Закрытие дефекта аортолегочной перегородки с помощью "Amplatzer Septal Occluder"

25 Октября в 22:41 1348 0


Дефект аортолегочной перегородки представляет собой порок, при котором имеется внутриперикардиальное сообщение между прилегающими частями восходящей аорты и легочного ствола (дефект захватывает левую сторону восходящей аорты и правую стенку легочного ствола). Порок встречается приблизительно в 0,3% случаев от всех врожденных пороков сердца.

Хирургическое лечение показано всем больным с дефектом аортолегочной перегородки. В настоящее время предпочтение отдается устранению порока в условиях искусственного кровообращения и гипотермии трансаортальным доступом с использованием синтетической заплаты. Реканализация дефекта аортолегочной перегородки после хирургического устранения порока относится к числу редких осложнений. Повторные операции при этом сопряжены более высоким риском из-за выраженности спаечного процесса.

Нами выполнено транскатетерное закрытие реканализированного дефекта аортолегочной перегородки у одного больного в возрасте 15 лет. В 1987 году этому больному по поводу дефекта аортолегочной перегородки была выполнена радикальная коррекция порока с помощью заплаты. Вскоре после операции у больного стал выслушиваться систоло-диастолический шум, свидетельствующий о реканализации дефекта.

При эходопплеркардиографическом исследовании выявлена реканализация дефекта аортолегочной перегородки с диаметром отверствия 3 мм и сбросом крови слева направо (рис. 1).

На эходопплеркардиограмме в диастолу выявляется лево-правый сброс крови (стрелка) на уровне легочной артерии.
Рис. 1. На эходопплеркардиограмме в диастолу выявляется лево-правый сброс крови (стрелка) на уровне легочной артерии. RVO - выводной отдел правого желудочка, PV- леточный клапан, РА - легочная артерия.

При катетеризации сердца и ангиокардиографическом исследовании был выявлен сброс крови из восходящей аорты в ствол легочной артерии. Реканализация располагалась по верхнему краю заплаты. Систолическое давление в правом желудочке и легочной артерии составило 48 мм рт.ст. Таким образом, на основании общеклинических методов исследования и ангиокардиографии был выставлен диагноз: состояние после пластики дефекта аортолегочной перегородки, реканализация дефекта.

Учитывая небольшие размеры реканализированного дефекта аортолегочной перегородки и благоприятное его расположение было решено выполнить транскатетерное его закрытие. В качестве окклюдера использовалось самораскрывающееся и самоцентрирующееся устройство "Amplatzer Septal Occluder", который сконструирован из нитиноловых нитей толщиной 0,004-0,005 дюйма в виде двух плоских дисков, которые тесно связаны между собой с помощью 4 мм соединительной перемычки.

Диаметр перемычки соответствовал диаметру дефекта. Диск, который со стороны аорты прикрывал дефект, превышал диаметр перемычки на 12 мм (т.е. составил 16 мм), а со стороны легочной артерии -на 8 мм (т.е. составил 12 мм). Нитиноловый каркас двух дисков и перемычка заполнены дакроновой тканью для усиления процесса тромбообразования.

Устройство соединено с металлическим фиксатором с помощью микровинтового соединения и при оттягивании назад входит в загрузочный механизм для введения в доставляющий катетер (7F). Наиболее уникальной характеристикой этого изобретения является его способность обратного выведения в доставляющий катетер после полного раскрытия.

15 июня  1998 года больному под общей анестезией по методике Seldinger произведена пункция правой бедренной вены и артерии. В восходящую аорту был проведен катетер поросячий хвостик. Далее через бедренную
вену в легочную артерию был проведен катетер "Sones" 6 F.

Проводник провели из легочной артерии через реканализированный дефект аортолегочной перегородки в восходящую аорту, далее в брахиоцефальный ствол и правую подключичную артерию. По оставленному проводнику был введен катетер "поросячий хвостик" и выполнена ангиография из дефекта (рис. 2).

Аортограмма больного до операции
Рис. 2. Аортограмма больного до операции.
Катетер проведен из легочного ствола через реканализированный дефект аортолегочной перегородки в восходящую аорту. При ангиографии виден небольшой реканализированный дефект аортолегочной перегородки (стрелка).

Для дополнительного определения величины реканализированного дефекта аортолегочной перегородки использовали 5 мм баллонный дилатационный катетер, который провели по проводнику в область дефекта и раздули под небольшим давлением. Образовавшаяся перемычка на баллоне указывала на величину дефекта (рис. 3).

Положение баллонного катетера в дефекте у того же больного
Рис. 3. Положение баллонного катетера в дефекте у того же больного. При раздувании в дефекте аортолегочной перегородки видна перемычка на баллоне (стрелка), равная величине дефекта (3 мм).

При ангиометрическом исследовании этот диаметр составил 3 мм. После удаления баллонного катетера доставляющая система, состоящая из проводникового катетера с дилататором продвигалась по оставленному проводнику в восходящую аорту. После удаления проводника и дилататора "Amplatzer Septal Occluder" диаметром 4 мм проводили по доставляющему катетеру в восходящую аорту. Под контролем флюороскопии сначала был раскрыт первый (дистальный) диск в восходящей аорте и оттянут так, чтобы он прикрыл дефект со стороны аорты. Затем были раскрыты остальные части окклюдера (рис. 4).



Рентгенограмма раскрытого "Amplatzer Septal Occluder" в дефекте аортолегочной перегородки.
Рис. 4. Рентгенограмма раскрытого "Amplatzer Septal Occluder" в дефекте аортолегочной перегородки.
Дистальный диск фиксируется со стороны аорты, проксимальный - со стороны легочной артерии.

После раскрытия обоих дисков тракционными движениями оценивали надежность его крепления. Также выполнялись контрольная аортография, которая показала отсутствие сброса крови через устройство (рис. 5) и легочная артериография, которая показала проходимость правой и левой легочной артерии (рис. 6).

Аортограмма больной после имплантации "Amplatzer Septal Occluder". Сброса крови в легочную артерию не выявляется.
Рис. 5. Аортограмма больной после имплантации "Amplatzer Septal Occluder". Сброса крови в легочную артерию не выявляется.

"Amplatzer Septal Occluder". Проходимость правой и левой легочной артерии не нарушена
Рис. 6. "Amplatzer Septal Occluder". Проходимость правой и левой легочной артерии не нарушена

При измерении градиент систолического давления между легочным стволом и ветвями легочных артерий отсутствовал, систолическое давление в легочной артерии составило 42 мм рт.ст. Только после того, как с помощью флюороскопии, аортографии и легочной артериографии было установлено оптимальное расположение окклюдера по отношению к синусам аорты и легочной артерии, а также к бифуркации легочной артерии, производили отцепление его вращательными движениями против часовой стрелки от фиксатора.

При трансторакальном эходопплеркардиографическом исследовании сброса крови слева направо на уровне легочной артерии не определялось (рис. 7). Интраоперационно больной были введены 100 ед./кг гепарина и антибиотик широкого спектра действия. После операции больной дважды через каждые 5 ч вводили гепарин из расчета 100 ед./кг, с последующим назначением аспирина в дозе 5 мг/кг в течение 3 мес и курс антибиотикотерапии в течение 6 дней.

 Эходопплеркардиограмма больной после операции
Рис. 7. Эходопплеркардиограмма больной после операции.
После закрытия дефекта аортолегочной перегородки лево-правого сброса крови в диастолу нет.
Стрелками отмечены: окклюдер (О) и небольшая недостаточность легочного клапана (PI).

На третий день после операции больная была выписана из отделения в удовлетворительном состоянии. При аускультации и ФКГ систолодиастолический шум не выслушивался и не регистрировался, эходопплеркардиографически сброс крови через дефект не выявлялся.

"Amplatzer Septal Occluder" фирмы "AGA Medical Corporation" (США) является новейшим устройством, прошедшим первичные стадии испытаний. Он предназначен для закрытия врожденных (дефекты межпредсердной перегородки или овального окна со сбросом крови слева направо) или хирургически созданных (фенестрация при операции по методу Fontan) дефектов межпредсердной перегородки.

Первые результаты применения "Amplatzer Septal Occluder" для закрытия дефекта межпредсердной перегородки показали высокую надежность, эффективность и безопасность этого устройства. В течение года после установки окклюдера происходит полное закрытие дефектов межпредсердной перегородки. Мы также обладаем небольшим опытом применения данного устройства у 4 больных с вторичными дефектами    межпредсердной    перегородки.

Во всех случаях было получено полное закрытие дефектов межпредсердной перегородки без каких-либо осложнений.

В отечественной и зарубежной литературе мы не встречали упоминаний об эндоваску-лярном закрытии дефектов аортолегочной перегородки с помощью различных устройств. Мы также точно знали, что "Amplatzer Septal Occluder" в этой позиции прежде никогда и нигде не имплантировался.

Имея положительный опыт работы с данным устройством и учитывая возможность обратного выведения раскрытого окклюдера, что делало процедуру относительно безопасной, мы пошли на закрытие реканализированного дефекта аортолегочной перегородки.

Легочная артериография после имплантации закрытия реканализированного дефекта аортолегочной перегородки демонстрирует возможность транскатетерного лечения данного порока с помощью "Amplatzer Septal Occluder".

Нам кажется, что дефекты аортолегочной перегородки I, II типов, наравне с послеоперационным и реканализированными сообщениями, могут подлежать, в ряде случаев, эндоваскулярному закрытию. При этом особое внимание следует обратить на расположение окклюдера по отношению к синусам Вальсальвы, к клапану легочной артерии, к бифуркации легочной артерии.

Таким образом, настоящий случай свидетельствует о том, что при тщательном отборе больных с помощью "Amplatzer Septal Occluder" можно успешно закрывать дефекты аортолегочной перегородки.

Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков, М.Г. Пурсанов
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия