Транслюминальная баллонная ангиопластика коарктации и рекоарктации аорты. Показания

19 Октября в 23:18 2158 0


Показания для проведения ТЛБАП коарктации и рекоарктации аорты мало чем отличаются от таковых для открытых операций. Основными являются: стойкая гипертония и/или прогрессирующая сердечная недостаточность, градиент систолического давления (ГСД) между верхними и нижними конечностями более 20 мм рт.ст., фиксирование коллатерального кровотока на нижних конечностях, ангиографическое сужение аорты в области перешейка или наличие мембраны в этой же зоне, а также наличие сужения в области наложения анастомоза или заплаты.

Противопоказания

Противопоказаниями к проведению ТЛБАП служили: ГСД между восходящей и нисходящей аортой менее 20 мм рт.ст., срок после операции резекции коарктации аорты менее 6 мес (у больных с рекоарктацией аорты), выраженная гипоплазия нисходящей аорты на протяжении, наличие паракоарктационных аневризм.

Механизм баллонной ангиопластики

J. Lock с соавт. в эксперименте на животных создавали модель коарктации аорты, а затем производили ТЛБАП , изучая механизм дилатации. Они отмечали линейные разрывы интимы, которые располагались в области созданной коарктации аорты. Определялись продленные линейные интимальные разрывы до медии и образование интермедиальных кровоизлияний. Было обнаружено, что разрывы заживают без формирования аневризм. Этот механизм сходен с дилатациями рекоарктации аорты после предшествующей открытой операции. Базируясь на полученных данных, авторы предположили, что, вероятно, линейные разрывы в интиме и медии являются возможным механизмом устранения обструкции путем ТЛБАП.

W. Morrow с соавт., изучая результаты ТЛБАП, сочетающейся со стентированием, показали, что применение эндопротеза может предотвратить формирование аневризм и рестенозов, а также вмешательство при этом не осложняется диссекцией стенки аорты. При макроскопическом исследовании пристеночных тромбов не обнаруживалось. Стент изнутри был покрыт неоинтимой, а данных за интимальную и медиальную диссекции не было.

Методика

Рентгенохирургическое вмешательство, являясь операцией, отличается от кардиохирургического. Не производится рассечения тканей и, следовательно, не происходит непосредственного контакта рук хирурга с аортой. Все манипуляции выполняются дистанционно, однако, благодаря флюороскопии, а также постоянному мониторному наблюдению за электрокардиограммой и давлением в аорте и полостях сердца, осуществляется контроль за положением инструментов и ходом оперативного процесса.

Предоперационная подготовка заключалась в проведении премедикации, для которой использовались промедол 0,1 мг/кг и реланиум 0,15-0,20 мг/кг внутримышечно. В рентгенооперационной больным внутримышечно вводился тиопентал-натрия или гексенал 2-3 мг/кг, оксибутират натрия до 50 мг/кг. В дальнейшем анестезия поддерживалась внутривенным введением тиопентал-натрия, гексенала 1 мг/кг или оксибутирата натрия в дозе 25-30 мг/кг.

У пациентов первого года жизни ТЛБАП проводилась под общей многокомпонентной анестезией с интубацией трахеи.

Диагностическое исследование и операция проводились нами одномоментно, что позволяло сократить лучевую нагрузку на пациента и время пребывания в стационаре.

Перед ТЛБАП в обязательном порядке больным проводилась катетеризация аорты и ангиокардиографическое исследование с измерением ГСД между восходящей и нисходящей аортой. При сочетании коарктации аорты с другими ВПС проводилась катетеризация правых и левых отделов сердца, ангиокардиография, на основании которых точно устанавливался сопутствующий порок, четко определялась анатомия аорты и производились ангиометрические измерения аорты.

В качестве операционного доступа у детей старше 1 года была выбрана бедренная артерия, которая легко доступна для пункции. Достаточно большой диаметр бедренной артерии позволяет снизить риск возможных осложнений, связанных с проведением баллонного катетера. В настоящее время при резко ослабленной пульсации или ее отсутствии на артериях нижних конечностей перед выполнением ТЛБАП в паховой области с помощью ультразвуковых методов исследования определяется локализация бедренных артерий и производится их маркировка. У детей старше 1 года производили пункцию бедренной артерии по Селдингеру. Далее через нее и общую подвздошную артерию проводили катетер 5-6F типа "поросячий хвостик".

В последнее время мы стали применять интродъюссеры 5-6F, что позволило значительно упростить процедуру смены катетера в артерии, а также снизить вероятность развития тромбозов вследствие повреждения интимы бедренной артерии. После установки катетера в восходящем отделе аорты, в целях профилактики тромбоза бедренной артерии, больному вводился гепарин из расчета 100 ед. на 1 кг веса тела. Затем, после записи кривой давления, выполнялась аортография из восходящего отдела аорты в переднезадней и боковой рентгенологических проекциях, а по показаниям, также в левой передней косой проекции для уточнения локализации и анатомии порока. Определялся точно диаметр аорты в области сужения, выше и ниже сужения, а также на уровне диафрагмы.

Баллонная дилатация производилась баллонными катетерами фирм "Schneider" (Швейцария), "CISCI" (США), "Cordis"(CLLJA), "ВАБТ"(Франция). Максимальный эффект ТЛБАП достигался, когда соотношение диаметр баллонного катетера/диаметр аорты на уровне диафрагмы составлял 1:1. У ряда больных с критическим сужением аорты для предотвращения осложнений, связанных с ТЛБАП, проводилось поэтапное увеличение диаметра баллонного катетера.

Давление в баллонном катетере колебалось от 3 до 15 атмосфер с временем экспозиции от 1 до 5 мин в зависимости от тяжести состояния пациентов. При использовании баллонов меньшего диаметра у большинства больных сохранялся остаточный ГСД между восходящей и нисходящей аортой непосредственно после дилатации 9 небольшой тенденцией к нарастанию в отдаленные сроки. После ТЛБАП проводилась контрольная аортография и измерение ГСД между восходящей и нисходящей аортой.

Ангиограммы больного с коарктацией аорты (мембранозный тип)
Ангиограммы больного с коарктацией аорты (мембранозный тип):
а - до ТЛБАП, видно сужение в области перешейка; б - после ТЛБАП, сужение в области перешейка отсутствует


Использование в качестве доступа бедренных артерий у детей первого года жизни затруднительно из-за их малого диаметра. Поэтому у этих больных нами впервые в мире был применен оригинальный доступ через обнаженную левую подлопаточную артерию. Для катетеризации левых отделов сердца обнажали левую подмышечную артерию и отходящую от нее подлопаточную артерию. После выделения левой подмышечной и левой подлопаточной артерий на держалках фиксировали проксимальный (по отношению к подлопаточной артерии) и дистальный участок левой подмышечной артерии. Подлопаточную артерию выделяли на расстоянии 1,0-1,5 см от ее устья.

Дистальный конец артерии перевязывался, стенку артерии рассекали и через ее устье и подмышечную артерию проводили катетер в аорту. Измерялось давление в восходящем отделе аорты и выполнялась аортография катетерами 4 и 5F. После подтверждения диагноза по проводнику 0,020 проводился баллонный катетер к месту сужения и выполнялась ТЛБАП. Транслюминальную баллонную ангиопластику проводили баллонными катетерами 5F (диаметр баллона от 5 до 12 мм). Баллонную дилатацию выполняли 3-4 раза с интервалом 3-4 мин. После пластики извлекали баллон и проводник из просвета подлопаточной артерии и проксимальный конец ее перевязывали. Таким образом, просвет подмышечной артерии оставался сохранным. Если диаметр подлопаточной артерии оказывался недостаточным для проведения катетера, в качестве доступа использовалась подмышечная или бедренная артерия.

Ангиограммы больного с коарктацией аорты
Ангиограммы больного с коарктацией аорты:
а - до ТЛБАП, видно сужение в области перешейка; б - два баллонных катетера раздуты в зоне коарктации аорты; в - после ТЛБАП, сужение в области перешейка отсутствует


В ряде случаев нами была применена методика двухбаллонной дилатации коарктациии рекоарктации аорты, что обусловливалось отсутствием баллонного катетера необходимого диаметра. Этот метод имеет ряд недостатков, связанных с пункцией обеих бедренных артерий и необходимостью прохождения суженного участка дважды. Применение его может быть оправдано у пациентов только с большим диаметром аорты. Одному пациенту операция была произведена трансвенозно через дефект межжелудочковой перегородки.

Непосредственные результаты

Еще в 1982 году J. Кап с соавт. отмечали, что коарктация аорты является очень ригидным стенозом и исследователи должны быть готовы к частым неудачам. Однако за последние годы в мире накоплен большой экспериментальный и клинический опыт выполнения ТЛБАП, и в настоящее время она нашла широкое применение в практической работе.

Результаты ТЛБАП оценивались по данным клинического наблюдения, ЭКГ и ФКГ. Ведущую роль в оценке непосредственных результатов баллонной дилатации играли катетеризация и ангиокардиографическое исследование. Состояние гемодинамики перед выпиской пациента из стационара и в отдаленном периоде определялось по данным эходопплеркардиографического исследования, позволяющего достаточно точно измерить остаточный ГСД между восходящей и нисходящей аортой.

Эффективность ТЛБАП оценивалась по следующим критериям: хорошим считался результат, при котором ГСД между восходящей и нисходящей аортой отсутствовал или не превышал 10 мм рт.ст., имел место магистральный кровоток на бедренных артериях, отсутствовали симптомы артериальной гипертензии; удовлетворительным - при котором было получено снижение ГСД между восходящим и нисходящим отделами аорты более чем на 50%, имелся измененный магистральный кровоток на бедренных артериях; неудовлетворительным - при котором имелся возврат ГСД между восходящей и нисходящей аортой к исходному значению, отмечались наличие коллатерального кровотока на бедренных артериях и сохранение симптомов артериальной гипертензии.



Хороший результат ТЛБАП у пациентов с мембранозным типом коарктации аорты получен нами у 30 больных. После дилатации отмечалось улучшение общего состояния пацентов, жалобы в покое отсутствовали, неприятные ощущения в нижних конечностях были только при значительных физических нагрузках. Отмечалось также снижение системного артериального давления. Непосредственно после ТЛБАП у больных происходило снижение ГСД между восходящей и нисходящей аортой с 41,0±16,3 до 7,3±6,7 мм рт.ст. Ангиометрия аорты показала, что площадь поперечного сечения (S, мм2) на месте стеноза увеличилась с 71,8+14,3 до 130,0±38,6 мм2.

У 9 пациентов были получены удовлетворительные результаты: у них отмечалось снижение ГСД с 76,8±15,3 до 27,6± 5,3 мм рт.ст. с увеличением площади поперечного сечения в области стеноза с 64,5±14,8 до 105,8±30,5 мм2. У этих больных после ТЛБАП отмечался измененный магистральный кровоток на нижних конечностях, умеренная гипертензия, тяжесть в нижних конечностях при физической нагрузке. Следует отметить, что данную группу больных характеризует более выраженная степень обструкции.

Результаты ТЛБАП коарктации аорты мембранозного типа
Результаты ТЛБАП коарктации аорты мембранозного типа

Гемодинамические показатели по данным катетеризации аорты до и непосредственно после ТЛБАП у больных с мембранозным типом коарктации аорты представлены в таблице.

Изменение гемодинамических показателей у больных с мембранозным типом коарктации аорты до и после баллонной дилатации поданным катетеризации (п=30, р<0,05)

Изменение гемодинамических показателей у больных с мембранозным типом коарктации аорты до и после баллонной дилатации поданным катетеризации (п=30, р<0,05)

Хороший результат ТЛБАП у пациентов с гипопластическим типом коарктации аорты получен нами у 15 больных.

После дилатации у них также отмечалось улучшение общего состояния, жалобы в покое отсутствовали, неприятные ощущения в нижних конечностях были только при значительных физических нагрузках. Отмечалось также снижение системного артериального давления. Непосредственно после ТЛБАП у больных происходило снижение ГСД между восходящей и нисходящей аортой с 40,0±15,3 до 9,7±8,2 мм рт.ст. Ангиометрия аорты показала, что площадь поперечного сечения на месте стеноза увеличилась с 69,б±15,3 до 126,0±37,6 мм2. У 8 больных были получены удовлетворительные результаты: у них отмечалось снижение ГСД с 74,8±13,3 до 28,6±8,3 мм рт.ст. с увеличением площади поперечного сечения в области стеноза с 65,5±13,8 до 107,8±31,5мм2.

Непосредственные результаты ТЛБАП рекоарктации аорты оценивались по той же схеме, что и результаты ТЛБАП коарктации аорты.  Хороший  результат  отмечен  у 23 (69,7%) пациентов, а удовлетворительный у 10 (30,3%) больных.

В среднем по группе непосредственно после ТЛБАП у больных происходило снижение ГСД между восходящей и нисходящей аортой с 43,1 ±24,2 до 11,6± 8,5 мм рт.ст. Ангиометрия аорты показала, что площадь поперечного сечения на месте стеноза увеличилась с 64,6±15,3 до 127,0±37,8 мм2.

Полученные нами результаты ТЛБАП коарктации и рекоарктации аорты существенно не отличаются от данных, полученных в других кардио-хирургических центрах. Авторы сообщают о снижении ГСД между восходящей и нисходящей аортой у больных с коарктацией и рекоарктацией аорты после ТЛБАП в среднем с 48±19 до 12±11 мм рт.ст.

3  пациентам  с  коарктацией аорты и открытым   артериальным протоком одномоментно была произведена ТЛБАП коарктации аорты и окклюзия ОАП спиралью Gianturco. У 3 из 7 пациентов, у которых коарктация аорты сочеталась с клапанным стенозом аорты, ТЛБАП коарктации аорты и баллонная вальвулопластика   стеноза аорты были произведены также одномоментно.

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты ТЛБАП изучались в сроки от 3 мес до 11 лет у 52 (54,7%) пациентов. Результаты изучались по данным ультразвуковой допплерографии и клинического осмотра.

Ангиограмма пациента, которому первым этапом производилась эмболизация ОАП спиралями Gianturco, а вторым - ТЛБАП коарктации аорты
Ангиограмма пациента, которому первым этапом производилась эмболизация ОАП спиралями Gianturco, а вторым - ТЛБАП коарктации аорты:
а - аортография до ТЛБАП; б - аортография после ТЛБАП


Хорошие результаты наблюдались у 35 (67,3%), удовлетворительные - у 11 (21,2%) и неудовлетворительные - у 6 (11,5%) пациентов.

5 из 6 больных с неудовлетворительными результатами была произведена повторная ТЛБАП: в трех случаях с хорошим гемодинамическим эффектом, а в двух других - в связи с неэффективностью повторной ТЛБАП больным впервые в нашей стране нами были имплантированы "Palmaz" стенты фирмы "Johnson & Johnson" (США). Одному пациенту была произведена шунтирующая операция.

По данным зарубежных авторов рестенозы   в   отдаленном   периоде отмечены, в основном, у новорожденных и детей до первого года жизни.

Ангиограммы больного с гипопластическим типом коарктации аорты
Ангиограммы больного с гипопластическим типом коарктации аорты:
а - до ТЛБАП, видно сужение нисходящей аорты; б - после имплантации "Palmaz" стента, сужения аорты нет; в - имплантированный стент в зоне коарктации аорты

Баллонная дилатация у больных более старшего возраста, по данным этих же авторов, является методом выбора лечения больных с коарктацией и рекоарктацией аорты.

В настоящее время при неэффективной ТЛБАП коарктации и рекоарктации аорты наиболее предпочтительно производить стентирование суженных участков аорты. Это хорошо показали в своей работе J. Suarez de Lezo с соавт. Ими были пролечены 20 пациентов с коарктацией и рекоарктацией аорты, у 2 из них процедуры были осложнены паракоарктационными аневризмами. В отдаленном периоде симптомов артериальной гипертензии у этих пациентов не наблюдалось, ГСД между верхними и нижними конечностями отсутствовал. По данным компьютерной томографии повторных рестенозов не отмечалось ни у одного пациента, не отмечалось также и формирования аневризм аорты. Напротив, у пациентов с аневризмами была отмечена облитерация аневризматических мешков.

Осложнения

По данным литературы осложнения во время и непосредственно после операции ТЛБАП минимальны. Наиболее частыми из них являются: кровотечения из бедренных артерий, требующие трансфузии крови; церебральные расстройства; разрывы аорты с и без перфорации сосудистой стенки; посткоарктационный синдром с гипертензией; может возникнуть необходимость операции по поводу открытия артериального протока после ТЛБАП; тромбоз бедренной артерии. Летальные исходы во время или после ТЛБАП были связаны с разрывом стенки сосуда, фибрилляцией желудочков, предшествующими хирургическими вмешательствами или тяжелыми сопутствующими пороками сердца.

В отдаленном периоде наблюдаются следующие осложнения: окклюзии и стенозы бедренных артерий в области проведения баллонного катетера, аневризмы аорты.

Мы серьезных осложнений во время и после проведения ТЛБАП не наблюдали, за исключением тромбозов левой подмышечной артерии у 3 пациентов в возрасте до 36 мес и тромбозов бедренных артерий у 3 пациентов в возрасте от 4 до 8 лет. В пяти случаях потребовалась тромбэктомия, а в одном - проводилось консервативное лечение. Во всех случаях функция и чувствительность конечности были восстановлены.

Заключение

Транслюминальная баллонная ангиопластика является одним из эффективных методов лечения больных с коарктацией и рекоарктацией аорты, о чем свидетельствуют отдаленные и непосредственные результаты. Эффективность ТЛБАП зависит от анатомических особенностей порока, адекватно подобранного диаметра баллонного катетера. Так, использование баллонных катетеров очень маленьких размеров не приводит к адекватному расширению суженного участка, и, в противоположность, применение баллонов большого диаметра может привести к разрыву аорты и формированию аневризм.

Тщательное соблюдение методики и техники проведения ТЛБАП позволит снизить количество осложнений. Стентирование ригидных к транслюминальной баллонной ангиопластике сужений аорты является многообещающим методом лечения данной патологии. Установка эндопротезов в зоне коарктации и рекоарктации аорты может предотвратить рестенозы и формирование аневризм.

Б.Г. Апекян, А.А. Спиридонов, В.Ф. Харпунов
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия