Раздел медицины:

Торакальная хирургия

Классификация опухолей и кист средостения

03 Сентября в 9:33 3998 0
Вопросам классификации опухолей и кист средостения посвящено много работ отечественных и зарубежных авторов. Однако до настоящего времени нет рациональной классификации, которая удовлетворяла бы клиницистов, рентгенологов и патоморфологов.

Несомненно, это связано с недостаточно ясным пониманием этиологии медиастинальных образований, что в основном зависит от уровня развития медицины и биологии на данном этапе.

Первая классификация предложена в 1929 г. Lenk. Большой недостаток этой классификации в том, что она объединяла разнообразные патологические процессы средостения — медиастиниты, лейкемии, острые лимфадениты и др. Однако многие авторы по-прежнему объединяют разнообразную патологию, как-то: аневризмы аорты, туберкулемы, эхинококкоз, медиастинальная форма рака легкого, менингоцеле и др.

Между тем, принципиальным вопросом является создание классификации, которая основывалась бы на общих признаках для всех опухолей, а с другой стороны, отражала бы специфику каждого вида опухоли в отдельности. Это стало бы возможным, если был бы решен вопрос — какие медиастинальные образования надо относить к собственным опухолям и кистам средостения. По-видимому, наиболее достоверным критерием является признание истинными медиастинальными образованиями только те, которые имеют дисэмбриональное происхождение. Этих принципов строго придерживаются Э. В. Гольберт и В. Н. Лавникова (1965).

Следовательно, к опухолям и кистам средостения могут быть отнесены только внеорганные медиастинальные образования, имеющие строение опухоли. Рассуждая таким образом, можно исключить многие патологические процессы — туберкулемы, эхинококкоз, лимфогранулематоз, ибо лимфоузлы средостения представляют нормальное анатомическое образование, равно как и грудной проток, из которого могут возникать опухоли. Это касается и собственной патологии вилочковой и щитовидной желез. Этот принципиальный вопрос можно решить только при дальнейшем накоплении фактов, когда станет возможным подтверждение приведенного положения.

Специфика опухолей и кист средостения заключается в их гистологическом строении. Вот почему в последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились классификации, основанные на гистологическом строении опухолей и кист средостения (Е. В. Потемкина, 1958; Б. К. Осипов, 1960; Б. В. Петровский, 1960, и др.). При этом учтены рентгенологические особенности опухолей и кист, что нашло свое отражение в указании на их локализацию в средостении. В. Н. Гольдберг (1960) считает наиболее удобной классификацию по гистологическому строению, характеру роста и локализации. В настоящее время описано более 50 различных гистологических форм и сочетаний опухолей и кист средостения (Е. В. Потемкина, 1958). Все эти данные должны найти свое отражение в любой из предлагаемых классификаций опухолей и кист средостения.

По характеру роста опухоли средостения делятся на злокачественные и доброкачественные. Злокачественные в свою очередь разделяются на первичные и вторичные (метастатические). В зависимости от морфологических свойств, длительности и запущенности заболевания опухоли проявляются различными осложнениями за счет прорастания соседних органов, метастазирования, нагноения, малигнизации и т.д. Все эти моменты учтены в классификации В. Н. Гольдберг (1960).

Отражение в классификации локализации имеет большое практическое значение. Для хирургов этот вопрос особенно важен в связи с выбором оперативного доступа.

В. Н. Гольдберг делит медиастинальные опухоли по локализации в переднем и заднем средостении (по отношению к трахее и главным бронхам). По отношению к срединной линии соответственно определяются левосторонние, правосторонние и двусторонние опухоли. И, наконец, по отношению к корню легкого можно выделить верхние, средние и нижние опухоли.

Р. С. Колесникова (1965) придает большое значение отражению в классификации функциональных расстройств, вызываемых опухолями и кистами средостения. Эти нарушения могут возникать при поражении анатомических образований средостения; с другой стороны, они появляются при воздействии неорганных опухолей на медиастинальные органы.

Соответственно этим положениям Р. С. Колесникова предлагает разделить все виды опухолей и кист средостения на две основные группы: органные и внеорганные. В первую группу отнесены загрудинный и внутригрудной зоб, опухоли и кисты вилочковой железы, дивертикулы, кисты перикарда, опухоли сердца, трахеи, стволовых бронхов, опухоли и кисты пищевода. Во вторую группу вошли опухоли из соединительной и нервной тканей, тератоидные образования, бронхогенные и энтерогенные кисты.

По-видимому, самые достоверные критерии при построении классификации опухолей и кист средостения могут быть получены на основании разработки классификаций по отдельным видам медиастинальных образований. Однако такого рода классификации возможны при соответствующем накоплении фактического материала и углубленном его изучении.

Наиболее приемлемой является классификация А. Н. Бакулева и Р. С. Колесниковой, которая более полно отвечает клиническим требованиям.

Мы предлагаем свою классификацию опухолей и кист тимуса.

А. Органные опухоли и кисты средостения
I. Внутригрудной зоб:
1) частичный;
2) полный.
II. Заболевания вилочковой железы:
1) рак;
2) лимфосаркома;
3) ретикулосаркома;
4) гранулематозная тимома;
5) лимфоэпителиома;
6) тимоцитома;
7) тимолипома;
8) тимофиброма;
9) гиперплазия;
10) киста.
III. Кисты и дивертикулы перикарда:
1) кисты перикарда;
2) дивертикулы перикарда.
Б. Неорганные опухоли и кисты средостения
I. Опухоли   из  соединительной ткани
1. Опухоли из ретикулярной ткани
а) лимфогранулематоз;
б) лимфома.
2. Опухоли из неоформленной соединительной ткани—липомы.
3. Опухоли из кровеносных сосудов — гемангиомы
4. Опухоли из оформленной /соединительной ткани— хондромы.
II. Опухоли из нервной ткани:
1. Опухоли из нервных клеток:
а) ганглионейробластома;
б) ганглионейрома;
в) симпатикобластома;
г) хемодектома.
2. Опухоли из клеток оболочек нервов:

а) нейринома;
б) нейрофиброма;
в) нейрогенная саркома.
III. Тератоидные образования:
1) дермоидные кисты;
2) тератомы доброкачественные;
3) тератомы злокачественные.
IV. Бронхогенные кисты.
V. Энтерогенные кисты.
VI. Спленоз перикарда.
VII. Метастатические опухоли — рабдомиосаркомы.


Среди 276 больных с опухолями и кистами средостения, обследованных нами в клинике, женщин было 140, мужчин — 136; возраст больных — 10—70 лет.

Гистологически изучены 235 опухолей и кист средостения, включая 47 гиперплазии вилочковой железы у больных миастенией. Органных медиастинальных новообразований оказалось 126, внеорганных — 109, 225 больных оперировано, у них удалено 230 патологических образований средостения; 5 больных поступили в клинику в крайне тяжелом, иноперабельном состоянии, они умерли в ближайшее время. Генез медиастинальной патологии изучен у этих больных по секционным данным. У 46 неоперированных больных диагностика медиастинальных новообразований базировалась на основании тщательного клинико-рентгенологического обследования.

Возрастной состав оперированных нами больных был следующим: 10—15 лет — 13 больных, 16—20 лет — 33, 21—30 лет — 55, 31—40 лет — 60, 41—50 лет — 39, 51—60 лет — 21, 61—66 лет — 4 больных.

Из 235 медиастинальных новообразований 206 (87,9%) были доброкачественными и 29 (12,1%) — злокачественными.

В группе больных с доброкачественными опухолями 133 были с неосложненным процессом, 44 — инфицированным, у 25 больных имело место сдавление тех или иных органов средостения.

Несмотря на морфологически зрелый характер опухолей у 10 больных этой группы радикально удалить патологический очаг не представилось возможным в связи с интимным сращением его с жизненно важными органами средостения и прорастанием в них. В этом отношении мы полностью согласны с мнением Б. К. Осипова и В. Л. Маневича (1965), которые отмечают несоответствие между патологической структурой некоторых опухолей средостения и характером их роста, в силу чего в ряде наблюдений нельзя судить об их доброкачественности или злокачественности.

В числе 29 злокачественных опухолей было 28 первичных и 1 вторичная (метастатическая) опухоль средостения. Радикальное оперативное вмешательство удалось произвести только 7 больным данной группы.

Наиболее часто среди новообразований средостения мы наблюдали различного рода патологические изменения вилочковой железы (80 больных, что составляет 34% по отношению к 235 гистологически изученным препаратам). На втором месте нейрогенные опухоли (53, то есть 22,5%), на третьем целомические кисты (33—14%). У 32 больных (13,6%) были обнаружены тератодермоиды, у 10 больных (4,3%) — соединительнотканные опухоли средостения. Бронхоэнтерогенные кисты мы удалили у 12 больных (5,1%), внутригрудной зоб — у 13 больных (5,5%). У 1 больной одномоментно удалена тератоидная опухоль и целомическая киста перикарда, у других 4 — гиперплазированная вилочковая железа и тимома (тимоцитома — у 3 больных, рак тимуса — у 1 больного).

Казуистическую редкость представляет наблюдавшийся нами спленоз перикарда.

У 21 из 46 неоперированных больных диагностировали доброкачественные опухоли и кисты, у 18 — злокачественные новообразования средостения, у 7 — гиперплазированный тимус на фоне миастении. 14 больных отказались от операции, остальные оказались неоперабельными или имели серьезные противопоказания к оперативному вмешательству.

Гиперплазированная вилочковая железа у больных миастенией занимала свое обычное анатомическое положение — срединный отдел передне-верхнего средостения.

Локализация опухолей и кист средостения была самой разнообразной, но преимущественно поражались верхний отдел и правая половина его.

В верхнем отделе переднего средостения локализовалось большинство опухолей и кист вилочковой железы, тератодермоидов и опухолей лимфобластического типа (107 больных). Очень редко наблюдаются в этой зоне целомические кисты перикарда (1 больной), нейрогенные опухоли (4 больных); в нижних отделах переднего средостения были главным образом целомические кисты и дивертикулы перикарда, а также тератодермоиды (51 больной). Исключительно редко в верхнем отделе переднего средостения бывает спленоз перикарда (1 больной), нейрогенные саркомы (2 больных), тимоцитомы (1 больной).

В заднем средостении локализовалось большинство нейрогенных опухолей (всего 77 наблюдений), бронхогенные кисты, внутригрудные зобы (у 7 больных), целомические кисты перикарда, хондромы, метастазы рабдомиосаркомы и тератодермоидные образования (у 8 больных).

У 44 больных не было клинических проявлений заболевания. Патологические медиастинальные образования были обнаружены у них при массовых профосмотрах или случайных рентгеноскопиях грудной клетки. У остальных 232 больных имелись те или иные симптомы болезни.

Клинические проявления заболевания до поступления в клинику наблюдались от нескольких дней до 36 лет.

В то время как при доброкачественных опухолях и кистах средостения длительность проявлений заболевания существенно не влияла на операбельность больных, при злокачественных новообразованиях имелась явная зависимость между ними. Тимэктомия при миастении, произведенная 6 больным спустя 5 лет от начала заболевания, оказалась мало результативной.

Анализ наших данных показывает, что большинство больных с медиастииальными патологическими образованиями поступили в клинику спустя 3 месяца — 1 год от начала заболевания.

Больные с неустановленным диагнозом длительное время подвергались различным видам лечения. Промедление с оперативным вмешательством при злокачественных опухолях резко снижало возможность радикального оперативного лечения и очень ухудшало прогноз.

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки вопросов клиники, методов ранней диагностики и оперативного лечения опухолей и кист средостения.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
Похожие статьи
показать еще