипергидроз, стенокардия, расстройства желудочно-кишечного тракта, функции желчного пузыря, почек и др. (В. А. Кузнецов, 1959; В. Н. Гольдберг, 1960; Derra, Irmer, 1961). Обильное потоотделение мы отмечали у 5 больных. Боли в области сердца имели место у 17 больных, преимущественно при перикардиальной локализации опухолей и кист средостения. Анизокория, синдром Горнера — сравнительно редкие симптомы (В. Н. Гольдберг, 1960). Они наблюдались у 4 больных с опухолями в верхне-заднем отделе средостения.

Нарушение трофической функции проявляется неспецифическим поражением суставов по типу «ревматоидного полиартрита», что известно в литературе под названием синдрома Мари Бамбергера. У 2 больных удаление опухоли средостения привело к полному излечению предполагаемого «ревматоидного полиартрита».



Нарушение функции нервной системы при опухолях и кистах средостения представляет в основном обратимый процесс. Это свидетельствует о функциональной природе неврологических расстройств. После радикального лечения неврологические симптомы, как правило, проходят бесследно для больного.

Симптомы при поражении органов дыхания также многообразны и по-разному проявляются у больных с опухолями и кистами средостения. К респираторным расстройствам могут быть отнесены только те, которые наблюдаются при нарушении функции трахео-бронхо-легочной системы. К ним относятся девиация и сдавление трахеи и бронхов, выключение значительной части легочной ткани, присоединение вторичных воспалительных процессов. Наиболее частыми симптомами являются сухой кашель и одышка. Эти симптомы мы обнаружили у 40,9% больных.

По-видимому, в основе их возникновения лежат рефлекторные механизмы, связанные с раздражением рефлексогенных зон, возникающих со смещением органов средостения при различной локализации опухолей и кист средостения. В пользу этого свидетельствует отсутствие связи между одышкой и показателями функции органов дыхания (В. Н. Гольдберг, 1960). Механизмы дыхательных расстройств включают нарушение функции диафрагмального и блуждающих нервов, плевральные выпоты и др. Дыхательные нарушения, которые вызваны опухолями и кистами средостения, связанные со сдавлением или прорастанием трахеи и крупных бронхов, встречаются редко и клинически проявляются стридором, бронхоспазмом и асфиксией (Б. Я. Лукьянченко, 1958; В. А. Жмур, 1960; Rusby, 1944).

По нашим данным, этот симптом наблюдался у 5 больных в терминальной стадии болезни. Это свидетельствует о больших компенсаторно-приспособительных механизмах трахео-бронхо-легочной системы, их механической устойчивости при внутри-грудной компрессии.

Кровохарканье — редкий симптом. Мы наблюдали его у 3 больных. По данным Brewer, Dolley (1949), этот симптом встречается у 20% больных. Описаны также легочные кровотечения при опухолях и кистах средостения (Б. Г. Стучинский, 1950; Boss, 1937; Seydl, 1938). Кровохарканье и кровотечение наблюдаются как при злокачественных, так и доброкачественных опухолях.

Огромное диагностическое значение имеет симптом откашливания больными депигментированных волос, жира, кристаллов холестерина, что дает возможность установить диагноз дермоид-ной кисты средостения (Б. Г. Стучинский, 1950; Derra, Irmer, 1961, и др.). Благодаря ему мы установили правильный диагноз у 3 больных. Пожалуй, этот симптом является единственным специфическим симптомом при новообразованиях средостения и наблюдается только при дермоидных кистах.

Выпот в плевральные полости чаще всего наблюдается при злокачественных опухолях и свидетельствует об иноперабельном состоянии (Б. Я. Лукьянченко, 1958). Этот поздний симптом новообразований средостения мы наблюдали у 2 больных, у которых был обнаружен геморрагический экссудат в плевральной полости. У 3-го больного имел место двусторонний хилоторакс.

Нарушение проходимости пищевода возникает при прорастании его, сдавлении опухолью или вовлечении в патологический процесс блуждающего нерва. Таким образом, этот синдром может быть функционального или органического происхождения. При этом наблюдается затруднение прохождения пищи, нарушается глотание (Б. Я. Лукьянченко, 1958, и др.). Мы отмечали нарушение проходимости пищевода у 11 больных: в большинстве случаев смещение пищевода не вызывает дисфагических расстройств.

Нарушение структуры костной системы наблюдается при длительно растущих опухолях средостения. Возникает асимметрия грудной клетки, узурирование ребер, позвонков, кифоз и сколиоз (Б. Я. Лукьянченко, 1958, и др.). У 1 больного мы наблюдали кифосколиоз при большой опухоли средостения. Поражение костной системы, особенно типа кифосколиоза, может быть и до выявления опухоли средостения. При этом важно выяснить из анамнеза, имелось ли нарушение функции позвоночника, чтобы иметь достаточные основания отнести его за счет новообразования средостения.

Сосудистые нарушения связаны с органическим перемещением сосудов. Сдавление артерий — очень редкое осложнение. Мы наблюдали сдавление подключичной артерии с отсутствием пульса на стороне поражения у больной Т. 25 лет, у которой были клинические проявления синдрома Рейно. Нерадикальное удаление опухоли не привело к восстановлению проходимости. В другом наблюдении злокачественная опухоль прорастала дугу аорты. Это осложнение опухолевого процесса протекало бессимптомно.

Чаще всего сдавливаются вены, особенно верхняя полая и безымянные вены — синдром верхней полой вены. В основе этого синдрома лежит нарушение оттока крови по системе верхней полой вены. Морфологическим субстратом кавасиндрома является сдавление, прорастание и тромбоз верхней полой вены (В. А. Жмур, 1960; 3. П. Думпе, 1964; Derra, Inner, 1961, и др.). Прижизненно характер поражения верхней полой вены можно установить с помощью флебографии (А. И. Новиков и др., 1962; А. А. Червинский и др., 1965). Измерение венозного давления в подключичных венах показывает гипертензию до 300 мм вод. ст. и выше. Клинические симптомы синдрома верхней полой вены проявляются отечностью лица, шеи, набуханием вен шеи и грудной клетки, цианозом слизистых и кожи.

Терминальной стадией, которая характеризует крайне тяжелое инкурабельное состояние больных, является развитие и дальнейшее прогрессирование общего медиастинального синдрома. При этом имеет место сочетание сдавления верхней полой вены, трахеи, пищевода и др. По данным В. А. Жмура, верхний кавасиндром встречается в 5% случаев. Радикальное удаление опухоли, которая сдавливала верхнюю полую вену, приводит к восстановлению венозного оттока уже на операционном столе; восстанавливается нормальная окраска кожи и слизистых, исчезают набухание вен шеи и другие симптомы.

Клиника опухолей кист средостения многообразна и дает возможность заподозрить медиастинальное новообразование, однако ведущее место в распознавании этой патологии имеет рентгенологическое исследование с включением дополнительных методов рентгенодиагностики.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
Похожие статьи
  • 30.11.2012 13697 10
    Опухоли и кисты средостения

    Опухоли и кисты средостения — новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области — в средостении. Для удобства определения топографии средостения и локализации патологических процессов в нем предложены различные вар...

    Хирургия средостения
  • 13.09.2013 11848 17
    Опухоли средостения из соединительной ткани. Липома, гемангиома и хондрома

    Липома средостения представляет собой доброкачественную опухоль из зрелой жировой ткани, состоящую из разнообразных по величине жировых клеток, отделенных друг от друга соединительнотканными прослойками. Е. В. Потемкина (1958) отмечает, что липомы составляют 2—4% всех новообразований сре...

    Хирургия средостения
  • 12.09.2013 11657 4
    Целомические кисты перикарда

    Впервые кисту перикарда описал Rokitanski (1852), который обнаружил ее на секции и дал название «пульсационного дивертикула перикарда». По его мнению, перикардиальные кисты образуются подобно грыжам путем выпячивания серозной оболочки через фиброзный листок. В дальнейшем эту гипотезу развива...

    Хирургия средостения
показать еще
 
Торакальная хирургия