Транслюминальная дилатация. Обсуждение

10 Октября в 22:13 840 0


Анализ непосредственных и отдаленных результатов баллонной дилатации у больных с врожденным КС А, по данным зарубежной литературы, показывает высокую эффективность данного метода лечения при относительно невысокой частоте осложнений. Так I, Rosenfeld с соавт. провел анализ результатов баллонной дилатации у большой группы пациентов, подвергнутых данной процедуре в 23 кардиохирургических центрах мира. Всего проанализированы результаты 630 баллонных вальвулопластик у 606 пациентов.

Средний возраст больных составил 6,8 лет (от 1 года до 8 лет), что свидетельствует об отсутствии возрастных ограничений данного метода лечения. Пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой снизился в среднем на 60±23%, что соответствует показателям, полученным в ходе анализа нашего опыта. По данным авторов осложнения в виде аортальной недостаточности, превышающей 2+, и тромбозов бедренных артерий возникли у 4,1% пациентов, а летальность при проведении дилатации составила 1,9%, что значительно ниже аналогичных показателей при проведении открытой операции на аортальном клапане.

Факторы риска

К факторам риска при проведении дилатации КСА авторы относят возраст пациентов менее 3 мес, высокий градиент систолического давления между левым желудочком и аортой, наличие коарктации аорты и использование баллона недостаточного диаметра, что приводит к неадекватному снижению градиента систолического давления между левым желудочком и аортой. По нашим данным наибольшая вероятность осложнений присутствует у больных первого года жизни. Коарктация аорты может быть устранена поэтапно или одномоментно методом баллонной ангиопластики. Высокий градиент систолического давления, свидетельствующий о значительном уменьшении площади эффективного кровотока через аортальный клапан, увеличивает трудности при катетеризации левого желудочка и проведении баллонного катетера через аортальный клапан. В этом случае возможна поэтапная баллонная дилатация возрастающими по диаметру баллонными катетерами.

Проблемы при проведении катетеризации

Наибольшие проблемы, возникающие при проведении катетеризации левого желудочка и баллонной вальвулопластики, имеют место у больных первого года жизни. Частота ситуаций, когда выполнение баллонной вальвулопластики было невозможно из-за трудностей катетеризации левого желудочка или связанных с катетеризацией осложнений, колеблется от 6 до 30%. В нашем исследовании не удалось выполнить катетеризацию левого желудочка у 8 больных в возрасте до 3 мес с критическим КС А, что составляет 32% от всех пациентов первого года жизни, подвергнутых попытке баллонной дилатации. Причем, у 1 из них выявлена сосудистая аномалия (сочетание коарктации аорты и a.luzoria).

В литературе имеются указания на различные пути решения проблемы катетеризации левого желудочка у детей первого года жизни с критическим клапанным стенозом аорты. Так, в качестве доступа при проведении баллонной дилатации у новорожденных и грудных детей предлагается использование правой общей сонной артерии, анатомические особенности которой облегчают катетеризацию левого желудочка и проведение баллонного катетера. Однако недостатком этого метода является большая вероятность таких осложнений, как воздушная эмболия головного мозга и тромбоз правой общей сонной артерии.

Большое значение для успешной катетеризации левого желудочка, по мнению ряда авторов имеет детальное изучение анатомии аортального клапана и определение локализации отверстия клапана с помощью эходопплеркардиографического обследования . Наиболее часто отверстие располагается между левой коронарной и некоронарной створками. Эти данные полностью совпадают с нашим опытом катетеризации больных с врожденным КСА. Изучение анатомии по данным эходопплеркардиографии и использование предыдущего опыта катетеризации левого желудочка позволило нам избежать неудачных попыток катетеризации левого желудочка у больных с врожденным КСА за последние 5 лет.

Несмотря на то, что использование вышеперечисленных методических приемов позволяет существенно уменьшить число неудачных попыток, исключить их совсем не удается. Это, с одной стороны, обусловливает необходимость выполнения баллонной дилатации в учреждении, располагающем возможностями проведения экстренной операции в условиях искусственного кровообращения, а с другой - диктует необходимость дальнейшего совершенствования методики баллон ной дилатации у больных с врожденным КСА.

Частота осложнений у пациентов первого года жизни, подвергнутых попытке баллонной вальвулопластики врожденного КСА, значительно превышает частоту осложнений при данной процедуре у больных старших возрастных групп. По сообщениям ряда авторов, общая частота всех осложнений колеблется от 40 до 65%, причем у 15-20% больных они представляют угрозу жизни. Чаще всего это повреждения восходящей аорты, створок клапанов и левого желудоч-| ка во время его катетеризации или в результате применения баллонного катетера слишком больше го диаметра. В нашей группе больных повреждения восходящей аорты возникли во время попыток катетеризации левого желудочка у 2 пациентов, что привело к их гибели на операционном столе.

Другой серьезной проблемой, связанной с осложнениями, являются нарушения гемодинамики во время внутрисердечных манипуляций катетером и раздувания баллона. Наиболее часто они обусловлены возникновением различных нарушений ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия). Такие осложнения возникли у 8 (32%)и 25 наших пациентов первого года жизни, подвергнутых попытке баллонной дилатации КСА.

У 6 из них было зарегистрировано прогрессирование признаков коронарной недостаточности во время процедуры. Нормализация давления в аорте, инфузия нитроглицерина и курантила, позволяли в значительной мере уменьшить их выраженность. Поэтому использование препаратов, оптимизирующих коронарный кровоток, и поддержание адекватного артериального давления являются, на наш взгляд, важными факторами профилактики осложнений во время баллонной дилатации.

Сосудистые осложнения при баллонной вальвулопластике, также значительно чаще встречаются у пациентов первого года жизни, о чем свидетельствуют как наши наблюдения, так и опыт зарубежных авторов. Так, у пациентов первого года жизни частота тромбозов бедренной артерии, по данным этих авторов, колеблется от 30 до 60%. В то время как у взрослых больных она не превышала 3%. Нам удалось снизить частоту этого осложнения у больных первого года жизни до 16% благодаря использованию в качестве доступа для проведения катетера в восходящую аорту и выполнения баллонной вальвулопластики метода обнажена правой подлопаточной артерии.

Данный метод используется в нашем Центре в течение ряда лет. У больных старших возрастных групп с клапанным и подклапанным стенозом аорты в качестве профилактики данного осложнения рекомендуется использование интродъюссерг как для катетеризации левого желудочка, так и для проведения баллонного катетера.

Кроме проблем, связанных с проведением баллонной дилатации у пациентов первого года жизни, в современных исследованиях ставится вопрос об эффективности баллонной дилатации у больных с врожденным КСА старшей возрастной группы. Так, S. Sandhu и соавт. приводят результаты анализа эффективности баллонной вальвулопластики у взрослых больных с врожденным КСА в сравнении с результатами баллонной дилатации у больных младшей возрастной группы. Баллонная дилатация была проведена 15 больным в возрасте от 16 до 24 лет (средний возраст составил 18±0,6 лет). Диаметр фиброзного кольца аортального клапана колебался у этих больных от 18,5 до 30 мм. В среднем он был равен 24±0,9 мм.

Значительный диаметр клапанного кольца привел к использованию методики двухбаллонной дилатации КСА у 12 (80%) больных. Остальным 3 пациентам (20%) дилатация проводилась одним баллоном. У 12 пациентов (80%) аортальный клапан был двустворчатый, а у 3 (20%) - трехстворчатый. 3 больным дилатация проводилась повторно, так как остаточный пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой после первичной баллонной вальвулопластики превышал 70 мм рт.ст.

Пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой снизился в среднем на 55% (с 73±5,8 до 35±5,4 мм рт.ст.) непосредственно после дилатации. Систолическое давление в левом желудочке снизилось в среднем со 179±7,5 до 147±б,5 мм рт.ст. непосредственно после процедуры. В отдаленном периоде авторы не отмечают роста градиента систолического давления между левым желудочком и аортой (он составил, в сроки от 1 года до 2 лет, 30±4,4 мм рт.ст.).

Неэффективной процедура оказалась у 2 больных, которым было выполнено протезирование аортального клапана. 1 больной был оперирован по поводу выраженной недостаточности клапана аорты, развившейся после процедуры. Аортальная недостаточность отсутствовала у 9 (60%) больных, была выражена на 1+ у 4 пациентов и у 2 - превышала 2+. У 70 больных, средний возраст которых составлял 6±0,7 лет, результаты баллонной вальвулопластики врожденного КСА были следующими: пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой был снижен в среднем с 79±3 до 34± 4,4 мм рт.ст. Спустя два года остаточный градиент систолического давления не изменился и составил в среднем 34±4 мм рт.ст. В заключение авторы делают вывод о высокой эффективности баллонной дилатации у большинства (80%) взрослых больных с врожденным КСА и считают, что баллонная дилатация может быть методом выбора у данной категории больных.

Сходные результаты были получены и в нашем исследовании. Не выявлено существенных различий результатов баллонной вальвулопластики у больных разных возрастных групп, исключая пациентов первого года жизни.
W. Ruzyllo и соавт. сообщают об опыте лечения 31 больного с врожденным КСА. Пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой был снижен с 84±21 до 34 мм рт.ст. Однако выраженная недостаточность клапана аорты после баллонной дилатации наблюдалась у 7 пациентов, что составило 23% от общего числа больных.

При проведении баллонной дилатации в НЦССХ им. А. Н. Бакулева мы придерживались методики использования баллонных катетеров с диаметром баллона, не превышающим диаметр фиброзного кольца клапана аорты, что обеспечивало снижение пикового градиента систолического давления между левым желудочком и аортой более чем на 50%, не приводя к развитию выраженной аортальной недостаточности.



Проблема развития недостаточности клапана аорты после баллонной дилатации стоит достаточно остро. Разные авторы сообщают о различном числе пациентов с развившейся после баллонной дилатации аортальной недостаточностью. Применение баллона с диаметром, превышающим диаметр клапанного кольца, часто приводит к повреждению створок, развитию тяжелой аортальной недостаточности, разрывам аорты и выводного тракта левого желудочка. Баллон, диаметр которого на 2-3 мм меньше диаметра клапанного кольца, как правило, не позволял адекватно устранить стеноз. Интерес представляет сообщение R. Justo и соавт., которые на значительном материале сопоставляют степень аортальной недостаточности при хирургической коррекции с аналогичным осложнением при баллонной вальвулопластике врожденного КСА. Оценены результаты 213 операций у больных с врожденным КСА (110 из них были подвергнуты баллонной вальвулопластике, а 103 - хирургической коррекции порока).

Большинство этих процедур было проведено с 1981 по 1993 год. Эходопплеркардиография выполнялась непосредственно перед процедурой, сразу после нее, и через 6 мес после вмешательства. Изучались также и отдаленные результаты. Допплерокардиография позволяет оценить степень аортальной недостаточности по соотношению ширины струи регургитации к диаметру фиброзного кольца аортального клапана. Оптимальное соотношение диаметра баллонного катетера к диаметру фиброзного кольца аортального клапана у больных, которым проводилась баллонная вальвулопластика, было 0,99±0,09, что соответствует и нашим методическим рекомендациям.

Снижение пикового градиента систолического давления между левым желудочком и аортой непосредственно после баллонной дилатации и открытой вальвулотомии, а также некоторый его рост в отдаленном периоде не имело статистически достоверных отличий в обеих группах больных. Величина регургитации после баллонной вальвулопластики и открытой вальвулотомии также выросла сходно в обеих группах. В среднем соотношение диаметра струи регургитации к диаметру фиброзного кольца аортального клапана после баллонной вальвулопластики было 9±15%, а после хирургической коррекции - 9±12%.

Причем эти результаты не были связаны с возрастом пациентов. В отдаленном периоде авторы отметили статистически достоверное увеличение аортальной недостаточности в обеих группах. У больных после баллонной вальвулопластики в отдаленном периоде соотношение составило 10±12%, а у больных после хирургической коррекции данный показатель оказался в среднем равен 15±13%. Таким образом, не наблюдается существенной разницы между результатами баллонной коррекции аортального стеноза и открытой вальвулотомии.

P. Moore с соавт. также отмечают высокую эффективность метода баллонной дилатации при лечении врожденного КСА. Несмотря на существующие проблемы в выборе метода лечения врожденного КСА, нельзя отрицать возрастающей роли ТЛБВП в лечении данной патологии. P. Moore с соавт. приводят анализ результатов баллонной вальвулопластики у 148 детей старше 1 мес. Успешной была вальвулопластика у 87% больных. Операционная смертность составила 0,7%, а пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой снизился на 56,5±19,9%.

В отдаленном периоде роста градиента систолического давления и аортальной недостаточности не зарегистрировано. Однако Н. Rosenfeld с соавт. сообщают о возникновении подклапанной обструкции неизвестной этиологии после успешно устраненного КСА. В нашем наблюдении подобный процесс развития подклапанного стеноза имел место у 2 пациентов. Наличие двух методов лечения врожденного КСА диктует необходимость постоянного анализа и сопоставления непосредственных и отдаленных результатов баллонной вальвулопластики и открытой коррекции порока. Так, в сообщении М. Gatzoulisc соавт. приводятся результаты лечения 51 больного с врожденным КСА. 34 больным была выполнена баллонная вальвулопластика. Их возраст колебался от 1 дня до 16 лет. Эти больные составили 1 группу. В этот же период были прооперированны открытым способом 17 пациентов, 7 из которых - новорожденные.

Успешной вальвулопластика была у 33 (97%) больных. Непосредственно после баллонной вальвулопластики пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой был снижен с 82 до 34 мм рт.ст. 2 новорожденных (5,9%) из этой группы погибли, причем 1 больной от некротического энтероколита. Из ос ложнений у пациентов 1 группы в одном случае (2,9%) развилась выраженная аортальная недостаточность, а у двух больных (5,8%) - тромбоз бедренной артерии. В отдаленном периоде роста пикового градиента систолического давления между левым желудочком и аортой и недостаточности клапана аорты не было. Во второй группе гемодинамические результаты операций не имели существенных отличий. Смертность составила 11,8%. Сходными оказались и отдаленные результаты.

Баллонаяй дилатация мембранозного подклапанного стеноза аорты

Особое место в дискуссии по поводу баллонной дилатации врожденного КСА отводится баллонной дилатации мембранозного подклапанного стеноза аорты. Непосредственные и отдаленные; результаты баллонной дилатации подклапанного стензао аорты до сих пор остаются предметом споров.

Z. Lababidi с соавт. сообщают об опыте дилатации у 32 больных с подклапанным мембранозным стенозом аорты в возрасте от 10 недель до 18 лет. При этом у 28 пациентов имелся изолированный мембранозный подклапанный стеноз, а у 4 больных он сочетался с выраженной гипертрофией выводного тракта левого желудочка. При этом у 28 пациентов пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой снизился после дилатации в среднем с 73±34 до 17±10 мм рт.ст. и не возрос в отдаленном периоде. В сроки до 4,5 лет он составил в среднем 13±7 мм рт.ст. Иная картина наблюдалась у 4 других больных. В этой группе пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой был снижен в среднем со 155±15 до 84±12 мм рт.ст., что потребовало в дальнейшем хирургической коррекции порока.

У наших 17 пациентов с мембранозным подклапанным стенозом мы не получили столь обнадеживающих результатов. Только у 5 (29%) пациентов пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой не превысил 50 мм рт.ст. У 6 (35,5%) больных значение этого показателя находилось в пределах от 50 до 70 мм рт.ст., а у 6 (35,5%) пациентов пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой превысил 70 мм рт.ст., что требовало дальнейшей коррекции. При этом выполнение повторной баллонной дилатации 3 из них не привело к улучшению показателей гемодинамики, а вентрикулография показала выраженную мышечную гипертрофию выводного тракта. Данные других авторов представлены в таблице. Следует отметить, что некоторые из представленных данных не являются статистически достоверными, так как число подвергнутых процедуре невелико.

Результаты баллонной дилатации подклапанного мембранозного стеноза аорты по данным зарубежных авторов

Результаты баллонной дилатации подклапанного мембранозного стеноза аорты по данным зарубежных авторов

Заключение

Транслюминальная баллонная дилатация является эффективным методом лечения врожденного клапанного стеноза аорты. В большинстве случаев процедура позволяет снизить пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой более чем на 50%.

Результаты транслюминальной дилатации аортального стеноза зависят от правильного подбора диаметра баллонного катетера. Оптимальные результаты получены при применении баллонного катетера диаметром на 1-2 мм меньше, чем диаметр фиброзного кольца аортального клапана.

У больных с врожденным клапанным стенозом аорты хорошие и удовлетворительные результаты баллонной дилатации были получены у 75,0% больных в возрасте до 1 года и у 56,7% пациентов старшей возрастной группы; с учетом того, что 5 пациентам была выполнена эффективная повторная вальвулопластика, хороший результат был получен у 65,0% больных данной группы. У больных с подклапанным мембранозным стенозом хорошие и удовлетворительные результаты были получены только у 29,4% больных.

У всех пациентов с клапанным стенозом аорты и остаточным градиентом систолического давления между левым желудочком и аортой более 50 мм рт.ст. повторная баллонная дилатация позволяет снизить его до значений не превышающих 50 мм рт.ст., в то время как у больных с подклапанным мембранозным стенозом повторное вмешательство не дало гемодинамического эффекта.

Показанием для выполнения баллонной вальвулопластики у больных с врожденным клапанным стенозом аорты является пиковый градиент систолического давления между левым желудочком и аортой более 50 мм рт.ст. при отсутствии или наличии недостаточности аортального клапана не более 1+. Баллонную дилатацию подклапанного мембранозного стеноза аорты можно проводить у больных с пиковым градиентом систолического давления между левым желудочком и аортой более 50мм рт.ст. и недостаточностью аортального клапана не более 2+.

Противопоказаниями для проведения баллонной дилатации клапанного и подклапанного мембранозного стеноза аорты являются:
  • недостаточность клапана аорты более 2+;
  • отсутствие комиссуральных сращений на клапане аорты (моностворчатый клапан);
  • участие структур митрального клапана в формировании обструкции выводного тракта левого желудочка;
  • инфекционный эндокардит в активной фазе.
Наиболее частыми осложнениями метода являются тромбоз бедренной артерии (5,9%) и выраженная недостаточность аортального клапана 3+ 4+ (3,9%). Летальность при баллонной дилатации составила 2,9%.

Б.Г. Алекян, Е.Ю. Данилов
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия