Технические проблемы и осложнения при катетеризации левого желудочка

10 Октября в 21:30 1145 0


Эндоваскулярная операция, как любой инвазивный метод, может сопровождаться техническими трудностями и осложнениями. При катетеризации левого желудочка и проведении баллонной дилатации нами наблюдались следующие осложнения: не удалось катетеризировать левый желудочек у 10 (7,2%) из 138 пациентов. 8 из них были пациентами первого года жизни. Причинами неудачной катетеризации явились несовершенство инструментария (отсутствие проводников и катетеров соответствующего диаметра на ранних этапах исследования) и резкий критический клапанный стеноз аорты.

Неудачные попытки катетеризации левого желудочка сопровождались значительными нарушениями гемодинамики и ухудшением состояния больных. 4 из этих пациентов погибли: у 2 пациентов возникла фибрилляция желудочков, нарушения гемодинамики, приведшие к| летальному исходу в реанимационном отделении через 6 и 38 ч после безуспешной катетеризации от прогрессирующей острой сердечной недостаточности, обусловленной тяжелыми изменениями миокарда левого желудочка, перенесенным вмешательством и неустраненным клапанным стенозом аорты.

У 2 других пациентов произошло расслоение аорты и перфорация синуса аорты проводником, что повлекло за собой смерть больных на операционном столе. 4 больных после неудачных попыток катетеризации левого желудочка были оперированы в условиях искусственного кровообращения. Однако 2 из них погибли в ближайшем послеоперационном периоде. Из вышеизложенного следует, что для уменьшения риска катетеризации левого желудочка необходимо иметь полный набор проводников различного диаметра и набор специально моделированных катетеров, Кроме того, при возникновении нарушений ритма сердечных сокращений манипуляции в области аортального клапана должны быть временно приостановлены, а при длительных нарушениях ритма - окончательно прекращены.

Непосредственные результаты транслюминальной баллонной дилатации клапанного и подклапанного стеноза аорты

Удалось выполнить баллонную дилатацию аортального стеноза у 128 больных: из них у 111 (86,7%) имелся КСА, а у 17 (13,3%) - подклапанный мембранозный стеноз. Пациенты с врожденным клапанным стенозом аорты в возрасте до 1 года ввиду особой тяжести состояния были выделены в отдельную группу.

Гемодинамические показатели по данным катетеризации левых отделов сердца до и после вальвулопластики у больных с клапанным стенозом аорты старше 1 года представлены на рисунке. После выполнения ТЛБВП градиент систолического давления между левым желудочком и аортой снизился со 106,8±38,6 до Зб,5±20,7 мм рт.ст.

Систолическое давление в ЛЖ уменьшилось с 203,2±42,0 до 154,4±29,1 мм рт.ст., а конечное диастолическое давление в ЛЖ - с 21,8±5,6до 15,8±б,2 мм рт.ст. Следует отметить статистически достоверное повышение систолического давления в аорте с 97,2±21,1 до 117,3±23,6 мм рт.ст. Во время операции повышение систолического давления в аорте является косвенным признаком успешно проведенной дилатации.

Данные ультразвукового исследования, проводимого перед выпиской больного из стационара представлены в таблице.

Изменения гемодинамических показателей у больных с КСА старше одного года до и после ТЛБВП по данным катетеризации (п=86)
Изменения гемодинамических показателей у больных с КСА старше одного года до и после ТЛБВП по данным катетеризации (п=86)

Как видно из представленных данных, в группе больных с клапанным стенозом аорты старше 1 года не получено существенных изменений параметров сократимости миокарда левого желудочка, что объясняется состоянием относительной компенсации кровообращения у больных старшей возрастной группы. Большая величина  остаточного  ГСД  между левым желудочком  и  аортой,   полученная при допплеркардиографическом исследовании, объясняется нарушениями гемодинамики в момент вальвулопластики, не проходящими полностью ко времени завершения процедуры. Тогда как эходопплеркардиографическое исследование  проводится на вторые сутки после операции в условиях полного восстановления функционального состояния миокарда левого желудочка.

Изменения гемодинамических показателей у больных с КСА старше одного года до и после ТЛБВП по данным эходопплеркардиографии (п=86)

Изменения гемодинамических показателей у больных с КСА старше одного года до и после ТЛБВП по данным эходопплеркардиографии (п=86)

Особый интерес представляют пациенты с КСА первого года жизни. Как отмечалось выше, эти больные характеризуются тяжелым, а часто и критическим состоянием. В этой группе вальвулопластику удалось выполнить у 25 пациентов. Данные гемодинамики до и после вальвулопластики представлены на рисунке.

Изменения гемодинамических показателей у больных первого года жизни с КСА до и после ТЛБВП по данным катетеризации (п=25)
Изменения гемодинамических показателей у больных первого года жизни с КСА до и после ТЛБВП по данным катетеризации (п=25)

Пиковый градиент систолического давления на аортальном клапане у этих 25 пациентов снизился после выполнения ТЛБВП с 71,3±22,2 до 39,6± 12,3 мм рт.ст., систолическое давление в левом желудочке статистически достоверно снизилось на 25,5±16,7% (р<0,05), а систолическое давление в восходящей аорте недостоверно возросло в среднем на 11,8±10,7% (р>0,05). Данные допплерэхокардиографического исследования представлены в таблице.



После ТЛБВП  КСА  систолический градиент давления на аортальном клапане снизился в среднем на 37,9±15,1% (р<0,05). Остаточный градиент систолического давления между левым желудочком и аортой, превышавший 50 мм рт.ст., был зарегистрирован только у 5 (20,0%) пациентов. В результате коррекции порока у всех 25 пациентов наблюдалось статистически достоверное возрастание ФВ левого желудочка (р<0,05) и уменьшение КСО (р<0,05).

Изменения показателей, отражающих сократительную функцию миокарда левого желудочка у детей первого года жизни до и после вальвулопластики по данным ультразвукового исследования (п=25)

Изменения показателей, отражающих сократительную функцию миокарда левого желудочка у детей первого года жизни до и после вальвулопластики по данным ультразвукового исследования (п=25)

Конечно-диастолический объем левого желудочка у большинства пациентов к моменту выписки из стационара значительно превышал возрастную норму (среднее значение составило 101,8±31,8мл/м2), а тенденция к ее  уменьшению после ТЛБВП не была статистически достоверной. У 10 пациентов после дилатации изменилась аускультативная картина. При этом уменьшилась интенсивность и продолжительность систолического шума над аортальным клапаном с 2/6-3/6 до 1/6.

На ФКГ у 9 пациентов отмечено уменьшение амплитуды и изменение формы систолического шума в IV и V точках. На ЭКГ к моменту выписки у всех пациентов сегмент ST находился на изолинии. Размеры сердца, по данным рентгенокардиометрии, уменьшились после ТЛБВП только у 7 пациентов. У 18 пациентов размеры сердца не изменились и в целом средняя величина этого показателя для 25 больных не имела статистически достоверной тенденции к уменьшению (р>0,05).

Особый интерес представляет группа больных с сочетанием клапанного и подклапанного стеноза аорты с коарктацией аорты. В доступной нам литературе мы не встретили разработанной тактики лечения этих больных. В нашем исследовании анализируются результаты лечения 7 пациентов с сочетанием клапанного и подклапанного стеноза аорты с коарктацией аорты. Возрастная характеристика больных представлена в таблице.

Возрастная характеристика и вид оперативного вмешательства у больных с сочетанием аортального стеноза с коарктацией аорты

Возрастная характеристика и вид оперативного вмешательства у больных с сочетанием аортального стеноза с коарктацией аорты

Первым двум пациентам в возрасте до 6 мес, находящимся в крайне тяжелом состоянии, непосредственно после проведения баллонной дилатации клапанного стеноза аорты была произведена операция резекции коарктации аорты и перевязка открытого артериального протока. Остальным пациентам проводилось эндоваскулярное лечение как стеноза аорты, так и коарктации аорты. Вальвулопластика аортального стеноза и ангиопластика коарктации аорты одномоментно проводились у 3 больных. У остальных 2 пациентов они производились в разные сроки. Показатели изменения гемодинамики у этих больных представлены в таблице.

Обобщая вышеизложенное, можно констатировать, что баллонную вальвулопластику клапанного стеноза аорты и баллонную ангиопластику коарктации аорты у детей можно использовать в качестве метода лечения больных с сочетанной патологией аорты. Методы эндоваскулярного лечения могут сочетаться с открытыми операциями у больных с врожденными пороками сердца и сосудов.

Кроме больных с клапанным стенозом аорты баллонной дилатации подверглись 17 пациентов с подклапанным мембранозным стенозом аорты. Особенностями данной группы больных являлись: более старший возраст пациентов (от 11 мес до 34 лет), а также наличие у 8 из них исходной аортальной недостаточности (1+ - 2+). У больных с подклапанным мембранозным стенозом аорты исходная недостаточность аортального клапана обусловлена естественным течением порока и не является противопоказанием к выполнению баллонной дилатации. Данные гемодинамики до и после дилатации представлены на рисунке.

Изменения гемодинамических показателей у больных с подклапанным стенозом аорты до и после дилатации (п=17)
Изменения гемодинамических показателей у больных с подклапанным стенозом аорты до и после дилатации (п=17)


Как видно из представленных данных, непосредственные результаты баллонной дилатации у больных с подклапанным мембранозным стенозом аорты существенно не отличаются от таковых у пациентов с клапанным стенозом аорты. Это говорит об эффективности метода баллонной дилатации у данного контингента больных, у которых определяющую роль в показаниях к баллонной дилатации играет анатомическая форма подклапанного стеноза. Дилатация возможна только при наличии признаков мембранозного стеноза без выраженного сужения и мышечной гипертрофии выводного отдела левого желудочка.

Б.Г. Алекян, Е.Ю. Данилов
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия