Транслюминальная дилатация. Методы исследования и лечения

10 Октября в 16:12 551 0


Аускультацию тонов и шумов сердца выполняли в стандартных точках. Артериальное давление измеряли по методу Короткова с использованием манжет различной ширины в зависимости от возраста пациента.

Электрокардиографическое обследование проводили на 4-канальном электрокардиографе "Mingograf-42B" фирмы "Elema" (Швеция). Регистрировали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Оценку гипертрофии предсердий и желудочков давали в соответствии с критериями, предложеными Г. Г. Гельштейном с соавт. О наличии признаков ишемии миокарда левого желудочка судили на основании общепринятых критериев: смещения точки соединения и сегмента ST от изолинии на 1 mV и более и типичных изменениях зубца Т.

Дифференциальную диагностику указанных изменений ЭКГ с признаками передозировки дигоксина у детей первого года жизни проводили в период отмены препарата перед эндоваскулярным вмешательством.

Электрокардиограммы больного с врожденным клапанным стенозом аорты
Электрокардиограммы больного с врожденным клапанным стенозом аорты:
а - до ТЛБВП, выявляется высокий вольтаж зубцов R в левых грудных отведениях, что свидетельствует о гипертрофии и перегрузке левого желудочка;
б - на третьи сутки после ТЛБВП, выявляется снижение вольтажа зубцов R в левых грудных отведениях

Фонокардиографическое исследование выполняли на том же аппарате, что и запись ЭКГ. Фонокардиограммы регистрировали в пяти точках со скоростью движения ленты 100 мм/сек. При анализе ФКГ учитывали характер и амплитуду сердечных тонов, точки максимальной регистрации шумов, соотношения между временем возникновения тонов и шумов в сердечном цикле. Оценку результатов проводили в соответствии с критериями, разработанными Л. М. Фитилевой.

Рентгенологическое исследование выполняли по методике, разработанной в НЦССХ им. А. Н. Бакулева.

Фонокардиограммы больного с врожденным клапанным стенозом аорты
Фонокардиограммы больного с врожденным клапанным стенозом аорты:
а - до ТЛБВП регистрируется высокоамплитудный систолический шум ромбовидной формы с максимальной амплитудой в V точке;
б - после ТЛБВП амплитуда шума значительно снизилась

"Критическим" считали состояние пациентов с клиническими проявлениями недостаточности кровообращения 2Б степени. К этой же категории относили больных с признаками нарушения периферического кровообращения, метаболическим ацидозом, сниженным артериальным давлением и с признаками ишемических изменений миокарда на ЭКГ. Состояние пациентов с недостаточностью кровообращения 2А степени оценивали как тяжелое.

Эхокардиографическое исследование выполняли на аппаратах МК-600 фирмы ATL (Швеция) и Sonolayer SSH-60A фирмы "Toshiba" (Япония). Использовали дуплексные датчики для двухмерной эхокардиографии частотой 5 и 3,5 МГц, совмещенные с непрерывным и импульсным допплеровскими датчиками. Диагностическое исследование проводили по программе, разработанной в НЦССХ им. А. Н. Бакулева в целях диагностики пороков сердца у детей и новорожденных. В процессе исследования определяли форму и размеры камер сердца, внутрисердечных структур, аорты и легочной артерии.

Изучали анатомию атриовентрикулярных и полулунных клапанов, выявляли нарушения кровотока через них с помощью допплероэхокардиографии. Диаметр полулунных клапанов измеряли из низкого парастернального доступа в проекции длинной оси левого желудочка. При оценке полученных результатов ориентировались на нормальные величины соответствующих показателей, отнесенных к площади поверхности тела. Вычислялись также конечно-диастолический и конечно-систолический объемы, ударный индекс, сердечный индекс и фракция выброса левого желудочка. Анатомию аортального клапана прицельно изучали в парастернальных проекциях длинной оси. В этой же проекции хорошо лоцировалась подаортальная мембрана. В проекции короткой оси оценивали число, подвижность створок, характер их движения.



Определяли локализацию комиссуральных сращений, сформированность аортальных синусов, размеры клапанного кольца и выводного тракта левого желудочка. Наличие толстых, превышающих толщину стенки аорты, малоподвижных створок с различной интенсивностью эхосигнала расценивали как возможные диспластические изменения клапана, Кровоток через аортальный клапан регистрировали с помощью непрерывной допплерографии из верхушечного, субкостального или супрастернального доступа в проекции длинной оси левого желудочкал и аорты. Мгновенный градиент систолического давления на клапане рассчитывали по максимальной пи ковой скорости с помощью упрощенного уравнения Бернулли (Р = 4 VKB.).

Недостаточность на полулунных и атриовентрикулярных клапанах оценивали путем картирования желудочков и предсердий с помощью импульсного Допплера, определяя область распространения турбулентного кровотока регургитации. Использовали следующие градации недостаточности клапанов: "незначительная" - регургитация в 1+; "умеренная" - в 2+; "выраженная" - в 3+; "тяжелая" - в 4+.

Допплерограмма кровотока через отверстие аортального клапана у того же пациента (супрастернальное положение датчика)
Допплерограмма кровотока через отверстие аортального клапана у того же пациента (супрастернальное положение датчика):
а - до ТЛБВП. пиковый градиент давления между ЛЖ и Ао составляет 75 мм рт.ст.; б - после ТЛБВП, пиковый градиент давления между ЛЖ и Ао составляет 42 мм рт.ст.

Ангиокардиографическое исследование проводили на двухпроекционной установке "Angioscop" с электронно-оптическим усилителем фирмы "Siemens" (Германия) и однопроекционной установке "Integris-V 3000" фирмы "Philips" (Голландия). В качестве контрастного вещества применяли Омнипак-300 и -350 из расчета 3 мл/кг веса. Во время рентгенохирургического исследования оценивали наличие и выраженность стеноза аортального клапана, величину и форму полости левого желудочка, состояние его выводного отдела, а также проводили диагностику сопутствующих ВПС.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка заключалась в проведении премедикации, для которой использовались промедол 0,1 мг/кг и реланиум 0,15-0,20 мг/кг внутримышечно. В рентгенооперационной больным внутримышечно вводился тиопентал-натрия или гексенал 2-3 мг/кг, оксибутират натрия до 50 мг/кг. В дальнейшем анестезия поддерживалась внутривенным введением тиопентал-натрия, гексенала 1 мг/кг или оксибутирата натрия 25 -30 мг/кг. У пациентов первого года жизни вальвулопластика проводилась под общей многокомпонентной анестезией с интубацией трахеи.

Пациентам выполняли премедикацию седуксеном в дозе 0,3-0,5 мг/кг в/м, атропином в дозе 0,02 мг/кг п/к. В отделении реанимации осуществляли вводный наркоз в/в введением оксибутирата натрия в дозе 50-100 мг/кг, интубацию трахеи и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких подогретой кислородно-воздушной смесью, установку центрального венозного катетера и пункцию периферических артерий для прямого измерения артериального давления. После чего пациент поступал в рентгенооперационную.

Б.Г. Алекян, Е.Ю. Данилов
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия