Транскатетерное извлечение инородных тел из сердечно-сосудистой системы. Результаты

24 Октября в 23:18 947 0


Результаты

Показатель успешных удалений рентгеноконтрастных внутрисосудистых/внутрисердечных инородных тел с помощью катетера приближается к 90%. D. Bloomfield опубликовал данные международного обзора результатов удаления инородных тел эндоваскулярным методом и сравнил полученные данные с уже известными. Всего для анализа были доступны 180 случаев.

Только в 18 из них не удалось извлечь инородное тело, то есть частота успеха составила 90%. Удаление с помощью катетера осуществлялось либо с использованием стандартного метода "петли", либо с помощью его модификации в 2/3 случаев. В 1/6 случаев инородное тело удалялось с помощью "корзинки", в последней 1/6 - с применением эндоскопических щипцов.

Недавно R. Dondelinger с соавт. проанализировали данные 12 работ, в каждой из которых описано не менее шести случаев удаления инородных тел. В общей сложности предпринято 176 попыток удаления. Показатель успеха вновь составил 90%. Таким образом, этот показатель можно считать достоверным.

Хотя описанный опыт удаления инородных тел с помощью катетера у детей не так обширен, как у взрослых, результаты в педиатрической группе были не хуже. P. Rao проанализировал работы, посвященные проблеме удаления инородных тел у новорожденных детей, и пришел к выводу, что все вышеперечисленные технологии можно использовать и у них.

Однако на основании имеющихся данных трудно оценить показатель успешных удалений, поскольку, по данным ряда авторов, неизвестно точное число больных, у которых были предприняты попытки извлечения инородных тел. По мнению P. Rao, учитывая доступность систем для удаления маленьких катетеров, нет оснований предполагать, что этот показатель будет сильно отличаться от взрослого.

За период с 1975 по ноябрь 1997 года в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН наблюдались 243 пациента с диагнозом: "инородное тело сердечно-сосудистой системы". Возраст больных колебался от 26 дней до 72 лет. Распределение пациентов в зависимости от возраста представлено на рисунке 4, из них 142 (58,4%) больных - мужчины, 101(41,6%) -женщины.

Распределение пациентов по возрасту.
Рис. 4. Распределение пациентов по возрасту.

У 207 (85,2%) пациентов эмболия инородным телом произошла при манипуляциях подключичными или яремными катетерами (установка по проводнику или леске, удаление катетера). В этом случае инородные тела были представлены: фрагментами катетеров - у 188 (77,4%) больных, леской - у 16 (6,6%), фрагментами проводников - у 3 (1,2%). 97% всех инородных тел у пациентов данной группы являлись нерентгеноконтрастными.

Местами их локализации у больных были верхняя или нижняя полая вены, правое предсердие, правый желудочек, легочная артерия и ее ветви; у некоторых определить место локализации не удалось. Сроки эмболии инородными телами колебались от суток до полутора лет, составляя в среднем 7,0±5,5 мес.

У 36 (14,8%) пациентов эмболия инородным телом произошла во время диагностического (у 17 пациентов) или лечебного (у 19 пациентов) эндоваскуляр-ного вмешательства. Эмболы были представлены: спиралями Gianturco - у 7 (2,8%) пациентов (рис. 5), фрагментами диагностических катетеров - у 16 (6,6%) пациентов, частями баллонных катетеров -у 6 (2,5 %) пациентов, частями проводников - у 7 (2,9%) пациентов (рис. 6).

Этапы извлечения спирали Gianturco, мигрировавшей во время эмболизации врожденной коронарной фистулы между огибающей артерией (ОВ) и правым желудочком (боковая проекция), из системы легочной артерии
Рис. 5. Этапы извлечения спирали Gianturco, мигрировавшей во время эмболизации врожденной
коронарной фистулы между огибающей артерией (ОВ) и правым желудочком (боковая проекция), из системы легочной артерии:
а - катетер находится суперселективно в ОВ, видна спираль, мигрировавшая в легочную артерию (ЛА); б - после успешной эмболизации фистулы двумя спиралями (стрелка), ловушкой захвачена спираль в ЛА; в - виден этап выведения ловушки со спиралью из сердца.


Этапы извлечения дистального фрагмента проводника из правой легочной артерии у больного
Рис. 6. Этапы извлечения дистального фрагмента проводника из правой легочной артерии у больного: а - фрагмент дистального отдела проводника расположен в правой легочной артерии; б - проводник захвачен ловушкой типа "корзинка";
в - этап удаления фрагмента проводника (инородное тело, захваченное ловушкой на уровне нисходящего отдела грудной аорты).

В этом случае местами локализации эмболов являлись: ветви легочной артерии - у 14 пациентов, грудной отдел аорты - у 9 пациентов, нижняя полая вена - у 7 пациентов, общая подвздошная и общая бедренная артерия - у 6 пациентов. У больных данной группы все инородные тела были рентгено-контрастными.

Следует особо отметить, что у 199 (81,9%) из 243 пациентов инородные тела являлись нерент -геноконтрастными, что существенно затрудняло как диагностику локализации эмбола, так и процедуру извлечения. Определение локализации инородного тела, как правило, проводилось с помощью эхокардиографии.

Извлечение инородных тел в большинстве случаев (более 90% от общего числа попыток удаления) проводилось с помощью ловушки типа "корзинка" по стандартной методике. В ряде случаев использовались ловушки других модификаций (типа "петли", щипцы-захват, щипцы для миокардиальной биопсии) или комбинация ловушек различных типов.

Для изменения положения инородного тела при необходимости использовались диагностические катетеры "pig tail" и катетеры типа "cobra". С целью уточнения локализации инородного тела и положения его по отношению к ловушке во время эндоваскулярного вмешательства в 35 случаях проводилось трансторакальное и в пяти случаях - чреспищеводное эхокардиографическое исследование.

Всего у 243 больных было предпринято 260 попыток транскатетерного извлечения инородных тел (у 11 пациентов - две попытки, у 3 - три попытки). Инородные тела были извлечены у 184 (75,7%) пациентов. Частота извлечения инородных тел у пациентов различных возрастных групп представлена на рисунке 7.

Частота извлечения инородных тел у пациентов различных возрастных групп.
Рис. 7. Частота извлечения инородных тел у пациентов различных возрастных групп.

Длина извлеченных инородных тел колебалась от 1,5 до 70 см, составляя в среднем 10,4±10,5 см.

Продолжительность процедуры колебалась в широких пределах, в среднем время флюороскопии непосредственно при удалении инородного тела   составляло   19+16   мин. Следует отметить,   что   при  эмболии  во время диагностических катетеризации или лечебных эндоваскулярных вмешательствах, инородные тела были удалены у 31 из 36 пациентов; 4 пациентам фрагменты диагностических (3) и баллонного (1) катетеров были удалены оперативным путем; у 1 пациента спираль Gianturco мигрировала в мелкую ветвь нижнедолевой легочной артерии.

В ряде работ изучались причины неудач при попытке удаления инородных тел с помощью катетерной техники. Среди них: а) отсутствие свободных концов, за которые можно было бы захватить инородное тело, особенно если речь идет о мелких фрагментах внутри ветвей периферических легочных артерий; б) попытки удаления инородных тел, плотно прикрепившихся к стенке сосуда или сердечной камеры, таких, как эндокардиальные электроды для постоянной стимуляции; в) попытки удаления нераспознанных внутрисосудистых фрагментов инородных тел.

Неудачи, связанные с тем, что инородное тело располагается в иной плоскости, нежели инструмент, используемый для удаления, могут быть предотвращены при использовании двуплановой флюороскопии и устройств, изогнутых под прямым углом.

Наши попытки удаления инородных тел являлись неудачными в основном из-за того, что у большинства больных (81,9%) они были нерентгеноконтрастными. По нашему мнению, показатель частоты извлечения инородных тел у пациентов возрастной группы старше 15 лет существенно ниже (59,0%), чем в других группах, за счет более длительных сроков эмболии.

Б.Г. Алекян, А.В. Стаферов
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия