Стентирование в лечении некоторых врожденных пороков сердца: пятилетний опыт двух центров

24 Октября в 22:56 908 0


Авторами стенты стали применяться для лечения врожденных пороков сердца в 1992 году, вначале в Детском госпитале Дочерей Господних и Медицинской школе Восточной Вирджинии в Норфолке (США), а затем - в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН в Москве. С июля 1992 по июнь 1998 года выполнено 68 процедур, в ходе которых 49 больным с врожденными пороками сердца был имплантирован 71 стент для коррекции 62 обструктивных сосудистых поражений. 45 процедур выполнены в Норфолке, 23 - в Москве. В этой главе авторы описывают свой опыт использования стентов для лечения врожденных пороков сердца. Также приводится краткий обзор данных о других областях применения стентов, описанных в медицинской литературе.

Технические особенности

Прежде всего дается углубленное описание методик, применявшихся авторами для имплантации стентов больным с врожденными пороками сердца. Хотя в настоящее время для лечения сужений сосудов производится множество различных стентов, опыт авторов в лечении больных с врожденными пороками сердца ограничивается применением стентов Palmaz™ с расширяющимся баллоном. Поэтому методы имплантации стентов других типов не рассматриваются. Методы, описываемые в этой главе, основаны на разработках д-ра Ch. Mullins и д-ра S. Perry и их коллег из Детского госпиталя в Хьюстоне (штат Техас) и Детского госпиталя в Бостоне (штат Массачусетс). Д-р S. Реггу обучал авторов применению своих методик в Детском госпитале Дочерей Господних в 1992 и в 1993 году.

Особое внимание при описании методики уделено лечению стенозов легочной артерии, поскольку они наиболее часто требуют имплантации стентов у больных с врожденными пороками сердца, а лечение их с помощью стентов представляет собой наиболее сложную техническую проблему. Однако обсуждаемые методы могут применяться и для лечения других сосудистых стенозов, которые будут описаны ниже.

С помощью клинических и неинвазивных методов обследования больных устанавливается предварительный диагноз, определяется возможность выполнения баллонной дилатации и имплантации стента на одном или нескольких стенозированных участках легочных артерий и оценивается эффективность любой выполняемой процедуры. Для изучения легочного кровотока до и после процедуры рекомендуется сканирование легких с использованием технеция-99. Помимо этого проводится измерение параметров гемодинамики с использованием традиционных методов катетеризации правого и левого сердца.

Для оценки величины сердечного выброса следует по крайней мере определить насыщение смешанной венозной крови кислородом. В некоторых случаях для определения выброса бывает целесообразно применять термодилюционный метод или же определять насыщение крови кислородом с последующим использованием принципа Фика. Кроме того, определяли величину внутрисердечных сбросов, правожелудочковое конечно-диастолическое давление, соотношение между систолическим давлением в правом желудочке и системным артериальным систолическим давлением, а также пиковые градиенты систолического давления на всех сужениях легочных артерий, которые предстояло расширить.

Обычно вмешательство показано в тех случаях, когда повышено конечно-диастолическое давление в правом желудочке, или когда показатель систолического давления в правом желудочке составляет более половины показателя системного артериального систолического давления, или когда имеет место неравномерное распределение кровотока в обоих легких, или когда, по мнению кардиолога, расширение конкретной легочной артерии может улучшить клиническое состояние больного или прогноз жизни.

Перфузионное сканирование легких технецием-99 до (а) и после (б) имплантации стента с целью устранения тяжелого стеноза проксимального отдела левой легочной артерии. До процедуры кровоток в левое легкое был очень мал, после процедуры кровоток распределяется почти симметрично между обоими легкими
Перфузионное сканирование легких технецием-99 до (а) и после (б) имплантации стента с целью устранения тяжелого стеноза проксимального отдела левой легочной артерии. До процедуры кровоток в левое легкое был очень мал, после процедуры кровоток распределяется почти симметрично между обоими легкими

Для определения анатомического строения каждого стеноза, подлежащего дилатации, проводят селективную ангиографию. С помощью специальных программ каждый стенозированный участок легочной артерии измеряется относительно известного диаметра катетера или известного расстояния между метками на катетере или проводнике. При наличии цифровой системы получения изображений просмотр ангиограмм значительно облегчается.

После принятия решения о проведении процедуры необходимо принять все меры для защиты физиологического статуса больного. В этой связи при проведении подобных длительных процедур значительно возрастает роль опытного анестезиолога, способного учитывать все особенности кардиологических больных. К физиологическим параметрам, за которыми должно вестись наблюдение во время вмешательства, относятся: частота сердечных сокращений (постоянное мониторирование с помощью ЭКГ), кровяное давление (постоянное мониторирование с помощью артериального катетера), насыщение системной артериальной крови кислородом (постоянное мониторирование с помощью пульсовой оксиметрии), температура тела (постоянное мониторирование по показаниям ректального, пищеводного или поверхностного датчика).

Врач, проводящий процедуру, должен иметь возможность быстро и неоднократно измерять показатели насыщения крови кислородом. При проведении процедур у детей необходимо наличие согревающих матрасов или грелок для поддержания температуры тела. Анестезиолог должен принять все меры для обеспечения комфортных условий больному на протяжении длительного времени; для этого могут потребоваться седативные или анестезирующие препараты. Особое внимание должно уделяться обеспечению адекватной анальгезии во время введения катетеров большого диаметра через кожу и стенки сосудов и во время раздувания баллонов или имплантации стентов в суженные сосуды, поскольку эти манипуляции особенно болезненны.

При соблюдении соответствующих мер предосторожности возможно ограничить кровопотерю до такой степени, чтобы она не приводила к развитию анемии и чтобы не потребовалось переливание крови. Важно принять меры для предупреждения паралича брахиального сплетения: с этой целью необходимо ограничить время и степень вытягивания рук больного над головой для облегчения флюороскопии в боковой и аксиальных проекциях.

После катетеризации необходимых сосудов проводят гепаринизацию больного. Это позволяет предотвратить образование тромбов на многочисленных интродъюссерах, катетерах, проводниках и устройствах, применяемых в ходе вмешательства. Первоначально внутривенно вводится гепарин из расчета 100 ед. на 1 кг веса больного. По возможности следует проводить повторные замеры времени активированной коагуляции с целью определения необходимости в повторном введении гепарина. В противном случае каждый час дополнительно вводится 50 ед. гепарина на 1 кг веса больного.

Для успешной имплантации стентов в стенозированные сосуды необходимо наличие специальных приборов и устройств для катетеризации. Как правило, для того чтобы добиться оптимальных результатов при имплантации стентов, необходимо использовать новые, а не бывшие в употреблении изделия. В таблице 1 приводится список фирм-производителей большинства этих изделий. Жесткий проводник длиной 260 см и диаметром 0,035 дюймов (проводник Amplatz Super Stiff с длиной мягкого наконечника 1 см (фирмы "Meditech", Boston Scientific Corporation, 46-509) вводится через катетер в легочную артерию и проводится в периферический отдел ипсилатерального легкого. Часто бывает необходимо мягкий конец проводника изогнуть вручную таким образом, чтобы облегчить проведение его в периферический отдел легочной артерии.

Следует быть очень осторожным, чтобы не перфорировать проводником легочную артерию и легкое. Также следует следить за тем, чтобы не нарушилось правильное положение проводника в легочной артерии, установка которого часто требует много времени и труда. Если для дилатации стеноза предполагается использовать баллон низкого давления (6 атм. или менее), диаметр баллона должен превышать диаметр сужения всего в 2-3 раза, чтобы предотвратить образование аневризмы или разрыва легочной артерии. При необходимости в дальнейшем можно использовать баллон высокого давления, или же применить баллон, диаметр которого превышает диаметр стеноза более чем в 3 раза. При этом следует проявлять большую осторожность.


Фирмы-производители специальной продукции, используемой для имплантации стентов


Фирмы-производители специальной продукции, используемой для имплантации стентов

Баллонная ангиопластика преследует две задачи. Во-первых, дилатация с помощью баллона высокого давления часто может расширить стеноз до такой степени, что имплантация стента оказывается ненужной. Во-вторых, если баллонная дилатация оказывается неэффективной из-за регидности стеноза в связи с эластичностью тканей, то можно прогнозировать реакцию стеноза на имплантацию стента. Если сужение резистентно к дилатации баллоном высокого давления, имплантация стента часто бывает неэффективной, потому что даже баллон высокого давления не всегда сможет удовлетворительно расправить стент до должного диаметра.

Если сужение расширяется при баллонной дилатации, особенно баллоном низкого давления, но возвращается к первоначальному состоянию после сдувания баллона, имплантация стента может оказаться успешной, потому что баллон сможет полностью расправить стент (даже при низком давлении) и предупредить эластичное спадение стенок сосуда.

После принятия решения об имплантации стента в стенозированную легочную артерию, не поддающуюся баллонной дилатации, необходимо выбрать стент соответствующего размера и длинный интродъюссер (транссептальный интродъюссер Mullins). Нами применялись только билиарные стенты Palmaz™ (PI04 и PI 54) и подвздошные стенты (Р128, Р188 и Р308) (фирмы "Cordis", "Johnson & Johnson").

В настоящее время мы избегаем использовать стент Р128 в большинстве случаев. Из всех стентов, использованных нами, только три были билиарными стентами маленького размера (Р104 и Р154). Однако такие стенты приемлемы при расширении мелких сосудов, особенно у маленьких детей.

Взаимосвязь длины и диаметра раскрытых стентов. Как видно, по мере раскрытия стентов Palmaz™ до больших диаметров их длина уменьшается (публикуется с разрешения S. Реггу, Детский госпиталь Бостона, штат Массачусетс)
Взаимосвязь длины и диаметра раскрытых стентов. Как видно, по мере раскрытия стентов Palmaz™ до больших диаметров их длина уменьшается (публикуется с разрешения S. Реггу, Детский госпиталь Бостона, штат Массачусетс)

Врач, проводящий операцию, должен помнить, что стенты Palmaz™ укорачиваются по мере раскрытия их до больших диаметров. Поэтому следует выбирать такой стент, длина которого будет адекватной при максимальном раскрытии. Часто легочная артерия, в которую имплантируют стент, на ангиограмме выглядит изогнутой, или же ее ангиографическая проекция оказывается не перпендикулярной пучку рентгеновских лучей.

В таких случаях стеноз, который предстоит расширить с помощью стента, будет казаться более коротким, чем есть на самом деле, и врач может выбрать слишком короткий стент. Введение в стенозированный участок легочной артерии катетера или проводника ("Magic Torque", "Meditech", 45-591 (180 см) или 46-592 (260 см) с рентгеноконтрастными метками, нанесенными на известном расстоянии друг от друга (10 или 20 мм), позволит оценить степень видимого укорочения стеноза и, следовательно, выбрать стент достаточной длины.

Метод определения истинной длины суженного сегмента легочной артерии с использованием проводника с метками. Проводник "Magic Torque" с метками, нанесенными на расстоянии 10 мм, был введен в стенозированный сегмент левой легочной артерии для облегчения измерения длины стенозированного сегмента, до имплантации стента. Расстояние между метками первой и второй пары кажется укороченным во фронтальной (а) и боковой (б) проекциях из-за естественной кривизны сосуда
Метод определения истинной длины суженного сегмента легочной артерии с использованием
проводника с метками. Проводник "Magic Torque" с метками, нанесенными на расстоянии 10 мм, был введен в стенозированный сегмент левой легочной артерии для облегчения измерения длины стенозированного сегмента, до имплантации стента. Расстояние между метками первой и второй пары кажется укороченным во фронтальной (а) и боковой (б) проекциях из-за естественной кривизны сосуда

Внутренний диаметр интродъюссера должен быть таким, чтобы в него свободно проходил стент, установленный на баллоне для ангиопластики. Обычно для первоначальной установки стента выбирают баллоны диаметром 10, 12 и 15 мм. Диаметр выбранного баллона должен быть достаточно большим для того, чтобы при первоначальном раскрытии стент оказался прижатым к стенкам сосуда и не менял своего положения даже при необходимости использования баллонов еще большего размера для оптимального его раскрытия. Однако это требование должно выполняться с учетом другой особенности - необходимости выбора длинного интродъюссера  как можно меньшего диаметра, чтобы свести к минимуму возможное повреждение сосудов и облегчить прохождение стента к стенозу.

До недавнего времени баллоны для ангиопластики диаметром 10 мм и длиной 3 см ("Mansfield", Boston Scientific Corporation, VACA/10-3/7/100) с установленными на них стентами проводили через интродъюссеры размером 11F ("COOK", VCFW-11,0-38-75-MTS). Баллоны для ангиопластики диаметром 12 мм и длиной 3 см с установленными на них стентами проводились через интродъюссеры 12F ("COOK", VCFW-12,0-38-75-MTS), а баллоны диаметром 15 мм и длиной 3 см ("Mansfield", VACAS/15-3/9/100) - через интродъюссеры размером 14F ("COOK", VCFW-14,0-38-75-MTS).

Этапы стентирования левой легочной артерии. После первоначального раскрытия стент должен прижаться к стенкам легочной артерии настолько плотно, чтобы после введения баллонного катетера большего диаметра он не сдвинулся с места
Этапы стентирования левой легочной артерии. После первоначального раскрытия стент должен прижаться к стенкам легочной артерии настолько плотно, чтобы после введения баллонного катетера большего диаметра он не сдвинулся с места. В данном случае стент был первоначально раскрыт баллонным катетером диаметром 10 мм и оставлен в оптимальной позиции в стенозированном проксимальном отделе левой легочной артерии (а). Однако после введения в стент баллонного катетера диаметром 12 мм он сдвинулся дистально (б), вследствие чего результаты коррекции были лишь паллиативными (в). В ходе повторной процедуры был имплантирован второй стент для устранения остаточного стеноза начального отдела левой легочной артерии (г)

Дж. Коулсон, США (J. Coulson, USA), Б.Г. Алекян (Россия), С. Алиа, США (S. Alia, USA), У. Деркейк, США (W. Derkac, USA), В.П. Подзоднов (Россия)
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия