Транскатетерное закрытие дефектов межпредсердной перегородки

25 Октября в 20:44 1190 0


Операции на открытом сердце считались методом выбора для лечения дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) на протяжении многих лет; они приносят хорошие результаты и сопряжены с низкой летальностью. Однако эти операции требуют торакотомии и использования искусственного кровообращения.

Первые попытки закрытия ДМПП относятся к 1976 году, когда Т. King и N. Mills сообщили о первом удачном транскатетерном закрытии дефекта. Они использовали устройство в виде "двойного зонтика", сделанное из дакрона и нержавеющей стали, однако для его введения требовался интродъюссер размером 22F. По этой методике были пролечены 5 больных. W. Rashkind разработал окклюдер с единичным диском, который цеплялся крючками за межпредсердную перегородку. Он выполнил окклюзию по разработанной им методике 13 больным.

В четырех случаях из-за возникших осложнений потребовалась экстренная операция. Судя по всему, возникали сложности при установке системы относительно межпредсердной перегородки, а ненадежное закрепление крючков требовало хирургического вмешательства. W. Rashkind разработал еще одно устройство, аналогичное по принципу действия устройству Т. King и N. Mills, которое стало весьма широко применяться для окклюзии ОАП и открытого овального окна.

Однако недавно оно было снято с производства. Следующим устройством, представляющим собой модификацию устройства Rashkind, является "clamshell device" ("раковина"), состоящее из дакрона и нержавеющей стали. В нем имеются два зонтика, расположенные друг против друга, каждый - с четырьмя спицами из нержавеющей стали; спицы соединяются в центре устройства. Несмотря на обнадеживающие начальные результаты, с 1991 года устройство перестали применять из-за частых поломок.

Об экспериментальном применении "button device"("пуговичного устройства") было впервые сообщено в 1988 году Е. Sideris с соавт.  В 1990 году появились полное описание этого метода и данные о клиническом применении.

К 1996 году в ходе международных исследований устройство применялось для различных целей более чем в 800 случаях. "Пуговичное устройство" включает в себя два диска и состоит из:
1) квадратного полиуретанового складывающегося диска с двумя опорными проволочными спицами из нержавеющей стали, так называемого окклюдера;

2) ромбовидного полиуретанового диска с одной спицей и с клапаном из латекса, подшитым в центре, так называемого контрокклюдера;

3) нейлоновой петли, подшитой в центре окклюдера; в настоящее время на петле имеются две рентгеноконтрастные запонки.

Манипуляции с окклюдером выполняют напрямую или по проводнику, введенному в левое предсердие через ДМПП, при этом контр-окклюдер находится в правом предсердии. Оба компонента устройства скрепляют друг с другом застегивающим механизмом (рис. 1): петля окклюдера прохож через латексный клапан контр-окклюдера; в этот момент запонки располагаются параллельно зси петли, а после застегивания сохраняют горизонтальное положение, что предотвращает расживание.

Схема закрытия ДМПП "пуговичным устройством"
Рис. 1. Схема закрытия ДМПП "пуговичным устройством":


а - окклюдер (ОС) и контр-окклюдер (COQ подведены к дефекту по отдельности. Для застегивания пуговицу на петле окклюдера (ВТ) необходимо проталкивать через латексный участок контр-окклюдера. Для этого проводник натягивают левой рукой и одновременно с этим правой рукой контр-окклюдер подталкивают концом длинного интродъюссера (LS);
б - отцепление застегнутого устройства. Проводник отрезают вне тела больного, после чего на двойную нейлоновую нить (NT) натягивают полый проводник (HW). Затем нейлоновую нить вытягивают за один конец, освобождая устройство. AS - межпредсердная перегородка, LP- петля с пуговицей.

Включение запонки (рис. 2) в петлю почти полностью устранило проблемы с расстеиванием, часто встречающимся при использовании устройств первых поколений.

Схема застегивания петли "пуговичного устройства"
Рис. 2. Схема застегивания петли "пуговичного устройства".
В устройстве имеются две запонки, расположенные на расстоянии 4 мм друг от друга. Во время застегивания устройства запонки устанавливаются горизонтально относительно пет ли. После застегивания они оказываются перпендикулярно ей, что предотвращает расстегивание.

Основными преимуществами "пуговичного устройства" по сравнению с другими являются: меньший размер интродъюссера (8-9F), наличие устройств разных размеров (от 16 до 60 мм) и безопасность применения, поскольку система легко удаляема.

Недавно была предложена новая модификация центрирующегося "пуговичного устройства" для закрытия больших ДМПП (рис. 3). Предварительные результаты оказались весьма обнадеживающими.

Центрирующее "пуговичное устройство а - центровка устройства; б - застегнутое устройство.
Риc. 3. Центрирующее "пуговичное устройство а - центровка устройства; б - застегнутое устройство.

В настоящее время в мире существует ряд новых устройств, одним из которых является самоцентрирующийся двойной диск, описанный Das: недавно начались клинические испытания этого устройства, о результатах пока неизвестно. Также предложено устройство Babic; для его имплантации приходится выполнять довольно сложную процедуру введения двух дисков по артериальному и венозному руслу с последующим их соединением (рис. 4б). В настоящее время идут клинические испытания этой системы.

Схемы имплантации
Риc. 4. Схемы имплантации:
а - устройство "clamshell device";
б - устройство Babic-Osypka (ASDOS).

Е. Сидерис, Греция (Е. Sideris, Greece)
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия