Раздел медицины:

Торакальная хирургия

Клиника опухолей и кист средостения

03 Сентября в 9:45 3709 0
Опухоли и кисты средостения в подавляющем большинстве не имеют характерной клинической картины. Это связано с тем, что симптомы медиастинальных опухолей и кист обусловлены патологическими сигналами, которые не исходят непосредственно из самых новообразований, а зависят от нарушения расположенных рядом органов и тканей.

Благодаря физиологическим особенностям средостения, в связи с компенсаторно-приспособительными механизмами, которые возникают при его смещении, опухоли и кисты средостения длительное время клинически не проявляются. Бессимптомное течение, нередко внешне здоровый вид больных с опухолью или кистой средостения не представляют большую редкость. По нашим данным, бессимптомные опухоли и кисты средостения имели место у 44 (16%) из 276 больных сданной патологией. Бессимптомное течение мы отмечали преимущественно у больных с нейрогенными опухолями (13 человек, то есть 25% по отношению к общему количеству больных данной группы). Причем нейрогенные опухоли могут достигать больших размеров. У остальных больных наблюдались бессимптомные бронхогенные и перикардиальные кисты, тератомы, изолированный лимфогранулематоз, доброкачественные тимомы.

Большинство опухолей и кист средостения проявляется теми или иными симптомами общего или локализованного характера. Общие симптомы не свидетельствуют о поражении определенного органа. К этим симптомам относятся болевые ощущения в грудной клетке (колющие, давящие и другого характера боли), которые не отличаются постоянством, часто не связаны с актом дыхания, периодически появляются и исчезают и которым больные часто не придают значения.

В отличие от болевых ощущений при опухолях и кистах средостения наблюдаются боли, которые локализуются на стороне патологического процесса, спереди или сзади, либо в зоне поражения. Б. Я. Лукьянченко (1958) отмечает боли у 66% больных со злокачественными опухолями средостения.

У наблюдаемых нами больных боли имели место в 123 (44,5%) случаях. Как видно, боли — частый симптом опухолей и кист средостения. К общим симптомам относится ощущение распирания в груди, нарушение работоспособности, утомляемость при выполнении обычной работы, подавленное настроение, чувство тревоги и др. Это состояние В. Н. Гольдберг характеризует как смутный дискомфорт.

Наряду с симптомами общего характера при опухолях и кистах средостения наблюдаются различного рода поражения тех или иных систем, органов и отдельных анатомических образований средостения. Такое разделение условно, так как локализованные поражения несут в себе черты и общих нарушений жизнедеятельности организма.

Так, В. А. Жмур (1960) выделяет следующие главные синдромы в клинике опухолей и кист средостения: 1) синдром верхней полой вены; 2) синдром местного лимфостаза; 3) синдром трахеи и крупных бронхов; 4) синдром пищевода; 5) синдром поражения нервов; 6) общий медиастинальный синдром; 7) сочетание нескольких синдромов.

В основу этих синдромов положен принцип поражения того или иного органа и не учтена огромная группа функциональных нарушений. К примеру, одышка нередко имеет место при опухолях и кистах средостения без компрессии трахеи и бронхов, стенокардия — без сдавления опухолью коронарных сосудов и т. д. Что касается синдромов, которые реально существуют, как например, кавасиндром, то они отражают клиническую картину определенной зоны поражения и не характеризуют в целом клинику опухолей и кист средостения.

По нашему мнению, наибольшую практическую ценность представляют симптомы опухолей и кист средостения, которые нередко являются первыми и начальными в клинике изучаемой патологии. Синдромы появляются на более поздних этапах развития опухолей и кист, когда диагностика не представляет больших затруднений. Поэтому мы считаем наиболее приемлемыми принципы Brewer, Dolley (1949), которых придерживается В. Н. Гольдберг, рассматривая клинику опухолей средостения в зависимости от поражения тех или иных анатомических образований средостения. К ним относят неврологические, сосудистые, дыхательные и другие симптомы или синдромы.

Наиболее обширную и многообразную группу при опухолях и кистах средостения составляет неврологический симптомокомплекс, симптомы которого весьма вариабельны у различных больных. При этом следует различать поражение цереброспинальной, вегетативной и трофической нервной системы.

Цереброспинальная симптоматика многообразна и проявляется головной болью, бессонницей, интеркостальной невралгией и невритами, парезами, анестезией и др. Головная боль характерна для злокачественных опухолей (Derra, Irmer, 1961), однако этот симптом был у 15 наблюдаемых нами больных с доброкачественными процессами.

Интеркостальная невралгия отмечена у 7 больных. В. Н. Гольдберг наблюдала этот симптом у 5 больных. Параплегия, расстройство чувствительности и функции тазовых органов наблюдаются при сдавлении спинного мозга опухолью в виде песочных часов (Б. Я. Лукьянченко, 1958; Derra, Irmer, 1961, и др.). Подобные нарушения по типу парапареза мы наблюдали у 1 больной. После оперативного лечения неврологические симптомы исчезли, функция восстановилась. У 1 из наших больных имел место не поддающийся консервативному лечению плексит при нейрогенной опухоли средостения. После удаления опухоли симптомы плексита исчезли.

Нарушение функции диафрагмального и возвратного нервов встречается нередко. В основе этих нарушений лежит сдавление или прорастание их опухолью. Поэтому поражение диафрагмального и возвратного нервов не всегда свидетельствует о злокачественном росте и иноперабельности опухоли. Этот симптом мы обнаружили у 8 больных, 5 из которых произведена радикальная операция.

Вегетативные нарушения имеют как общие, так и специфические проявления. Общие носят в основном черты функциональных расстройств. Среди этих симптомов имеют место брадикардия, гипергидроз, стенокардия, расстройства желудочно-кишечного тракта, функции желчного пузыря, почек и др. (В. А. Кузнецов, 1959; В. Н. Гольдберг, 1960; Derra, Irmer, 1961). Обильное потоотделение мы отмечали у 5 больных. Боли в области сердца имели место у 17 больных, преимущественно при перикардиальной локализации опухолей и кист средостения. Анизокория, синдром Горнера — сравнительно редкие симптомы (В. Н. Гольдберг, 1960). Они наблюдались у 4 больных с опухолями в верхне-заднем отделе средостения.

Нарушение трофической функции проявляется неспецифическим поражением суставов по типу «ревматоидного полиартрита», что известно в литературе под названием синдрома Мари Бамбергера. У 2 больных удаление опухоли средостения привело к полному излечению предполагаемого «ревматоидного полиартрита».


Нарушение функции нервной системы при опухолях и кистах средостения представляет в основном обратимый процесс. Это свидетельствует о функциональной природе неврологических расстройств. После радикального лечения неврологические симптомы, как правило, проходят бесследно для больного.

Симптомы при поражении органов дыхания также многообразны и по-разному проявляются у больных с опухолями и кистами средостения. К респираторным расстройствам могут быть отнесены только те, которые наблюдаются при нарушении функции трахео-бронхо-легочной системы. К ним относятся девиация и сдавление трахеи и бронхов, выключение значительной части легочной ткани, присоединение вторичных воспалительных процессов. Наиболее частыми симптомами являются сухой кашель и одышка. Эти симптомы мы обнаружили у 40,9% больных.

По-видимому, в основе их возникновения лежат рефлекторные механизмы, связанные с раздражением рефлексогенных зон, возникающих со смещением органов средостения при различной локализации опухолей и кист средостения. В пользу этого свидетельствует отсутствие связи между одышкой и показателями функции органов дыхания (В. Н. Гольдберг, 1960). Механизмы дыхательных расстройств включают нарушение функции диафрагмального и блуждающих нервов, плевральные выпоты и др. Дыхательные нарушения, которые вызваны опухолями и кистами средостения, связанные со сдавлением или прорастанием трахеи и крупных бронхов, встречаются редко и клинически проявляются стридором, бронхоспазмом и асфиксией (Б. Я. Лукьянченко, 1958; В. А. Жмур, 1960; Rusby, 1944).

По нашим данным, этот симптом наблюдался у 5 больных в терминальной стадии болезни. Это свидетельствует о больших компенсаторно-приспособительных механизмах трахео-бронхо-легочной системы, их механической устойчивости при внутри-грудной компрессии.

Кровохарканье — редкий симптом. Мы наблюдали его у 3 больных. По данным Brewer, Dolley (1949), этот симптом встречается у 20% больных. Описаны также легочные кровотечения при опухолях и кистах средостения (Б. Г. Стучинский, 1950; Boss, 1937; Seydl, 1938). Кровохарканье и кровотечение наблюдаются как при злокачественных, так и доброкачественных опухолях.

Огромное диагностическое значение имеет симптом откашливания больными депигментированных волос, жира, кристаллов холестерина, что дает возможность установить диагноз дермоид-ной кисты средостения (Б. Г. Стучинский, 1950; Derra, Irmer, 1961, и др.). Благодаря ему мы установили правильный диагноз у 3 больных. Пожалуй, этот симптом является единственным специфическим симптомом при новообразованиях средостения и наблюдается только при дермоидных кистах.

Выпот в плевральные полости чаще всего наблюдается при злокачественных опухолях и свидетельствует об иноперабельном состоянии (Б. Я. Лукьянченко, 1958). Этот поздний симптом новообразований средостения мы наблюдали у 2 больных, у которых был обнаружен геморрагический экссудат в плевральной полости. У 3-го больного имел место двусторонний хилоторакс.

Нарушение проходимости пищевода возникает при прорастании его, сдавлении опухолью или вовлечении в патологический процесс блуждающего нерва. Таким образом, этот синдром может быть функционального или органического происхождения. При этом наблюдается затруднение прохождения пищи, нарушается глотание (Б. Я. Лукьянченко, 1958, и др.). Мы отмечали нарушение проходимости пищевода у 11 больных: в большинстве случаев смещение пищевода не вызывает дисфагических расстройств.

Нарушение структуры костной системы наблюдается при длительно растущих опухолях средостения. Возникает асимметрия грудной клетки, узурирование ребер, позвонков, кифоз и сколиоз (Б. Я. Лукьянченко, 1958, и др.). У 1 больного мы наблюдали кифосколиоз при большой опухоли средостения. Поражение костной системы, особенно типа кифосколиоза, может быть и до выявления опухоли средостения. При этом важно выяснить из анамнеза, имелось ли нарушение функции позвоночника, чтобы иметь достаточные основания отнести его за счет новообразования средостения.

Сосудистые нарушения связаны с органическим перемещением сосудов. Сдавление артерий — очень редкое осложнение. Мы наблюдали сдавление подключичной артерии с отсутствием пульса на стороне поражения у больной Т. 25 лет, у которой были клинические проявления синдрома Рейно. Нерадикальное удаление опухоли не привело к восстановлению проходимости. В другом наблюдении злокачественная опухоль прорастала дугу аорты. Это осложнение опухолевого процесса протекало бессимптомно.

Чаще всего сдавливаются вены, особенно верхняя полая и безымянные вены — синдром верхней полой вены. В основе этого синдрома лежит нарушение оттока крови по системе верхней полой вены. Морфологическим субстратом кавасиндрома является сдавление, прорастание и тромбоз верхней полой вены (В. А. Жмур, 1960; 3. П. Думпе, 1964; Derra, Inner, 1961, и др.). Прижизненно характер поражения верхней полой вены можно установить с помощью флебографии (А. И. Новиков и др., 1962; А. А. Червинский и др., 1965). Измерение венозного давления в подключичных венах показывает гипертензию до 300 мм вод. ст. и выше. Клинические симптомы синдрома верхней полой вены проявляются отечностью лица, шеи, набуханием вен шеи и грудной клетки, цианозом слизистых и кожи.

Терминальной стадией, которая характеризует крайне тяжелое инкурабельное состояние больных, является развитие и дальнейшее прогрессирование общего медиастинального синдрома. При этом имеет место сочетание сдавления верхней полой вены, трахеи, пищевода и др. По данным В. А. Жмура, верхний кавасиндром встречается в 5% случаев. Радикальное удаление опухоли, которая сдавливала верхнюю полую вену, приводит к восстановлению венозного оттока уже на операционном столе; восстанавливается нормальная окраска кожи и слизистых, исчезают набухание вен шеи и другие симптомы.

Клиника опухолей кист средостения многообразна и дает возможность заподозрить медиастинальное новообразование, однако ведущее место в распознавании этой патологии имеет рентгенологическое исследование с включением дополнительных методов рентгенодиагностики.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
Похожие статьи
показать еще