Транскатетерное закрытие дефектов межпредсердной перегородки с использованием "Amplatzer Septal Occluder". Методика закрытия ДМПП

25 Октября в 22:38 2313 0


Методика закрытия ДМПП

Операция по закрытию ДМПП выполнялась под интубационным наркозом и под чреспищеводным эходопплеркардиографическим контролем. По методике Seldinger производилась пункция правой бедренной вены и катетеризация правых отделов сердца с регистрацией давления в полостях сердца. Выполнялась легочная артериография с захватом фазы левограммы в проекции  "четырех камер" для исключения частичного аномального дренажа легочных вен и определения  локализации дефекта и объема сброса крови.

После катетеризации левого предсердия производилась ангиокардиография из правой верхнедолевой легочной вены для подтверждения центрального расположения дефекта и установления его размеров. Точные размеры ДМПП дополнительно определялись с помощью специального измерительного баллона фирмы "Meditech" (США).

Окончательный диаметр дефекта, подлежащего окклюзии, устанавливался по диаметру баллонного катетера. По оставленному проводнику в левой легочной вене проводили специальный измерительный баллон в левое предсердие. Баллон раздували путем введения определенного количества физиологического раствора, разведенного с контрастным веществом в соотношении 1:1.

Далее под контролем чреспищеводной эходопплеркардиографии и флюороскопии баллонный катетер низводился к перегородке и постепенно сдувался при небольшом напряжении, пока не проскальзывал в правое предсердие. Если происходило соскальзывание баллона без напряжения в правое предсердие, то дозированно увеличивали объем баллона путем дополнительного введения жидкости до тех пор, пока не добивались обструкции баллоном ДМПП со стороны левого предсердия и отсутствия сброса крови.

При этом окклюзирующим диаметром баллонного катетера считался размер баллона, который обтурировал дефект и при натяжении проскальзывал через него в правое предсердие. После удаления баллона 7 или 8 F доставляющая система, состоящая из проводникового катетера с дилататором, проводилась по оставленному проводнику в левое предсердие.

Извлеченный баллон снова раздували путем введения того же количества жидкости и измеряли его диаметр по специальной линейке. В зависимости от полученного диаметра измерительного баллона подбирался необходимый размер ASO. Были использованы ASO диаметром от 16 до 22 мм. Окклюдер привинчивался к фиксатору и в баночке с физиологическим раствором втягивался в просвет загрузочного устройства. После удаления проводника и дилататора окклюдер проводили по Доставляющему катетеру в полость левого предсердия.

Руководствуясь флюороскопической и чреспищеводной эходопплеркардиографией сначала раскрывали первый диск в левом предсердии и оттягивали окклюдер так, чтобы диск прикрыл дефект со стороны левого предсердия. По данным эходопплеркардиографии оценивали его расположение по отношению к дефекту и митральному клапану.

Если оно оценивалось как удовлетворительное, только тогда открывали второй диск со стороны правого предсердия. После раскрытия обоих дисков тракционными движениями определяли надежность его крепления.

При неадекватной имплантации окллюдера его оттягивали обратно в катетер, и, при необходимости, повторяли процедуру заново. После того, как при помощи чреспищеводной эходопплеркардиографии и флюороскопии было удостоверено, что расположение окклюдера по отношению к коронарному синусу, атриовентрикулярным клапанам, устьям полых и легочных вен адекватное, производили отцепление его вращательными движениями против часовой стрелки от фиксатора. Выполняли контрольную допплерэхокардиографию и ангиографию из легочной артерии для оценки степени резидуального сброса крови.

Интраоперационно больным вводили гепарин 100 ед./кг и антибиотик широкого спектра действия. После операции больным дважды через каждые 8 ч вводили гепарин 100 ед./кг, с последующим назначением аспирина в дозе 5 мг/кг в течение 3 мес и продолжали антибиотикотерапию в течение 6 дней.

Успешно были закрыты ДМПП у 4 из 5 пациентов. Не удалось закрыть дефект у пациента с аневризмой межпредсердной перегородки из-за большого его размера (24 мм) и дополнительных двух небольших дефектов, выявленных непосредственно во время операции с помощью чреспищеводной эходопплеркардиографии. Сразу после операции при контрольной ангиографии у всех больных отмечался незначительный сброс крови через каркас устройства (рис. 6б). По данным эходопплеркардиографии, выполненной сразу после закрытия ДМПП, также оставался небольшой, гемодинамически незначимый резидуальный сброс крови слева направо. Осложнений, связанных непосредственно с установкой ASO, не отмечалось.



По международному протоколу эффективность закрытия ДМПП с помощью ASO определяется в течение 1 года после его установки по данным цветной эходопплеркардиографии. Контрольные обследования осуществлялись через 1,3 и 12 мес после установки устройства. При этом остаточный сброс крови через ASO оценивался по следующей классификации: 1) незначительный - меньше 1 мм в диаметре; 2) маленький - 1 -2 мм в диаметре; 3) умеренный - 3-4 мм в диаметре; 4) большой - больше 4 мм в диаметре. Незначительные и маленькие сбросы крови считаются гемодинамически незначимыми.

На следующий день по данным цветной эходопплеркардиографии у 2 из 4 больных произошло полное закрытие дефекта (см. рис. 56). У 2 пациентов определялся небольшой (незначительный и маленький) артериовенозный сброс крови через ASO.

При контрольном эходопплеркардиографическом обследовании через 1 и 3 мес после установки ASO у всех больных (100%) было достигнуто полное закрытие ДМПП (сброс крови слева направо не определялся). Жалоб пациенты не предъявляли. Признаков образования тромбов в полости правого и левого предсердия не отмечалось.

Деформации или смещения элементов окклюдера, по данным рентгенографии и эхокардиографии, не было. Через 3 мес после имплантации ASO прием аспирина был отменен.

Транскатетерное закрытие ДМПП применяется в течение последних 20 лет с различной степенью успеха. Одними из главных характеристик любого изобретения, которые позволяют рекомендовать его для широкого использования, являются легкость имплантации и полный контроль над ним. Полное закрытие дефекта, возможность ретракции или репозиции устройства при неудачном расположении, маленький размер доставляющей системы - это основные параметры любого устройства, делающие его предпочтительным перед другими.

Опубликованные в литературе результаты по применению самораскрывающегося ASO оказались очень обнадеживающими. Испытания на животных продемонстрировали 100% степень закрытия дефектов через 3 мес после установки. По данным J. Masura с соавт. немедленное закрытие дефекта было достигнуто у 17 (57%) из 30 больных.

Через 24 ч процент полной окклюзии возрос до 97% (29 из 30 больных). По нашим данным полной окклюзии дефекта сразу после имплантации ASO не было получено ни у одного из пациентов. На следующий день ДМПП оказался полностью закрыт у 2 из 4 больных. Окончательное закрытие дефекта у всех пациентов было достигнуто через 1 мес после имплантации ASO. К настоящему времени нет устройств, при использовании которых был бы достигнут такой высокий процент успеха.

У некоторых больных с резидуальным сбросом крови со временем происходило спонтанное уменьшение сброса до полного закрытия дефекта. Аналогичное явление наблюдается также при применении других систем для закрытия ДМПП. Отличительной чертой, делающей уникальным описываемое устройство, является его перемычка, которая по существу пломбирует дефект. Наличие дисков, заполненных дакроновой тканью, приводит к увеличению тромбогенности устройства, что дополнительно способствует полному закрытию дефекта.

Наш опыт работы с ASO подтверждает, что это устройство является эффективным и безопасным инструментом, который позволяет легко манипулировать им и при неудачной попытке имплантации легко удалить его, что и было сделано нами в одном случае. Тщательный отбор больных и использование чреспищеводной эходопплеркардиографии и точный выбор размера устройства увеличивают процент успеха и сводят к минимуму возможность резидуального сброса крови через ASO.

Полная возможность ретракции и репозиции системы перед отделением окклюдера приводят к 100% успеху имплантации и отсутствию случаев эмболизации устройства как во время имплантации, так и в отдаленные сроки наблюдения. Отсутствие осложнений, связанных с применением ASO, позволяет рекомендовать его к широкому использованию для закрытия вторичных ДМПП. Однако требуются дальнейшие клинические исследования и изучение отдаленных результатов.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что "Amplatzer Septal Occluder" является высокоэффективным и безопасным устройством, позволяющим получить хорошие результаты при закрытии вторичных ДМПП.

Б.Г. Алекян, М.Г. Пурсанов
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия