Транслюминальная дилатация. Осложнения

10 Октября в 22:00 913 0


При проведении баллонной дилатации клапанного и подклапанного стеноза аорты нами наиболее часто наблюдалось развитие таких осложнений, как недостаточность клапана аорты и тромбоз бедренной артерии. Частота развития аортальной недостаточности представлена в таблице.

Аортальная недостаточность до и после ТЛБВП врожденного стеноза аорты

Аортальная недостаточность до и после ТЛБВП врожденного стеноза аорты

Следует отметить, что исходно аортальная недостаточность (++) наблюдалась у больных с под-клапанным стенозом аорты. И, как отмечалось выше, выполнение баллонной дилатации у данного контингента больных не повлекло за собой увеличения регургитации на аортальном клапане. Во всех случаях развития выраженной аортальной недостаточности после вальвулопластики используемый баллон превышал по размеру клапанное кольцо на 2 мм и более. Среди пациентов с аортальной недостаточностью ( + + ) мы не наблюдали какого-либо ухудшения состояния в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Вторым серьезным осложнением баллонной дилатации аортального стеноза является тромбоз бедренной артерии. В нашем наблюдении он встретился у 6 (4,7%) пациентов. Все эти больные были оперированы в течение суток после выполнения вальвулопластики. Во всех случаях был полностью восстановлен кровоток в нижних конечностях.
Специфика и тяжесть состояния больных первого года жизни с КСА диктуют необходимость рассмотрения осложнений в этой группе отдельно.

Наиболее частыми осложнениями были нарушения ритма и гемодинамики. У 2 (8,0%) пациентов возникли тяжелые приступы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, устойчивые к медикаментозной терапии. У 2 других больных возникла фибрилляция желудочков, потребовавшая реанимационных мероприятий. Нарушения мозгового кровообращения были зарегистрированы у 3 (12,0%) пациентов, длительно находившихся на искусственной вентиляции легких, состояние этих больных стабилизировалось на 4-5 сутки. У 3 (12,0%) пациентов после выполнения ТЛБВП развилась пневмония. Сосудистые осложнения возникли у 3 (12,0%) пациентов.

У 1 ребенка, которому ТЛБВП была выполнена пункционно через правую бедренную артерию из-за аномального отхождения (a.luzoria), наблюдалось значительное кровотечение из места пункции и транзиторное ослабление пульса на нижней конечности, потребовавшее антикоагулянтной терапии. У 1 пациента, у которого в качестве доступа была использована подмышечная артерия с последующим наложением сосудистого шва, отмечалось стойкое ослабление пульса на правой руке. У 1 ребенка развился частичный тромбоз подмышечной артерии из-за травматизации ее при многократных попытках провести катетер через суженый аортальный клапан с временным ослаблением пульса на верхней конечности.

После ТЛБВП умерло 3 пациента с врожденным клапанным стенозом аорты, что составило 2,3% от общего числа больных. У 1 пациента в возрасте 30 дней во время процедуры удалось снизить ГСД между ЛЖ и АО с 65 до 11 мм рт.ст. Однако процедура была осложнена возникновением фибрилляции желудочков и тяжелой сердечной недостаточностью в последующие 3 суток. В дальнейшем у ребенка развилась двусторонняя пневмония, послужившая причиной смерти больного на 16 сутки после вальвулопластики. Таким образом, госпитальная летальность у больных 1 года жизни с КСА составила 4,0%.

У 2 больных старшей возрастной группы на фоне выраженной аортальной недостаточности развился бактериальный эндокардит. Несмотря на проводимую интенсивную терапию состояние этих больных, в возрасте 7 и 12 лет, прогрессивно ухудшалось, что потребовало экстренного оперативного вмешательства. Оба этих больных погибли во время операции протезирования аортального клапана через 6 и 2,5 мес после баллонной вальвулопластики соответственно вследствие исходно тяжелого состояния, обусловленного течением инфекционного эндокардита.

Отдаленные результаты баллонной дилатации врожденного клапанного и подклапанного мембранозного стеноза аорты

Отдаленные результаты баллонной дилатации врожденного клапанного и подклапанного мембранозного стеноза аорты изучены у 93 больных в сроки от 6 мес до 7 лет: у 76 больных с врожденным клапанным стенозом аорты, что составило 89,4% от общего числа больных, которым была выполнена баллонная вальвулопластика, и у всех 17 пациентов, подвергнутых дилатации подклапанного мембранозного стеноза аорты.

При оценке отдаленных результатов мы ориентировались на следующие критерии:
1. Хорошим считался результат, при котором у больного отсутствовали жалобы, при ЭКГ не выявлялась выраженная перегрузка левых отделов сердца. Градиент систолического давления, по данным эходопплеркардиографии, составлял менее 50 мм рт.ст., а недостаточность аортального клапана не превышала 1 + .
2. Удовлетворительным считался результат, при котором субъективно состояние пациента улучшалось по сравнению с исходным, однако сохранялись жалобы на умеренную утомляемость при физической нагрузке. При ЭКГ и рентгенологическом обследовании выявлялась выраженная гипертрофия левых отделов сердца. При эходопплеркардиографии пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой был снижен более чем на 40% и колебался от 51 до 70 мм рт.ст. Аортальная недостаточность не превышала 2+.
3. Неудовлетворительным считался результат, при котором не происходило снижения градиента систолического давления между левым желудочком и аортой по сравнению с исходным значением, либо он превышал 70 мм рт.ст., а также при появлении аортальной недостаточности 3-4+ при минимальных значениях градиента систолического давления между левым желудочком и аортой.


Отдаленные результаты транслюминальной баллонной дилатации у 16 пациентов в возрасте до одного года с врожденным клапанным стенозом аорты были изучены в сроки от 6 мес до 6 лет. Жалобы на утомляемость при физической нагрузке предъявляли 4 (25,0%) больных. Недостаточность кровообращения отсутствовала у 10 (62,5%) больных и была 1 степени у 6 (37,5%) пациентов. Фракция выброса левого желудочка за период наблюдения возросла с 38,5±9,3% непосредственно после баллонной вальвулопластики до 45,5±3,5% в отдаленном периоде (р<0,05).

Средняя величина пикового градиента систолического давления между левым желудочком и аортой увеличилась с 39,1 ±15,2 м рт.ст. непосредственно после баллонной дилатации до 45,2± 14,1 мм рт.ст. в отдаленном периоде (р<0,05).

Отдаленные результаты ТЛБВП у пациентов первого года жизни с врожденные клапанным стенозом аорты представлены в таблице.

Отдаленные результаты баллонной вальвулопластики у больных в возрасте до одного года с врожденным клапанным стенозом аорты (п=16, р<0,05)

Отдаленные результаты баллонной вальвулопластики у больных в возрасте до одного года с врожденным клапанным стенозом аорты (п=16, р<0,05)

Из представленных данных следует, что 12 (75,0%) больных в настоящее время не требуют каких-либо дополнительных вмешательств. Группа пациентов с величиной остаточного градиента систолического давления между левым желудочком и аортой от 51 до 70 мм рт.ст. состоит из 3 (18,7%) больных.
  • 1 из них проведена открытая вальвулотомия,
  • 2 других нуждаются в катетеризации левых отделов сердца и, при наличии показаний, в повторной баллонной вальвулопластике аортального клапана.
У 1 пациента пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой составил 80 мм рт.ст. Этому больному проводилась одномоментная дилатация клапанного стеноза аорты и коарктации аорты, при этом пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой был снижен на 50,0% (с 72 до 36 мм рт.ст.), а градиент систолического давления между восходящей и нисходящей аортой - с 94 до 9 мм рт.ст. Однако в дальнейшем у больного отмечено прогрессирование гипертрофии миокарда выводного отдела левого желудочка, и в настоящее время у пациента развился выраженный подклапанный стеноз аорты. Следует отметить, что градиент систолического давления между восходящей и нисходящей аортой не увеличился и равен 10 мм рт.ст.

Отдаленные результаты транслюминальной баллонной дилатации у 60 пациентов в возрасте старше 1 года с врожденным клапанным стенозом аорты были изучены в сроки от 6 мес до 7 лет. Жалобы на утомляемость при физической нагрузке предъявляли 18 (30,0%) больных. Выраженная утомляемость с одышкой и тахикардией при физической нагрузке имелась у 4 (6,7%) пациентов. Показатели сократительной функции миокарда левого желудочка не имели статистически достоверных различий по сравнению с непосредственными результатами.



Фракция выброса левого желудочка, составлявшая после дилатации в среднем 64,8±14,5%, не изменилась и в отдаленном периоде была равна 65,2±15,2%. Средняя величина пикового градиента систолического давления между левым желудочком и аортой увеличилась в среднем с 36,5±20,9 мм рт.ст. непосредственно после дилатации до 56,9±27,9 мм рт.ст. в отдаленные сроки.

Отдаленные результаты ТЛБВП у пациентов старше одного года с врожденным клапанным стенозом аорты представлены в таблице.

Отдаленные результаты баллонной вальвулопластики у больных старше одного года с врожденным клапанным стенозом аорты (п=60)

Отдаленные результаты баллонной вальвулопластики у больных старше одного года с врожденным клапанным стенозом аорты (п=60)

Таким образом, хорошими оказались результаты баллонной вальвулопластики у 34 (56,7%) из 60 обследованных больных. У 11 пациентов с удовлетворительными результатами решается вопрос о повторной катетеризации левых отделов сердца. В группе с остаточным градиентом систолического давления между левым желудочком и аортой более 70 мм рт.ст. оказалось 15 (20,0%) больных, требующих дальнейшей коррекции порока.

При ретроспективном анализе результатов баллонной вальвулопластики врожденного клапанного стеноза аорты в зависимости от величины остаточного градиента систолического давления между левым желудочком и аортой были выявлены определенные закономерности. Результаты анализа представлены в таблице.

Динамика изменений величины пикового градиента систолического давления между левым желудочком и аортой у больных с врожденным клапанным стенозом аорты до, после и в отдаленном периоде после баллонной вальвулопластики (п=60)

Динамика изменений величины пикового градиента систолического давления между левым желудочком и аортой у больных с врожденным клапанным стенозом аорты до, после и в отдаленном периоде после баллонной вальвулопластики (п=60)

Из представленных данных следует, что  в  группе  больных  с хорошим результатом вальвулопластики исходно средняя величина пикового градиента систолического давления между левым желудочком  и  аортой  была равна 90,2±12,6 мм рт.ст. После дилатации градиент систолического давления был снижен на 66,7±8,2% (до 30,0±10,4 мм рт.ст.),  а  в  отдаленном периоде незначительно возрос и стал в среднем равен 38,5±10,8 мм рт.ст. Похожая картина наблюдалась и в группе больных с удовлетворительным результатом процедуры. 11 пациентов исходно имели пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой, равный в среднем 96,5± 16,4 мм рт.ст. После дилатации он был снижен на 56,7±6,8% и составил 45,4±15,8 мм рт.ст. В отдаленном периоде отмечен его умеренный рост до 56,1 ±6,8 мм рт.ст.

Пациенты с неудовлетворительным результатом вальвулопластики, с остаточным градиентом систолического давления между левым желудочком и аортой более 70 мм рт.ст. отличались исходно более тяжелым течением порока. Средняя величина пикового градиента систолического давления между левым желудочком и аортой перед проведением баллонной вальвулопластики у этой группы больных составляла 140,4±20,8 мм рт.ст. Несмотря на то, что градиент систолического давления после баллонной вальвулопластики был снижен в среднем на 53,6±10,2%, его величина непосредственно после процедуры составила 65,2±14,6 мм рт.ст., а в отдаленном периоде возросла до 89,1 ± 16,1 мм рт.ст.

Из 15 больных этой группы 2 пациентам было выполнено протезирование аортального клапана с хорошим гемодинамическим эффектом, а 5 больным - повторная баллонная дилатация аортального клапана, результаты которой представлены в таблице.

Повторная баллонная дилатация у больных с врожденным клапанным стенозом аорты оказалась эффективной у всех больных. Пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой был снижен до значений, не превышающих 50 мм рт.ст. Недостаточность клапана аорты после повторной дилатации отсутствовала у 2 пациентов и была минимальной на 1 + - у 3 больных. Таким образом, с учетом повторной дилатации хороший результат был получен у 65% больных в возрасте старше 1 года с врожденным клапанным стенозом аорты.

Кроме больных с высоким остаточным градиентом систолического давления, в группу больных с неудовлетворительными результатами баллонной вальвулопластики вошли 2 больных с тотальной недостаточностью аортального клапана, развившейся после процедуры. Обоим пациентам выполнено протезирование аортального клапана с хорошим гемодинамическим результатом.

Отдаленные результаты транслюминальной баллонной дилатации у 17 пациентов с подклапанным мембранозным стенозом аорты были изучены в сроки от 6 мес до 4 лет. Субъективно улучшение состояния было отмечено у 4 (23,5%) больных. У остальных пациентов такового не отмечалось. Без изменений остались и показатели сократительной функции миокарда левого желудочка, Недостаточность кровообращения отсутствовала у 8 (47,1%) больных, была 1 степени у 7 (41,2%) и 2А степени у 2 (11,7%) пациентов.

Средняя величина пикового градиента систолического давления между левым желудочком и аортой увеличилась в среднем с 36,0±17,6 мм рт.ст. непосредственно после дилатации до 62,8+ 18,4 мм рт. ст. в отдаленном периоде.

Отдаленные результаты баллонной дилатации у больных с подклапанным мембранозным стенозом аорты (п=17, р<0,05)

Отдаленные результаты баллонной дилатации у больных с подклапанным мембранозным стенозом аорты (п=17, р<0,0 5)

Отдаленные результаты баллонной дилатации у пациентов с подклапанным мембранозным стенозом представлены в таблице. Хорошие результаты баллонной дилатации  подклапанного мембранозного стеноза оказались только у 5 (29,4%) больных. У 6 (35,3%) пациентов остаточный градиент систолического давления между левым желудочком и аортой оказался в пределах от 51 до 70 мм рт.ст., а у 6 (35,3%) его значение вернулось к исходному. 3 пациентам была выполнена повторная дилатация подклапанного мембранозного стеноза. Результата дилатации представлены в таблице.

Во всех трех случаях повторная баллонная дилатация не имела эффекта. Эти больные были оперированы в условиях искусственного кровообращения с хорошим гемодинамическим результатом.

В отдаленном периоде не отмечено увеличения недостаточности аортального клапана ни у одного из пациентов.
Таким образом, анализ отдаленных результатов баллонной дилатации врожденного клапанного и подклапанного стенозов аорты показал высокую эффективность данного метода лечения у больных с врожденным клапанным стенозом аорты, особенно у пациентов первого года жизни. В этой группе хорошие результаты получены у 75,0% больных.

У пациентов старшей возрастной группы с врожденным клапанным стенозом аорты хорошие результаты получены у 65% больных. Следует отметить, что мы не ставили целью максимальное снижение пикового градиента систолического давления, так как это может привести к повреждению створок аортального клапана с развитием аортальной недостаточности. С нашей точки зрения, снижение градиента систолического давления на 50%, особенно у больных с тяжелыми формами клапанного стеноза аорты, является адекватным результатом первого этапа лечения. При наличии высокого остаточного градиента систолического давления у больных с врожденным клапанным стенозом аорты показана повторная вальвулопластика аортального клапана, что, по нашим данным, является эффективным вмешательством.

У пациентов с подклапанным мембранозным стенозом хорошие результаты после баллонной дилатации были получены только в 29,4% случаев. Повторная дилатация не являлась эффективным вмешательством.

Однако небольшое количество наблюдений и отсутствие осложнений при проведении баллонной дилатации у больных с подклапанным мембранозным стенозом аорты позволяет рекомендовать этот метод лечения пациентам с высоким риском открытой операции с применением искусственного кровообращения.

Б.Г. Алекян, Е.Ю. Данилов

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия