Спиральная эмболизация врожденных коронарно-сердечных фистул. Осложнения

25 Октября в 23:11 772 0


При эмболизации коронарных фистул наблюдались следующие осложнения: миграция спирали в легочную артерию, которая произошла у 2 (15,4%) больных, тромбоз бедренной артерии, возникший также у 2 (15,4%) пациентов и в одном (7,7%) случае произошла перфорация фистулы проводником.

Осложнения, возникшие при эмболизации коронарно-сердечных фистул


Осложнения, возникшие при эмболизации коронарно-сердечных фистул

Все мигрировавшие спирали были удалены из легочной артерии "ловушкой", а фистулы закрыты посредством имплантации других спиралей. У одной пациентки во время проведения проводника по аномальной, извитой коронарной артерии (в данном случае имелась фистула между ПМЖВ и ПЖ) произошла перфорация ПМЖВ с выходом проводника в полость перикарда. Это привело к возникновению ограниченного гемоперикарда и тромбозу
фистулы.

После ангио- и эхографического подтверждения полного фистулярного тромбоза было принято решение не проводить имплантацию спиралей. Больная наблюдалась в течение недели после процедуры, на электрокардиограммах не регистрировалось никаких отклонений от нормы, систоло-диастолический шум не выслушивался, эходопплеркардиографически определялось полное закрытие фистулы.

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты были изучены у 12 пациентов в сроки от 1 года до 14 лет. Все пациенты вели обычный образ жизни и не предъявляли каких-либо жалоб. В план клинического обследования входили электрокардиография, фонокардиография, эходопплеркардиография, рентгенография сердца и, в некоторых случаях, селективная коронарография и радионуклидная сцинтиграфия миокарда в условиях физической нагрузки.

У 11 (84,6%) пациентов отмечалась полная нормализация электрокардиограмм. У одной больной регистрировался синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, имевший место и до эмболизации коронарной фистулы. На фонокардиограммах ни в одном случае не отмечалось шумов и отклонений от нормы. Эхокардиографически определялась полная окклюзия фистул у всех больных.

У 4 пациентов была произведена селективная коронарография в сроки от 2 до 13 лет. Во всех случаях ангиографически подтверждена полная окклюзия фистул.

У 7 пациентов выполнялось радионуклидное исследование миокарда в условиях нагрузки. Нагрузка проводилась по непрерывно возрастающему типу до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений или появления каких-либо лимитирующих симптомов. Первая ступень нагрузки составила 50 Вт с последующим увеличением на 24 Вт через каждые 2 мин. Во время всего исследования регистрировалась электрокардиограмма в 12 отведениях и измерялось артериальное давление. На последней минуте максимальной нагрузки внутривенно вводился изотоп Т1201 с последующим изучением миокардиального кровотока методом перфузионной сцинтиграфии.

У всех обследованных пациентов нагрузочная проба была прекращена из-за ощущения общей усталости и пороговая нагрузка составила 87,0±5,2 Вт. У всех детей результат нагрузки был расценен как "отрицательная проба". При сцинтиграфии миокарда у всех обследованных больных наблюдалось значительное улучшение перфузии радиофармпрепарата в сегментах кровоснабжения аномальной коронарной артерии.

Отдаленные результаты обследования пациентов после эмболизации коронарно-сердечных фистул в сравнении с предоперационными данными


Отдаленные результаты обследования пациентов после эмболизации коронарно-сердечных фистул в сравнении с предоперационными данными

Обсуждение

Несмотря на то, что врожденные коронарно-сердечные фистулы являются редкой патологией и обнаруживаются, по некоторым данным, у одного из 500 пациентов, перенесших коронарографию, этот порок в большинстве случаев представляет собой гемодинамически значимую коронарную аномалию. Многие исследователи придерживаются мнения, что постановка диагноза коронарной фистулы уже является показанием к операции, независимо от наличия или отсутствия симптоматики. Раннее устранение порока необходимо для предупреждения серьезных осложнений, развивающихся, как правило, после 20 лет. Это, в первую очередь, сердечно-сосудистая недостаточность, бактериальный эндокардит, миокардиальная ишемия.

У большинства наших пациентов, несмотря на ранний возраст, имелись такие симптомы, как повышенная утомляемость, одышка и боли в сердце, что было нами расценено, как наличие несомненных показаний к проведению операции закрытия фистулы. Несмотря на то, что лечение с применением транскатетерной спиральной технологии на современном этапе широко проводится в клинической практике, закрытие коронарных фистул остается одной из самых сложных процедур, выполняемых только опытными специалистами в крупных кардиохирургических центрах. В настоящее время по данной проблеме наш Центр располагает самым большим материалом в стране и одним из самых значительных в мире.

Немногочисленность исследований обусловлена не только редкостью данного порока. Использование спиральной методики при выполнении окклюзии коронарных фистул связано с определенными техническими проблемами. К ним относятся трудности определения точного места адекватной окклюзии, при эмболизации которого риск закрытия нормальных коронарных ветвей был бы минимальным, а визуализация этих артерий при функционирующей фистуле часто бывает невозможной по причине синдрома "обкрадывания". Сложным является дистальное проведение проводника и катетера по извитой, с истонченной стенкой коронарной артерии и стабильная установка доставляющего катетера в зоне предполагаемой окклюзии.

В нашей практике у 1 пациента произошла перфорация проводником аневризматически расширенной и значительно извитой коронарной артерии, имеющей соответственно истонченную стенку. Проводник вышел в полость перикарда, что сопровождалось развитием ограниченного гемоперикарда вследствие минимального размера повреждения, вызванного проколом тонкого 0,032-дюймового проводника. В течение последующих нескольких минут произошел полный тромбоз коронарной фистулы, подтвержденный ангиографически и эходопплеркардиографически, вследствие чего отпала необходимость имплантации спиралей.

На следующие сутки при проведении эходопплеркардиографии наличие жидкости в полости перикарда уже не определялось, наблюдались признаки тотальной окклюзии фистулы. Больной был повторно обследован через 10 мес, при этом какие-либо осложнения или побочные эффекты процедуры отсутствовали и подтвердилось полное закрытие фистулы.



Вследствие проведения катетерных манипуляций в венечных артериях существует потенциальный риск возникновения коронарных осложнений. Постоянное наблюдение за электрокардиомониторингом, проводимом как минимум в трех стандартных отведениях, при обязательной возможности выполнения в нужный момент электрокардиографии в 12 отведениях, помогает предотвратить коронарную ишемию, которая может транзиторно возникать при селективном прохождении катетера дистально по аномальной коронарной артерии. Если на электрокардиограмме наблюдаются признаки стойкой миокардиальной ишемии, не устраняющиеся при перемене положения катетера, необходимо введение адреноблокаторов и/или нитропрепаратов в возрастных дозах.

Таким образом, полученные нами хорошие результаты и данные мировой литературы свидетельствуют, что вышеназванные сложности вполне преодолимы и не могут быть препятствием при выборе эмболизационного метода лечения. В качестве эмболизирующего материала для закрытия коронарных свищей чаще всего используют спирали Qianturco и платиновые спирали, а также отделяющиеся силиконовые и латексные баллоны и комбинации спиралей и баллона. J. Reidy с соавт. сообщают о закрытии коронарных фистул у 7 пациентов, при этом в 3 случаях использовались отделяющиеся баллоны, в 3 - платиновые микроспирали, в 1 - спираль Qianturco и в 1 - сочетание баллона и микроспирали.

Эмболизация была успешной у 6 больных и не удалась у одного пациента вследствие повреждения баллона. С. Esteves с соавт. с хорошими результатами провели окклюзию коронарных фистул у 6 больных, среди которых имелись пациенты с фистулами, реканализованными после хирургической перевязки. Во всех случаях использовались отделяющиеся баллоны, а для достижения полного закрытия фистулы, особенно большого диаметра, были дополнительно имплантированы несколько спиралей Qianturco. У всех пациентов проводилось контрольное закрытие фистулы баллоном - если при этом не наблюдалось отрицательных изменений на электрокардиограмме, а отсутствие сброса крови по фистуле подтверждалось при выполнении селективной коронарной ангиографии, производилось полное отделение баллона.

Несмотря на то, что при применении баллонной техники возможно провести пробное закрытие сосуда, а также достигнуть немедленной окклюзии фистулы достаточно большого диаметра, негативными сторонами методики являются необходимость использования доставляющих катетеров большего, чем при спиральной эмболизации, диаметра (что нежелательно при манипуляциях в коронарных артериях, особенно у маленьких детей) и возможность преждевременного отделения баллона, что приводит к неадекватной эмболизации или миграции баллона в систему легочной артерии. Также баллонная техника нецелесообразна при наличии фистул небольшого диаметра. Эмболизация микроспиралями платины представляется эффективной и позволяющей с наибольшей легкостью добиться дистальной окклюзии.

Хорошие непосредственные и отдаленные результаты спиральной окклюзии подтверждают эффективность и безопасность применения спиралей Gianturco при окклюзии таких жизненно важных сосудов, как коронарные артерии.

Для разработки показаний к спиральному закрытию фистул мы использовали собственный опыт и опыт зарубежных исследователей. Эмболизация может являться методом выбора, если имеются следующие анатомические характеристики фистулы: 1) большое, аневризматически расширенное коронарное устье и дилатированная коронарная артерия; 2) стеноз фистулы; 3) дистальное расположение дренажного отверстия; 4) отсутствие сопутствующей органической сердечной патологии, при которой необходима традиционная хирургическая операция.

Окклюзия фистулы должна проводиться дистально, чтобы избежать закрытия нормальных коронарных ветвей, юна определенном расстоянии от дренажного отверстия в целях профилактики миграции спирали в сердечную камеру. Если технически удаются проведение и стабильная установка доставляющего катетера в зоне желаемой окклюзии, размер имплантируемых спиралей должен превышать точно рассчитанный диаметр фистулы в два раза для предупреждения репозиции спирали и/или миграции ее в сердечную камеру. В нашей практике дважды случалась миграция спиралей в правый желудочек и далее в систему легочной артерии. У обоих пациентов мигрировавшие спирали были извлечены "ловушкой", а фистулы эмболизированы другими спиралями.

Имплантация спиралей производится последовательно, в количестве, необходимом для достижения полной окклюзии. Для обеспечения полного и наиболее быстрого закрытия спиральные эмболы устанавливаются таким образом, чтобы они переплетались между собой, образуя конгломерат. Возможна ситуация, когда при предэмболизационной коронарографии определяется одно крупное дренажное отверстие, а после эмболизации этой фистулы контрольная коронарография выявляет наличие еще нескольких более мелких дополнительных коронарных свищей. В этом случае желательно эмболизировать посредством имплантации микроспиралей все небольшие коронарные фистулы.

Эмболизация коронарных фистул может быть затруднена и сопровождаться осложнениями при следующих анатомических особенностях: 1) отсутствие стеноза фистулы; 2) проксимальная или проксимально-латеральная локализация дренажного отверстия, наличие нескольких дренажных отверстий; 3) большая аневризма аномальной коронарной артерии, особенно располагающаяся детально; 4) единая коронарная артерия; 5) наличие сопутствующей органической сердечной патологии, требующей хирургической коррекции. В этих случаях определенную роль играют опыт хирурга, выполняющего эмболизацию, и сопоставление риска и целесообразности при выборе эндоваскулярного или традиционного хирургического метода лечения.

Полученные нами положительные непосредственные и отдаленные результаты спиральной окклюзии коронарно-сердечных фистул показали, что у ряда больных эмболизация спиралями Gianturco является эффективной альтернативой хирургической операции, позволяющей уменьшить миокардиальное повреждение, избежать торакотомии и в некоторых случаях проведения искусственного кровообращения, а также соответствующих им осложнений. Метод экономичен, сокращает время пребывания больного в стационаре и восстановительный период.

Мы присоединяемся к мнению ряда зарубежных авторов о том, что в настоящее время при решении вопроса о способе лечения больного с коронарно-сердечной фистулой эмболизация может обсуждаться как метод выбора в большом количестве случаев.

Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков, Н.Э. Карденас
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия