Диагностика опухолей и кист с воспалительными процессами средостения

08 Сентября в 14:20 1007 0


В клинической практике особые трудности возникают при дифференциальной диагностике опухолей и кист с воспалительными процессами средостения (В. Н. Гольдберг, 1960; Thomas, 1963, и др.).

Неспецифические склерозирующие медиастиниты вызывают расширение того или иного отдела средостения.

Пневмомедиастинография при мозолистых медиастинитах дает представление о полной блокаде анатомических пространств средостения в зоне поражения. На каваграмме обнаруживается сужение верхней полой вены, а зачастую слабое контрастирование с одновременным развитием коллатеральной венозной сети.

Больной Н., 57 лет, поступил в клинику 7/ХII 1965 г. с диагнозом: синдром сдавления верхней полой вены.
Жалобы на головные боли и затрудненное дыхание, чувство онемения кончиков пальцев правой кисти. Больным себя считает около 5 лет, когда после перенесенного гриппа появились описанные выше жалобы. Неоднократно лечился по поводу предполагавшегося тромбофлебита верхней полой вены.
При осмотре больного обращает на себя внимание одутловатость лица и шеи, выраженное расширение подкожной венозной сети в области передней грудной стенки, маятникообразные качательные движения головы, синхронные с сердечными сокращениями. Физикально со стороны легких и сердца видимой патологии не выявлено. При обзорном рентгенологическом исследовании справа на уровне I ребра медиально, сливаясь с тенью сосудистого пучка, определяется патологическая тень однородного характера размером 4,5х3 см, с четкой наружной границей и утолщенной медиастинальной плеврой, легочный рисунок усилен, деформирован, корни расширены, фиброзно изменены.


Верхняя каваграмма больного с «мозолистым» медиастинитом
Верхняя каваграмма больного с «мозолистым» медиастинитом

Венозное давление на верхних конечностях от 270 до 310 мм вод. ст. На каваграмме верхней полой вены  слева хорошо выполнились контрастным веществом подключичная и проксимальный отдел безымянной вены. Четко определяется рефлюкс-расширенная и извитая полунепарная вена. Справа подключичная и безымянная вены слабо контрастированы, контуры их нечеткие. Контрастное вещество в верхней полой вене не определяется. На пневмомедиастинограмме большое количество газа в медиастинальном пространстве, однако в области патологической тени газа нет. Пневмоторакс оказался неэффективным, что дало право заподозрить облитерацию плевральной полости.

С предположительным диагнозом опухоли переднего средостения, сдавливающей верхнюю полую вену, больному произведена операция, во время которой выявился спаечный процесс в правой плевральной полости и склерозирующий медиастинит.

Данные патологоанатомической и хирургической статистики показали, что определенные виды опухолей и кист средостения закономерно встречаются в так называемых излюбленных анатомических зонах. Соответственно в переднем средостении сосредоточены тимомы и перикардиальные кисты, которые почти не встречаются в задних его отделах (Б. В. Петровский, 1960; Л. С. Розенштраух, 196.1; И. И. Неймарк, 1963).

С закономерной частотой в этом отделе встречается тиреоидный зоб, занимая крайне верхнее положение (Teichmann с соавт., 1960). Однако исключительно редко внутригрудной зоб встречается в заднем средостении (Д. Ф. Скрипниченко и А. П. Антонов, 1960; Д. Г. Хоменко и И. Шошас, 1963; Е. М. Боровой, 1964; Flavell, 1952; Sherman и Shahbahrami, 1966).

Подобную локализацию зоба мы наблюдали у 7 больных. В этой связи термин «загрудинный зоб» не отражает правильно все встречающиеся случаи локализации этого патологического процесса в средостении. Более точным его терминологическим обозначением следует считать внутригрудной или медиастинальный зоб. Очень часто в переднем средостении располагаются дермоидные кисты и тератомы (С. Я. Подольская, 1955). По нашим данным, указанные новообразования в заднем средостении имели место у 8 больных.

Преимущественно в переднем средостении локализуются злокачественные опухоли: ретикулосаркома, лимфосаркома, лимфогранулематоз, медиастинальный рак. Однако для данной группы опухолей характерно быстрое вовлечение в патологический процесс средних отделов средостения. В заднем средостении чаще всего встречаются нейрогенные опухоли (К. А. Немиро, 1962); в переднем средостении нейрогенные опухоли локализуются исключительно редко. Мы наблюдали нейрогенные опухоли в переднем средостении у 7 больных. Менее часто встречаются в передних отделах средостения энтерогенные и бронхогенные опухоли (И. Д. Кузнецов, 1963). Наши данные подтверждают это положение: 5 бронхогенных кист располагались в заднем средостении, 3 — в среднем медиастинальном пространстве, все 4 эзофагогенные кисты — в заднем средостении.

Обращает на себя внимание большое разнообразие опухолей, которые исходят из переднего средостения по своей гистологической структуре. Это тератодермоиды, целомические кисты, тимомы, липомы, хондромы, остеомы, злокачественные лимфобластомы, а также редко — нейрогенные опухоли. В заднем же средостении чаще всего локализуются нейрогенные опухоли (83% всех медиастинальных опухолей, по Gladysz, 1965), бронхоэнтерогенные кисты и, в виде исключения, тератоидные образования, семиномы, эктопический зоб.

Для морфологической оценки определение стороны патологического процесса не имеет существенного значения, ибо статистические данные на этот счет носят разноречивый характер. Имеются указания о преимущественно правосторонней локализации бронхоэнтерогенных и целомических кист перикарда (Б. К. Осипов, 1960; В. В. Петровский, 1960; Bariety, Coury, 1947; Vanpeperstraete, 1965, и др.).

Частота распределения опухолей и кист в верхнем, среднем и нижнем средостении имеет некоторые закономерности. На основании данных крупных хирургических клиник Gladysz (1965) нашел, что частота опухолей в передне-верхнем и передне-нижнем средостении, а также в области корней легких примерно одинакова (20%), несколько чаще они встречаются в задне-нижнем средостения (до 30%).



У 235 наблюдаемых нами больных локализация опухолей и кист средостения была следующей:
1) передне-верхнее средостение— 91;
2) передне-среднее — 25;
3) передне-нижнее — 41;
4) задне-верхнее — 48;
5) задне-нижнее — 20;
6) задне-среднее — 10.

Установление стороны поражения патологическим процессом обычно не вызывает затруднений и имеет значение для выбора оперативного доступа.

Центральное место в решении вопросов топографии патологического процесса отводится общей и специальной топографии на фоне пневмомедиастинума, пневмоторакса, бронхограммы ангиограммы и др. (Rosio с соавт., 1959; Gladysz, 1965, и др.).

Мы имели возможность убедиться в ценности пневмоперикардиографии у больных с патологией   средостения. Введенный в полость перикарда газ дает точные данные о степени вовлечения этого анатомического образования в патологический процесс: у 4 больных исключено поражение перикарда, у одного больного мы обнаружили достоверные симптомы интимной связи опухоли с сердечной сорочкой.

Больной К., 14 лет, поступил в клинику 15/II 1963 г. с диагнозом: опухоль средостения.
Жалоб не предъявлял. Заболевание выявлено рентгенологически во время профилактического осмотра. Общее состояние хорошее. Патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено, При многоосевой рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах легочные поля нормальной прозрачности. Слева от I до IV ребра, примыкая к срединной тени, определяется овальной формы, четко очерченное, гомогенное образование размером 8x4 см, с костными включениями, имеющее передаточную пульсацию. При помощи томографии установлена интимная связь патологической тени с тенью сердца. Пневмомедиастинография не внесла существенных данных в диагностику. И только при пневмоперикардиографическом исследовании установлена степень вовлечения сердечной сорочки в патологический процесс и были рассеяны сомнения в отношении весьма подозрительного поражения «опухолью» сердечной мышцы.
На основании детального рентгенологического исследования заподозрено тератодермоидное медиастинальное образование, интимно спаянное с перикардом и верхней долей левого легкого. Во время операции 22/II 1963 г. обнаружена плотная опухоль в передне-верхнем средостении, покрытая медиастинальной плеврой, интимно сросшаяся с перикардом, сосудами корня легкого и паренхимой верхней доли. Отделить эту опухоль от перикарда и корня легкого не представилось возможным. Поэтому медиастинальная опухоль удалена вместе с участками перикарда и левым легким. Гистологическое заключение — нейрофиброма с обызвествлением. Выздоровление.


Томограмма органов грудной полости больного
Томограмма органов грудной полости больного

Сравнительно часто при опухолях и кистах средостения развивается синдром сдавления верхней полой вены (В. А. Жмур, 1960; Rossmann, 1963, и др.). Вот почему выяснение топографических соотношений патологической тени с верхней полой веной занимает ведущее место среди сосудистых исследований при опухолях и кистах средостения (К. А. Павлов, 1960; А. Н. Новиков, А. X. Трахтенберг, С. Я. Марморштейн, 1964).

По нашим данным, каваграфия дает четкое представление о взаимосвязи крупных венозных стволов системы верхней полой вены с новообразованием в средостении. Важно также подчеркнуть, что каваграфия показана у больных без клинических проявлений кавасиндрома, ибо отсутствие последнего не исключает начальных стадий вовлечения в патологический процесс верхней полой вены еще задолго до появления клинических признаков. Мы имели возможность также убедиться в ценности контрастного исследования верхней полой вены при опухолях верхнего этажа средостения, выступающих в левую плевральную полость. При этом нередко выявляются изменения как в левой безымянной вене, так и в одноименной вене справа и даже в самой верхней полой вене.

Больной Г., 50 лет, находился в клинике с 16/VII 1965 г. по 4/XI 1965 г. по поводу опухоли передне-верхнего средостения слева. Клинические симптомы кавасиндрома не были выявлены. На каваграмме выявлен блок верхней полой вены, безымянных вен и левой подключичной вены, а также рефлюкс в шейные венозные стволы. Во время диагностической торакотомии обнаружена иноперабельная опухоль (гистологически: рак тимуса), прорастающая верхнюю полую вену и основные ее магистрали.


Верхняя каваграмма больного Г. Виден застой контрастного вещества в подключичных венах, рефлюкс в шейные венозные стволы и отсутствие контрастирования верхней полой и безымянных вен
Верхняя каваграмма больного Г. Виден застой контрастного вещества в подключичных венах, рефлюкс в шейные венозные стволы и отсутствие контрастирования верхней полой и безымянных вен

По нашим данным, указанные патологические процессы имеют свои патогномоничные симптомы. Изолированные формы лимфогранулематоза на рентгенограммах представлены крупными патологическими тенями, одно- или двусторонними, с характерным чередованием четких и размытых контуров; иногда отмечается удвоенность контуров. При этом в некоторых случаях видны отдельные увеличенные лимфоузлы в корне легкого, особенно на томограммах. У всех наблюдаемых нами больных окончательный диагноз был установлен благодаря гистологическому исследованию биопсийного материала из одиночных надключичных или шейных лимфоузлов или из иссеченного кусочка опухоли во время диагностической торакотомии.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
Похожие статьи
  • 30.11.2012 13675 10
    Опухоли и кисты средостения

    Опухоли и кисты средостения — новообразования различного гистогенеза, объединенные в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области — в средостении. Для удобства определения топографии средостения и локализации патологических процессов в нем предложены различные вар...

    Хирургия средостения
  • 13.09.2013 11823 17
    Опухоли средостения из соединительной ткани. Липома, гемангиома и хондрома

    Липома средостения представляет собой доброкачественную опухоль из зрелой жировой ткани, состоящую из разнообразных по величине жировых клеток, отделенных друг от друга соединительнотканными прослойками. Е. В. Потемкина (1958) отмечает, что липомы составляют 2—4% всех новообразований сре...

    Хирургия средостения
  • 12.09.2013 11634 4
    Целомические кисты перикарда

    Впервые кисту перикарда описал Rokitanski (1852), который обнаружил ее на секции и дал название «пульсационного дивертикула перикарда». По его мнению, перикардиальные кисты образуются подобно грыжам путем выпячивания серозной оболочки через фиброзный листок. В дальнейшем эту гипотезу развива...

    Хирургия средостения
показать еще
 
Торакальная хирургия