Транскатетерное закрытие дефектов межпредсердной перегородки. Результаты

25 Октября в 21:49 720 0


Результаты

Результаты применения "пуговичных устройств" первых поколений можно считать обнадеживающими, но далекими от идеальных.

Успешной имплантация устройства была в 90% случаев, а в остальных - пришлось отказаться от его установки по различным причинам (слишком большие дефекты, рваные края и т.д.).

Хотя частота незначительных сбросов крови сразу после имплантации "пуговичных устройств", по данным цветной эходопплеркардиографии, составляла 30%, через 1 год после имплантации количество полных окклюзии превышало 90% (данные испытаний, одобренных американской Администрацией по контролю за продовольствием и медикаментами). Основным острым осложнением при использовании устройств первых поколений было их расстегивание (до 10%); однако после появления дополнительных запонок (последние 250 случаев) частота расстегивания снизилась до 1% и менее.

Расстегивание представляло собой острое явление, развивавшееся сразу после отделения устройства. Окклюдер обычно оставался на МПП, тогда как контр-окклюдер эмболизировал легочную артерию. Устройства извлекали с помощью катетера или хирургическим путем.

Редким (менее 1%), но серьезным осложнением была перфорация предсердия. Основной причиной ее являлись прямые манипуляции с большими устройствами с последующим повреждением стенки предсердия. После того, как в практику была внедрена методика подведения устройства к дефекту по проводнику, эти осложнения исчезли.

Редко (1%) наблюдалось и такое осложнение, как митральная недостаточность. Чаще всего она была незначительной и самоограничивающейся, однако описано три случая митральной недостаточности, вызванной небольшими перфорациями створок митрального клапана. Причинами могли стать либо слишком близкое расположение устройства относительно митрального клапана, либо неадекватность нижнего края предсердной перегородки. Причинами осложнения также могли быть и грубые манипуляции с устройством. После внедрения в практику методики доставки устройства по проводнику такие осложнения практически не возникают.

Среди других малозначимых проблем, не требующих вмешательства, можно причислить тривиальную трикуспидальную недостаточность, временные нарушения ритма сердца и воздушную эмболию коронарных артерий. Хронические осложнения или проблемы, требующие вмешательства, наблюдаются редко.

Наиболее частой причиной повторных вмешательств (5%) был большой остаточный сброс слева направо из-за неточной установки устройства в дефекте. В таких случаях требовалась хирургическая коррекция с резекцией устройства. Ожидается, что решению данной проблемы будет способствовать повышение точности установки устройства с использованием чреспищеводной ЭхоКГ и улучшение качества подбора устройств.

В 6 случаях произошла миграция оболочки каркасной проволоки. Это осложнение развивалось при использовании приборов третьего поколения. В результате все устройства были удалены и приняты меры по коррекции состояния.

Данная методика является потенциально тромбогенной, поскольку приходится осуществлять манипуляции катетерами, проводниками и устройствами в левом предсердии. Для решения этой проблемы нужны тщательная гепаринизация и промывание системы. Мы встретились с тремя случаями тромбоэмболических осложнений, не связанных с устройством: в двух случаях речь шла об остром тромбозе при манипуляциях интродъюссером или проводником (один случай у больного со сбросом крови справа налево оказался фатальным); в третьем случае тромбоэмболия развилась через 2 года после имплантации устройства, которое было установлено в неправильную позицию.

При этом в одной легочной вене был найден старый тромб, не связанный с установкой устройства. Судя по всему, и непосредственные, и отдаленные результаты применения метода значительно улучшились при использовании устройств последнего (четвертого) поколения и после внедрения методики подведения устройства по проводнику.

Благодаря последней достигается лучшая центровка и более точная установка конструкции, и успех метода зависит от врача не в такой степени, как при прямой подаче; более того, эта методика позволяет избежать повреждения митрального клапана и стенки предсердия. К тому же, уменьшилось число случайного извлечения устройств, поскольку частично извлеченное устройство можно протолкнуть обратно в левое предсердие.

Мы можем предсказать, что показатель успешных имплантаций устройства в отдаленном периоде достигнет 95-98% при коррекции многих вторичных ДМПП с благоприятной анатомией. Для коррекции таких дефектов "пуговичное устройство" является таким же эффективным и безопасным методом, как и хирургическое лечение. По сравнению с устройством "раковина", которое закрывает дефекты до 20 мм, "пуговичное устройство" имеет более широкий спектр размеров (можно закрыть дефекты до 30 мм), для него требуются интродъюссеры меньшего диаметра (8-9F) по сравнению с 11F, используемыми в устройстве "раковина", оно более маневрено и его легче извлекать.

Недостатком обычного "пуговичного устройства" является то, что его нельзя применять при сбросах крови справа налево. Для решения последней проблемы было предложено инвертированное "пуговичное устройство".

Инвертированное "пуговичное устройство"

Для закрытия ДМПП со сбросом крови справа налево не рекомендуется применять обычное "пуговичное устройство", хотя его использование дало хорошие результаты при закрытии открытого овального окна у больных, ранее перенесших инсульт.

В инвертированном "пуговичном устройстве" петля-застежка прикреплена к ромбовидному диску с одной проволочной опорой (окклюдеру), тогда как контр-окклюдер имеет квадратную форму и в центре его имеется латексный клапан. Такое устройство успешно применялось для ликвидации сбросов крови справа налево у больных, перенесших операцию Фонтена, хирургическую фенестрацию и других больных, относящихся к группе повышенного риска.



Результаты у больных с цианозом весьма примечательные, насыщение крови кислородом увеличивалось у них в среднем с 82 до 95%. Контр-окклюдер инвертированного устройства также использовался в сочетании с окклюдером обычного устройства в случаях двунаправленных сбросов.

Центрирующее "пуговичное устройство"

 Большие ДМПП с неровными краями сложно закрыть с помощью транскатетерной техники. В попытке справиться с такими дефектами, против которых бессильно обычное "пуговичное устройство", было разработано центрирующее "пуговичное устройство". В нем на диске окклюдера имеется элемент в виде парашюта (центрирующий контр-окклюдер), который подшивается к центральной части (40% поверхности) окклюдера; во время центровки он растягивается и образует структуру в виде парашюта, подтягивающую окклюдер к центру дефекта.

При застегивании центрирующий контр-окклюдер образует двойную восьмерку на правой стороне МПП (см. рис. 3). Поскольку образующееся прикрепление было признано ненадежным, производят также застегивание и контр-окклюдера. Ранние клинические результаты применения центрирующего "пуговичного устройства" обнадеживают; ожидается, что они смогут дополнить результаты применения обычного "пуговичного устройства".

К недостаткам устройства относится его выпуклая форма, требующая применения интродъюссера 1 IF. Более того, его можно применять только при дефектах достаточно правильной круглой формы, причем наименьший диаметр дефекта не может быть меньше, чем диаметр центрирующего контр-окклюдера.

Заключительные замечания

Эффективность и безопасность операций по закрытию ДМПП не подлежит сомнению. Они эффективны при всех ДМПП, независимо от морфологии и размера. К сожалению, эти результаты достигаются на фоне общей инвалидизации; следует помнить о риске, связанным с применением аппарата искусственного кровообращения, о риске общей анестезии и о послеоперационных проблемах, в том числе инфекциях и постперикардиотомическом синдроме. У всех больных остаются послеоперационные рубцы.

Используемые в настоящее время транскатетерные методики основаны на модификациях двух оригинальных разработок (см. рис. 4):

1. Патент Т. King и N. Mills от 1976 года: устройство Rashkind с двумя дисками, устройство "clamshell device" (рис. 4а), устройство Das-Microvina.

2. Патент Sideris от 1990 года: "пуговичное устройство" и устройство Babic-Osypka (ASDOS).

Во всех перечисленных устройствах имеются два диска, и они подходят только для окклюзии вторичных ДМПП с ровными краями; их нельзя использовать для окклюзии дефектов ostium primum, дефектов венозного синуса или больших ДМПП с неровными краями. Были проведены обширные клинические испытания устройства "clamshell device" и "пуговичного устройства".

Результаты обоих методов оказались хорошими, уровни инвалидизации и летальности у отобранных больных -низкими. По данным клинических испытаний, одобренных Администрацией по контролю за продовольствием и медикаментами США, при использовании "пуговичного устройства" эффективная окклюзия была достигнута у 98% больных, при применении "clamshell device" результаты были также очень хорошими.

Частота осложнений, наблюдавшаяся в ходе европейского испытания "пуговичных устройств" 2-го и 3-го поколений, была несколько выше, чем в испытаниях, одобренных американской Администрацией по контролю за продовольствием и медикаментами; часть осложнений была связана с миграцией проволочных частей устройств 3-го поколения (с тех пор они были изъяты), а также с разными методами отбора больных и количеством процедур, выполненных одним исследователем.

Судя по всему, важными факторами, влияющими на успех процедуры, являются отбор больных, опыт врача и адекватность флюороскопического и эхокардиографического оборудования. Разработанный нами протокол (рис. 7) позволит увеличить успех процедуры.

Протокол катетерного закрытия ДМПП, используемый в настоящее время
Рис. 7. Протокол катетерного закрытия ДМПП, используемый в настоящее время.

В течение 7 лет "пуговичное устройство" было имплантировано 600 пациентам с ДМПП, результаты этого опыта свидетельствуют о долгосрочной надежности прибора.

Другим преимуществом транскатетерной окклюзии ДМПП является стоимость процедуры. Если средняя стоимость операции на открытом сердце для коррекции ДМПП достигает в США 25 тыс. долларов, то стоимость транскатетерной окклюзии составляет 5000 долларов, то есть экономия составляет 80%.

Результаты использования различных двухдисковых устройств для окклюзии ДМПП обнадеживают, однако еще предстоит разработать специальные устройства для коррекции больших вторичных ДМПП и ДМПП венозного синуса, которые в настоящее время могут быть корригированы только хирургическим путем.

Е. Сидерис, Греция (Е. Sideris, Greece)
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия