Классификация опухолей и кист средостения

03 Сентября в 9:33 2332 0


Вопросам классификации опухолей и кист средостения посвящено много работ отечественных и зарубежных авторов. Однако до настоящего времени нет рациональной классификации, которая удовлетворяла бы клиницистов, рентгенологов и патоморфологов.

Несомненно, это связано с недостаточно ясным пониманием этиологии медиастинальных образований, что в основном зависит от уровня развития медицины и биологии на данном этапе.

Первая классификация предложена в 1929 г. Lenk. Большой недостаток этой классификации в том, что она объединяла разнообразные патологические процессы средостения — медиастиниты, лейкемии, острые лимфадениты и др. Однако многие авторы по-прежнему объединяют разнообразную патологию, как-то: аневризмы аорты, туберкулемы, эхинококкоз, медиастинальная форма рака легкого, менингоцеле и др.

Между тем, принципиальным вопросом является создание классификации, которая основывалась бы на общих признаках для всех опухолей, а с другой стороны, отражала бы специфику каждого вида опухоли в отдельности. Это стало бы возможным, если был бы решен вопрос — какие медиастинальные образования надо относить к собственным опухолям и кистам средостения. По-видимому, наиболее достоверным критерием является признание истинными медиастинальными образованиями только те, которые имеют дисэмбриональное происхождение. Этих принципов строго придерживаются Э. В. Гольберт и В. Н. Лавникова (1965).

Следовательно, к опухолям и кистам средостения могут быть отнесены только внеорганные медиастинальные образования, имеющие строение опухоли. Рассуждая таким образом, можно исключить многие патологические процессы — туберкулемы, эхинококкоз, лимфогранулематоз, ибо лимфоузлы средостения представляют нормальное анатомическое образование, равно как и грудной проток, из которого могут возникать опухоли. Это касается и собственной патологии вилочковой и щитовидной желез. Этот принципиальный вопрос можно решить только при дальнейшем накоплении фактов, когда станет возможным подтверждение приведенного положения.

Специфика опухолей и кист средостения заключается в их гистологическом строении. Вот почему в последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились классификации, основанные на гистологическом строении опухолей и кист средостения (Е. В. Потемкина, 1958; Б. К. Осипов, 1960; Б. В. Петровский, 1960, и др.). При этом учтены рентгенологические особенности опухолей и кист, что нашло свое отражение в указании на их локализацию в средостении. В. Н. Гольдберг (1960) считает наиболее удобной классификацию по гистологическому строению, характеру роста и локализации. В настоящее время описано более 50 различных гистологических форм и сочетаний опухолей и кист средостения (Е. В. Потемкина, 1958). Все эти данные должны найти свое отражение в любой из предлагаемых классификаций опухолей и кист средостения.

По характеру роста опухоли средостения делятся на злокачественные и доброкачественные. Злокачественные в свою очередь разделяются на первичные и вторичные (метастатические). В зависимости от морфологических свойств, длительности и запущенности заболевания опухоли проявляются различными осложнениями за счет прорастания соседних органов, метастазирования, нагноения, малигнизации и т.д. Все эти моменты учтены в классификации В. Н. Гольдберг (1960).

Отражение в классификации локализации имеет большое практическое значение. Для хирургов этот вопрос особенно важен в связи с выбором оперативного доступа.

В. Н. Гольдберг делит медиастинальные опухоли по локализации в переднем и заднем средостении (по отношению к трахее и главным бронхам). По отношению к срединной линии соответственно определяются левосторонние, правосторонние и двусторонние опухоли. И, наконец, по отношению к корню легкого можно выделить верхние, средние и нижние опухоли.

Р. С. Колесникова (1965) придает большое значение отражению в классификации функциональных расстройств, вызываемых опухолями и кистами средостения. Эти нарушения могут возникать при поражении анатомических образований средостения; с другой стороны, они появляются при воздействии неорганных опухолей на медиастинальные органы.

Соответственно этим положениям Р. С. Колесникова предлагает разделить все виды опухолей и кист средостения на две основные группы: органные и внеорганные. В первую группу отнесены загрудинный и внутригрудной зоб, опухоли и кисты вилочковой железы, дивертикулы, кисты перикарда, опухоли сердца, трахеи, стволовых бронхов, опухоли и кисты пищевода. Во вторую группу вошли опухоли из соединительной и нервной тканей, тератоидные образования, бронхогенные и энтерогенные кисты.

По-видимому, самые достоверные критерии при построении классификации опухолей и кист средостения могут быть получены на основании разработки классификаций по отдельным видам медиастинальных образований. Однако такого рода классификации возможны при соответствующем накоплении фактического материала и углубленном его изучении.

Наиболее приемлемой является классификация А. Н. Бакулева и Р. С. Колесниковой, которая более полно отвечает клиническим требованиям.

Мы предлагаем свою классификацию опухолей и кист тимуса.

А. Органные опухоли и кисты средостения
I. Внутригрудной зоб:
1) частичный;
2) полный.
II. Заболевания вилочковой железы:
1) рак;
2) лимфосаркома;
3) ретикулосаркома;
4) гранулематозная тимома;
5) лимфоэпителиома;
6) тимоцитома;
7) тимолипома;
8) тимофиброма;
9) гиперплазия;
10) киста.
III. Кисты и дивертикулы перикарда:
1) кисты перикарда;
2) дивертикулы перикарда.
Б. Неорганные опухоли и кисты средостения
I. Опухоли   из  соединительной ткани
1. Опухоли из ретикулярной ткани
а) лимфогранулематоз;
б) лимфома.
2. Опухоли из неоформленной соединительной ткани—липомы.
3. Опухоли из кровеносных сосудов — гемангиомы
4. Опухоли из оформленной /соединительной ткани— хондромы.
II. Опухоли из нервной ткани:
1. Опухоли из нервных клеток:
а) ганглионейробластома;
б) ганглионейрома;
в) симпатикобластома;
г) хемодектома.
2. Опухоли из клеток оболочек нервов:


а) нейринома;
б) нейрофиброма;
в) нейрогенная саркома.
III. Тератоидные образования:
1) дермоидные кисты;
2) тератомы доброкачественные;
3) тератомы злокачественные.
IV. Бронхогенные кисты.
V. Энтерогенные кисты.
VI. Спленоз перикарда.
VII. Метастатические опухоли — рабдомиосаркомы.


Среди 276 больных с опухолями и кистами средостения, обследованных нами в клинике, женщин было 140, мужчин — 136; возраст больных — 10—70 лет.

Гистологически изучены 235 опухолей и кист средостения, включая 47 гиперплазии вилочковой железы у больных миастенией. Органных медиастинальных новообразований оказалось 126, внеорганных — 109, 225 больных оперировано, у них удалено 230 патологических образований средостения; 5 больных поступили в клинику в крайне тяжелом, иноперабельном состоянии, они умерли в ближайшее время. Генез медиастинальной патологии изучен у этих больных по секционным данным. У 46 неоперированных больных диагностика медиастинальных новообразований базировалась на основании тщательного клинико-рентгенологического обследования.

Возрастной состав оперированных нами больных был следующим: 10—15 лет — 13 больных, 16—20 лет — 33, 21—30 лет — 55, 31—40 лет — 60, 41—50 лет — 39, 51—60 лет — 21, 61—66 лет — 4 больных.

Из 235 медиастинальных новообразований 206 (87,9%) были доброкачественными и 29 (12,1%) — злокачественными.

В группе больных с доброкачественными опухолями 133 были с неосложненным процессом, 44 — инфицированным, у 25 больных имело место сдавление тех или иных органов средостения.

Несмотря на морфологически зрелый характер опухолей у 10 больных этой группы радикально удалить патологический очаг не представилось возможным в связи с интимным сращением его с жизненно важными органами средостения и прорастанием в них. В этом отношении мы полностью согласны с мнением Б. К. Осипова и В. Л. Маневича (1965), которые отмечают несоответствие между патологической структурой некоторых опухолей средостения и характером их роста, в силу чего в ряде наблюдений нельзя судить об их доброкачественности или злокачественности.

В числе 29 злокачественных опухолей было 28 первичных и 1 вторичная (метастатическая) опухоль средостения. Радикальное оперативное вмешательство удалось произвести только 7 больным данной группы.

Наиболее часто среди новообразований средостения мы наблюдали различного рода патологические изменения вилочковой железы (80 больных, что составляет 34% по отношению к 235 гистологически изученным препаратам). На втором месте нейрогенные опухоли (53, то есть 22,5%), на третьем целомические кисты (33—14%). У 32 больных (13,6%) были обнаружены тератодермоиды, у 10 больных (4,3%) — соединительнотканные опухоли средостения. Бронхоэнтерогенные кисты мы удалили у 12 больных (5,1%), внутригрудной зоб — у 13 больных (5,5%). У 1 больной одномоментно удалена тератоидная опухоль и целомическая киста перикарда, у других 4 — гиперплазированная вилочковая железа и тимома (тимоцитома — у 3 больных, рак тимуса — у 1 больного).

Казуистическую редкость представляет наблюдавшийся нами спленоз перикарда.

У 21 из 46 неоперированных больных диагностировали доброкачественные опухоли и кисты, у 18 — злокачественные новообразования средостения, у 7 — гиперплазированный тимус на фоне миастении. 14 больных отказались от операции, остальные оказались неоперабельными или имели серьезные противопоказания к оперативному вмешательству.

Гиперплазированная вилочковая железа у больных миастенией занимала свое обычное анатомическое положение — срединный отдел передне-верхнего средостения.

Локализация опухолей и кист средостения была самой разнообразной, но преимущественно поражались верхний отдел и правая половина его.

В верхнем отделе переднего средостения локализовалось большинство опухолей и кист вилочковой железы, тератодермоидов и опухолей лимфобластического типа (107 больных). Очень редко наблюдаются в этой зоне целомические кисты перикарда (1 больной), нейрогенные опухоли (4 больных); в нижних отделах переднего средостения были главным образом целомические кисты и дивертикулы перикарда, а также тератодермоиды (51 больной). Исключительно редко в верхнем отделе переднего средостения бывает спленоз перикарда (1 больной), нейрогенные саркомы (2 больных), тимоцитомы (1 больной).

В заднем средостении локализовалось большинство нейрогенных опухолей (всего 77 наблюдений), бронхогенные кисты, внутригрудные зобы (у 7 больных), целомические кисты перикарда, хондромы, метастазы рабдомиосаркомы и тератодермоидные образования (у 8 больных).

У 44 больных не было клинических проявлений заболевания. Патологические медиастинальные образования были обнаружены у них при массовых профосмотрах или случайных рентгеноскопиях грудной клетки. У остальных 232 больных имелись те или иные симптомы болезни.

Клинические проявления заболевания до поступления в клинику наблюдались от нескольких дней до 36 лет.

В то время как при доброкачественных опухолях и кистах средостения длительность проявлений заболевания существенно не влияла на операбельность больных, при злокачественных новообразованиях имелась явная зависимость между ними. Тимэктомия при миастении, произведенная 6 больным спустя 5 лет от начала заболевания, оказалась мало результативной.

Анализ наших данных показывает, что большинство больных с медиастииальными патологическими образованиями поступили в клинику спустя 3 месяца — 1 год от начала заболевания.

Больные с неустановленным диагнозом длительное время подвергались различным видам лечения. Промедление с оперативным вмешательством при злокачественных опухолях резко снижало возможность радикального оперативного лечения и очень ухудшало прогноз.

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки вопросов клиники, методов ранней диагностики и оперативного лечения опухолей и кист средостения.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
Похожие статьи
  • 30.11.2012 13697 10
    Опухоли и кисты средостения

    Опухоли и кисты средостения — новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области — в средостении. Для удобства определения топографии средостения и локализации патологических процессов в нем предложены различные вар...

    Хирургия средостения
  • 13.09.2013 11848 17
    Опухоли средостения из соединительной ткани. Липома, гемангиома и хондрома

    Липома средостения представляет собой доброкачественную опухоль из зрелой жировой ткани, состоящую из разнообразных по величине жировых клеток, отделенных друг от друга соединительнотканными прослойками. Е. В. Потемкина (1958) отмечает, что липомы составляют 2—4% всех новообразований сре...

    Хирургия средостения
  • 12.09.2013 11657 4
    Целомические кисты перикарда

    Впервые кисту перикарда описал Rokitanski (1852), который обнаружил ее на секции и дал название «пульсационного дивертикула перикарда». По его мнению, перикардиальные кисты образуются подобно грыжам путем выпячивания серозной оболочки через фиброзный листок. В дальнейшем эту гипотезу развива...

    Хирургия средостения
показать еще
 
Торакальная хирургия