Транскатетерное закрытие дефектов межпредсердной перегородки. Отбор больных

25 Октября в 21:47 948 0


Отбор больных

Закрытие ДМПП показано больным со вторичными дефектами. Методом скрининга для отбора больных является двумерная ЭхоКГ: для измерения максимального размера ДМПП и длины межпредсердной перегородки (МПП) можно использовать множественные проекции, хотя обычно наиболее часто применяют субксифоидальную четырехкамерную проекцию.

Длина МПП должна быть достаточной для того, чтобы на ней поместилось устройство, которое по размеру должно по меньшей мере в 2 раза превышать размер дефекта, определенный с помощью измерительного баллона. Для правильного подбора устройства имеются таблицы, основанные на материалах клинических наблюдений, при которых было достигнуто полное закрытие ДМПП (рис. 5).

Выбор размера устройства (а) в зависимости от диаметра дефекта (б).
Рис. 5. Выбор размера устройства (а) в зависимости от диаметра дефекта (б).

Хотя отмечается достаточно полная корреляция между показателями ЭхоКГ и размером дефекта, определенным с помощью баллона, иногда полученные данные совершенно не соответствуют друг другу. Поэтому можно сказать, что окончательное решение об отборе больного принимается в лаборатории катетеризации во время измерения размера дефекта баллоном под контролем цветной эхокардиографии.

В настоящее время ведутся достаточно интенсивные споры относительно использования чреспищеводной или трансторакальной ЭхоКГ. Необходимость общей анестезии при чреспищеводной ЭхоКГ, особенно у детей, делают этот метод малопригодным для универсального использования при выполнении нехирургической процедуры.

Трансторакальная ЭхоКГ может считаться адекватной методикой для маленьких детей, но этот метод малопоказателен у больных более старшего возраста или большего веса.

Известные в настоящее время методы скрининга приходится признать неадекватными, и мы вправе ожидать улучшения результатов диагностики при использовании трехмерной реконструкции изображения или эхокардиографии (рис. 6).

Эхокардиограмма во время закрытия ДМПП "пуговичным устройством"
Рис. 6. Эхокардиограмма во время закрытия ДМПП "пуговичным устройством". СОС - контрокклюдер, ОСС - окклюдер, MV- митральный клапан, LA - левое предсердие, RA - правое предсердие.

Подбор  баллона для коррекции ДМПП

В настоящее время существует методика для окончательного отбора больных на процедуру транскатетерного закрытия ДМПП. Вкратце его можно описать следующим образом.

Многоцелевой катетер проводят через ДМПП и устанавливают в левой верхней легочной вене. Жесткий обменный проводник проводится через этот катетер глубоко в легочную вену. Баллонный катетер большого диаметра (фирм "Numed" или "Meditech") вводится по проводнику в левое предсердие. Для раздувания баллона берут сильно разбавленное контрастное вещество (1 часть контраста и 5 частей физраствора).

Мы обычно начинаем с баллона, объем которого был бы больше, чем предусматривается для окклюзии дефекта. Баллон раздувается в левом предсердии и подтягивается к МПП по проводнику до тех пор, пока дефект не будет полностью закрыт. Полная окклюзия подтверждается с помощью цветной эходопплеркардиографии. Затем приступаем к постепенному отсасыванию жидкости из баллона (по 0,5 см3) шприцем, пока баллон не проскользнет через дефект из левого в правое предсердие.

Максимальный диаметр баллона, проходящего через дефект, называют "растянутым" диаметром дефекта. Из соображений безопасности для выбора необходимого размера окклюзирующего устройства мы добавляем 0,5 см3 контрастного вещества в баллон, диаметр которого равен "растянутому" диаметру дефекта.

Две ситуации нуждаются в дальнейшем изучении:
1. Если растянутый и окклюзирующий диаметры баллонов различаются более чем на 2 см3 вместимости баллона, то в этом случае мы имеем дело с дефектом овальной или неправильной формы. Размер устройства следует подбирать в зависимости от окклюзирующего диаметра баллона.

2. Если баллон при подтягивании фиксируется в ДМПП, но при этом сброс слева направо не прекращается, то в этом случае мы должны заподозрить неправильную форму дефекта или наличие второго дефекта.

Для дифференциации этих двух вариантов может оказаться полезной чреспищеводное исследование. Фенестрированную МПП можно корригировать с помощью большого устройства, которого ж закроет все фенестрации. При наличии нескольких ДМПП следует использовать несколько устройств (мы корригировали до 3 ДМПП у одного больного).

Для введения баллонов большого диаметра требуются интродъюссеры 11F; они пригодны для юррекции крупных дефектов у более старших больных. Для детей моложе 5 лет с диаметром дефекта менее 20 мм мы используем большие баллонные септостомические катетеры (Baxter-American Edwards), для которых нужен интродъюссер 8F. Для введения этого баллонного катетера проводник не нужен.

Доставка устройства к дефекту

В настоящее время существуют два способа доставки устройства к дефекту: прямое подведение и подведение по проводнику. Большая часть устройств подается по проводнику; однако, принерно в 10% случаев, при эксцентрических или необычно расположенных дефектах, требуется прямое проведение.



1. Прямое проведение устройства.

Процедуру выполняют в лаборатории катетеризации. Больной получает стандартную премедикацию, показанную при катетеризации (например, демерол, фенерган и торазин), для усиления сещивного эффекта можно внутривенно ввести кетамин. Общая анестезия требуется редко. Однако в случаях, когда процедуру проводят под контролем чреспищеводной ЭхоКГ, нужна общая анестезия.

Процедуру выполняют в стерильных условиях. Регистрируют рутинные показатели давлениям данные оксиметрии; для того, чтобы исключить подозрение на частично аномальный дренаж легочных вен, выполняют ангиографию. Начинают гепаринизацию (100 ед./кг).

Устройство состоит из трех частей: окклюдера, контр-окклюдера и проводника (см. рис. 1).

Окклюдер погружают в гепаринизированный раствор, с помощью большого и указательного пальцев придают двум углам параллельное направление, после этого вводят окклюдер в длинный интродъюссер. Окклюдер продвигают вперед толкателем до зажима; до введения в дистальный отдел длинного интродъюссера толкатель и устройство тщательно омывают раствором. Зажим открывают, окклюдер продолжают двигать толкателем до конца длинного интродъюссера.

Затем толкатель выдвигают примерно на 2 см, после чего начинают двигать назад и вперед до тех пор, пока окклюдер не окажется в левом предсердии. Окклюдер устанавливают так, чтобы он оказался перпендикулярен концу длинного интродъюссера, а затем под флюороскопическим и эхокардиорафическим контролем устанавливают на межпредсердной перегородке со стороны левого предсердия, перекрывая дефект.

В случае маленького дефекта манипуляции могут быть очень простыми - окклюдер просто проталкивают вперед; однако в большинстве случаев требуется поворачивать его против часовой стрелки. С помощью эхокардиографии проверяют правильность засположения окклюдера относительно ДМПП. После того, как позиция окклюдера уточнена, шинный интродъюссер оттягивают обратно к середине правого предсердия.

Толкатель вынимают, длинный интродъюссер пережимают на расстоянии 5 см от конца (вне тела больного). Контрокклюдер устанавливают на проводник и вводят внутрь интродъюссера (см. рис. 1б), затем толкатель устанавливают на проводник и продвигают до зажима. Тщательно промывают систему; подводящий проводник фиксируют зажимом на стерильных простынях. С помощью толкателя юнтр-окклюдер продвигают до середины правого предсердия.

Для застегивания устройства окмюдер подтягивают проводником и одновременно подталкивают контр-окклюдер длинным интродъюссером. Во время застегивания контр-окклюдер сдавливает дистальную пуговицу, которая устанавливается почти параллельно петле; после того, как через нее пройдет контрокклюдep, она автоматически вернется в горизонтальное положение, что предотвратит расстегивание (см,рис. 2).

Для оценки результата операции применяют флюороскопию и ЭхоКГ. При выявлении остаточного сброса крови следует ввести второй катетер через противоположную бедренную вену и выполнить оксиметрию и легочную ангиографию. Для отделения устройства отрезают и выводят проводник и затягивают двойную нейлоновую нитку в одинарный узел. Других манипуляций с катетером не требуется.

Следует начать профилактическое введение антибиотиков (предпочтение отдается цефалоспоринам, первая доза вводится внутривенно в лаборатории катетеризации, а последующие - перорально через 6 и 12ч). Ежедневно в течение 3 недель больные принимают по 1 таблетке детского аспирина. Больного можно выписать домой через 24 ч. Не делают рентгенографию грудной клетки и ЭхоКГ.

2. Проведение устройства по проводнику.

Процедура и выбора размер баллона и устройства выполняются точно так же, как и при прямом проведении.

Для процедуры нужен длинный интродъюссер Mullins ("COOK"). Размер его зависит от размера устройства; для устройств диаметром до 40 мм используются интродъюссеры 9F, для более крупных - 1 IF. Интродъюссер устанавливают на обменном проводнике 0,035 дюйма и вводят в левую верхнюю легочную вену. Конец интродъюссера пережимают; клапаносодержащая часть сохраняется для повторного введения устройства.

Проводником протыкают центральную пенополиуретановую часть устройства, затем устройство продвигают по проводнику с помощью толкателя до левого предсердия. Для того, чтобы удерживать на месте проводник, введенный в легочную вену, нужен ассистент.

Устройство продвигают до конца длинного интродъюссера и по проводнику устанавливают на МПП. Обычно для установки его на дефект требуется минимум манипуляций. Если часть устройства выступает в правое предсердие, его позицию можно поправить. Если, по показаниям ЭхоКГ, позиция устройства будет признана удовлетворительной, длинный интродъюссер выдвигают обратно к середине правого предсердия.

Длинный интродъюссер пережимают примерно в 5 см от конца, клапанную часть отрезают, в интродъюссер вводят контр-окклюдер и продвигают его с использованием толкателя. С помощью клапаносодержащей части интродъюссера осуществляют контроль за гемостазом и предупреждают воздушную эмболию.

Застегивание производят обычным путем. Обменный проводник выводят наружу, прижав конец длинного интродъюссера к устройству. Качество процедуры проверяют в различных флюороскопических проекциях; для проверки стабильности устройства его толкают концом подающего проводника. Отделение устройства производят так же, как при прямом методе.

Е. Сидерис, Греция (Е. Sideris, Greece)
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия