Транскатетерное извлечение инородных тел из сердечно-сосудистой системы

24 Октября в 22:51 1105 0


В клиническую практику все шире внедряются методы катетеризации сердца и сосудов. С одной стороны, это связано с применением таких лечебных процедур, как парентеральное питание, трансфузионная гемотерапия, внутрисосудистое введение лекарственных препаратов, электрокардиостимуляция, различные эндоваскулярные методы лечения заболеваний сердца и сосудов и т.д., а с другой стороны - с проведением таких диагностических исследований, как измерение центрального венозного и артериального давления, взятие проб крови, катетеризация и ангиокардиография полостей сердца и сосудов.

Однако использование всех этих методов в ряде случаев связано с такими специфическими осложнениями, как отлом и отрыв катетеров, проводников, лесок и других приспособлений, которые приводят к эмболизации их в различные отделы сердечно-сосудистой системы. По данным С. Burn с соавт. катетерная эмболия встречается один раз на 1000 катетеризации.

Специфическими осложнениями катетерной эмболии являются эмболии легочных артерий, тяжелейшие нарушения ритма сердца, бактериальный эндокардит, перфорация стенок полостей сердца с образованием гемоперикарда, интракардиальные тромбозы, сепсис и другие осложнения.

Диагностика локализации инородного тела

Для точной локализации рентгеноконтрастных инородных тел основными методами диагностики являются рентгеноскопия и рентгенография. В редких случаях методом выбора является ангиокардиография. Крайне важно выяснить, из какого материала состояло инородное тело. Особые трудности представляет диагностика нерентгеноконтрастных инородных тел, для которых наиболее оптимальным является метод эхокардиографии.

Нам представляется, что использование ультразвука имеет большое практическое значение при диагностике как рентгеноконтрастных, так и нерентгеноконтрастных инородных тел, так как только этот метод может подтвердить или исключить наличие тромбов на инородном теле. При сомнительных случаях наиболее информативной становится чреспищеводная эхокардиография. При клиническом подозрении на тромбоз вен и полостей сердца обязательным является выполнение ангиокардиографии для оценки анатомии структур сердца и магистральных сосудов.

Методы удаления инородных тел

В настоящее время в клинической практике применяется несколько методов удаления инородных тел. Одним из первых стал применяться метод, основанный на принципе петли. Первую в мире неудачную попытку извлечения инородного тела с использованием ловушки типа "петли" выполнили в 1965 году М. Steiner с соавт.. В 1967 году R. Massumi и A. Ross, использовав этот метод, извлекли катетер из полости правого желудочка. Более детальное описание данной методики представили в 1969 году J. Curry с соавт., которые использовали для создания петли проводник.

Проводник был согнут посередине и проведен через проксимальное отверстие однопросветного катетера. При выведении согнутого проводника из дистального отверстия катетера он раскрывался и принимал форму ловушки.

За последние годы были предложены различные модификации таких петлевидных ловушек, среди которых ловушки из высококачественной стали или нейлона, из проволоки и шовного материала. В настоящее время петлевидные ловушки производятся фирмами "COOK" (Дания), "Meditech" (США) и "Microvena" (США). Они представляют собой устройство типа "гусиной шеи" с диаметром петли от 5 до 25 мм (рис. 1).

Ловушка типа "гусиной шеи".
Рис. 1. Ловушка типа "гусиной шеи".

Для извлечения инородного тела крайне важно, чтобы оно имело свободный конец в полости сосуда или сердца, в противном случае извлечь инородное тело этим типом ловушек не представляется возможным. При движении раскрытой петли в сосуде или в полости сердца последняя накидывается на дистальный или проксимальный конец инородного тела, после чего катетер продвигается вперед к проксимальному концу ловушки.

Нельзя пытаться в этом положении втягивать петлю в катетер, так как это может повлечь за собой дальнейшую эмболизацию инородного тела по току крови. Когда катетер продвинулся до дистального конца ловушки, необходимо им прижать инородное тело к ловушке и далее медленно извлечь всю эту систему (катетер+ловушка) через интродъюссер из вены или из артерии.

В ряде случаев, когда инородное тело и петлевидная ловушка находятся в одной и той же проекции, то есть располагаются параллельно, извлечь инородное тело не представляется возможным.



Следующим типом ловушек является ловушка в форме "корзинки", которая впервые была использована для удаления инородных тел В. Lassers и D. Pickering. Эти "корзинки" предназначались для удаления камней из мочеточника. В последнее время используются различные модификации спиральных ловушек для удаления инородных тел из сердечно-сосудистой системы Фирма "COOK" и "Meditech" в настоящее время производят спиральные ловушки различных размеров.

Они состоят из четырех металлических спиралей, фиксированных на дистальном и проксимальном концах ловушки. При выведении из катетера ловушка раскручивается по спирали и имеет форму корзинки (рис. 2).

Продвигая ловушку по катетеру, можно открывать и закрывать корзинку". При фиксации "корзинкой" инородного тела ловушка не проходит в катетер. Необходимо в этом положении зафиксировать "корзинку" и катетер, и всю систему вывести из вены или артерии.

Ловушка типа "корзинка"
Рис. 2. Ловушка типа "корзинка".

Помимо вышеописанных приспособлений, К. Ranninger разработал щипцы-захват состоящие из проволочных щупов с крючками на конце; эти щупы сближаются при втягивании их в катетер и расходятся при выдвижении (рис. 3). Эндоскопические щипцы и катетеры для мио-кардиальнои биопсии впервые были использованы J. Thomas с соавт. для извлечения инородных тел трансвенозным путем. Для этой цели ими также впервые были использованы щипцы для бронхоскопии. В дальнейшем многие авторы использовали аналогичные щипцы или эндоскопические щипцы других типов для удаления инородных тел из сосудов или сердца.

Ловушка типа щипцы-захват.
Рис.3. Ловушка типа щипцы-захват.

Обычно эндоскопические инструменты применяются для удаления инородных тел из пищевода, трахеобронхиального дерева и мочевых путей. Это жесткие и прямые щипцы с захватом-аллигатором. Обычно их вводят через разрез в яремной вене, иногда через разрезы в подкожной вене бедра.

Щипцы характеризуются отличной захватывающей способностью, они особенно полезны для поиска и удаления инородных тел, не имеющих свободного конца, что исключает использование ловушек типа "петля" или "корзинка".

Ограничениями к их применению являются: жесткость инструмента, создающая риск перфорации; небольшая длина; необходимость выполнения разреза в большинстве случаев; ограниченная маневренность, затрудняющая захват инородного тела в полости правого предсердия, когда оно бывает смещено кпереди. В подобных случаях может оказаться полезным первоначальное введение небольшого катетера (например 4F), с помощью которого регулируется продвижение щипцов, что позволяет снизить риск перфорации и повреждения сосудов.

Для захвата и удаления внутрисердечных инородных тел часто используют катетеры для миокардиальной биопсии. К преимуществам этой методики относятся: длина, гибкость, маневренность и захватывающая способность. Однако и они могут перфорировать стенку сердца. Кроме того, для удаления инородного тела этими ловушками необязательно, чтобы оно имело свободный конец, однако инородное тело, плотно прилегающее к стенке сердца или сосуда, не всегда удается захватить или удалить. J. Selby с соавт. использовали новые урологические щипцы (фирма "COOK") для удаления инородных тел из легочной артерии, аорты и общей подвздошной артерии.

Описанные выше методы извлечения инородных тел используются наиболее часто, однако, существуют и другие методы, которые могут быть полезны в ситуациях, когда применение основных методов по тем или иным причинам невозможно. Среди них отметим проводник с крючком на конце, катетер с крючком, катетер "pig tail", катетер Fogarty.

Эти инструменты чаще используются как вспомогательные, с их помощью удается сдвинуть и удобно расположить инородное тело, чтобы его можно было захватить и удалить. Так, катетер с крючком  применяется для захвата инородного тела, далее по катетеру к нему подводится "петля" или "корзинка", а затем вся система, включая инородное тело, выводится из организма.

Б.Г. Алекян, А.В. Стаферов
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия