Создание фенестрации во внутрипредсердном тоннеле и в межпредсердной перегородке

24 Октября в 22:30 1098 0


Транссептальная пункция межпредсердной перегородки с последующей ее баллонной дилатацией была впервые выполнена нами в нашей стране у 5 пациентов со сложными ВПС, оперированных по методу Fontan. У 2 из них выполнена операция в модификации предсердно-легочного анастомоза и у 3 - в модификации тотального кавапульмонального анастомоза без фенестрации. Причем в одном случае созданию фенестрации предшествовала эффективная ТЛБАП суженного проксимального отдела правой легочной артерии.

У 2 больных имелись сопутствующие аномалии в виде субаортальной обструкции и недостаточности левого атриовентрикулярного клапана, которые не были корригированы во время операции. Пациенты были в возрасте от 8 до 14 лет. У 3 больных эта процедура выполнена в госпитальном периоде в сроки от 2 до 5 мес после операции, а у 2 - в сроки 14 и 36 мес соответственно. Во всех случаях отмечалось увеличение печени, одно- или двухсторонний гидро- и хилоторакс (до 2 литров в сутки), периферические отеки.

У 3 пациентов недостаточность кровообращения была 3 степени, а у 2 - 4 степени. При рентгеноконтрастном исследовании сердца, несмотря на технически адекватно выполненную операцию Fontan, выявлено высокое давление в легочной артерии, правом предсердии и полых венах. Учитывая это, было решено создать искусственный дефект межпредсердной перегородки (фенестрацию) для разгрузки правых отделов сердца.

Характеристика больных, подвергшихся операции создания фенестрации между предсердиями после операции Fontan


Характеристика больных, подвергшихся операции создания фенестрации между предсердиями после операции Fontan

Через бедренную вену производилась транссептальная пункция межпредсердной перегородки или стенки внутрипредсердного тоннеля. По оставленному проводнику в одной из левых легочных вен производили смену транссептальной иглы на баллонный дилатационный катетер. Баллон устанавливали в проекции межпредсердной перегородки и раздували контрастным веществом под давлением 5-8 атмосфер, пока не исчезала зарубка на баллоне. После этого производили смену баллона на диагностический катетер типа "поросячий хвостик" и выполняли ангиокардиографию из правого предсердия или из нижней полой вены. Для баллонной дилатации были использованы баллоны диаметром от 5 до 9 мм.

После операции при ангиокардиографии отмечался сброс контрастированной крови через созданное межпредсердное сообщение справа налево. Было отмечено снижение давления в правых отделах сердца и насыщения артериальной крови кислородом во всех случаях. Градиент среднего давления между предсердиями снизился с 13,8±7,2 до 5,2±3,2 мм рт.ст.

Создание фенестрации с помощью транссептальной пункции внутрипредсердного тоннеля с последующей баллонной дилатацией у больного после операции тотального кавапульмонального анастомоза
Создание фенестрации с помощью транссептальной пункции внутрипредсердного тоннеля с последующей баллонной дилатацией у больного после операции тотального кавапульмонального анастомоза:
а - ангиография из внутрипредсердного тоннеля, видно отсутствие сообщения с левым предсердием; б, в - баллонная дилатация внутрипредсердной заплаты после транссептальной пункции левого предсердия; г - после создания фенестрации отмечается сброс контрастированной венозной крови в левое предсердие (стрелка)

В первые сутки после операции у всех пациентов признаки недостаточности кровообращения стали уменьшаться. Однако у 2 больных, несмотря на снижение венозного давления сразу после операции, на вторые сутки состояние вернулось к исходному. 1 пациент с сопутствующей недостаточностью левого атриовентрикулярного клапана умер на 9 сутки после выполненного вмешательства от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. У второго больного, несмотря на создание фенестрации, оставались двухсторонний хилоторакс, увеличение печени, периферические отеки. После длительной консервативной терапии (более 6 мес) удалось справиться с хилотораксом, однако до настоящего времени остаются периферические отеки.

У остальных 3 пациентов эта процедура дала приемлемые результаты. Хороший результат был получен у 2 пациентов с отсутствием сопутствующих аномалий и удовлетворительный результат - у 1 больного с субаортальной обструкцией. Создание межпредсердного сообщения на фоне проводимой консервативной терапии помогло стабилизировать клиническое состояние пациентов и выписать их из клиники.

Как показал ретроспективный анализ, все пациенты, которым выполнялась операция по созданию фенестрации с помощью транссептальной пункции межпредсердной перегородки с последующей баллонной дилатацией, не являлись "идеальными" кандидатами на операцию Fontan. У них имело место повышение давления в легочной артерии или общелегочного сопротивления, недиагностированная субаортальная обструкция, сопутствующая недостаточность левого атриовентрикулярного клапана.

Возможно, это и явилось причиной возникновения послеоперационной гипертензии в правых отделах сердца. Создание фенестрации при наличии сопутствующих внутрисердечных патологий не всегда может быть эффективным из-за того, что сохраняется основная анатомическая причина сердечной недостаточности. Поэтому в этих случаях следует думать о хирургическом устранении этих внутрисердечных патологий. При отсутствии последних создание фенестрации позволяет получить хороший непосредственный эффект.

В последние годы у "неидеальных кандидатов" предпочтение отдается операции тотального кавапульмонального анастомоза с сохранением небольшой фенестрации диаметром около 4-6 мм в тоннели. Оставленная фенестрация позволяет не развиться тяжелой сердечной недостаточности, поскольку через нее осуществляется разгрузка малого круга кровообращения. В дальнейшем, если понадобится, это отверстие можно закрыть с помощью различных эндоваскулярных устройств для закрытия дефекта межпредсердной перегородки, в частности "двойного зонтика" Rashkind, "пуговичного устройства" Sideris и др.

По данным различных авторов повторные хирургические операции при венозной гипертензии, направленные на ликвидацию осложнений после операции Фонтена, сопровождаются высокой летальностью - от 66 до 77%. Создание фенестрации в ситуации, когда причиной венозной гипертензии является повышенное общелегочное сопротивление или снижение фракции выброса левого желудочка, по нашему мнению, более предпочтительно. Необходимо учитывать и тот факт, что эта процедура является малотравматичным и безопасным методом лечения у такой, крайне тяжелой категории больных.

Все больные с сердечной недостаточностью после операции Fontan подлежат обязательному рентгенохирургическому исследованию. Предпочтение в выборе повторного хирургического вмешательства в лечении осложнений после этих операций следует отдавать эндоваскулярным методам, если есть возможность их применения. L. Mertens с соавт. также получили хорошие результаты в лечении недостаточности кровообращения после создания фенестрации. При выполнении нами этих вмешательств непосредственных интраоперационных смертельных исходов и осложнений не отмечалось. Выполненные вмешательства (создание фенестрации и ТЛБАП сужения легочной артерии) не являлись причиной смерти у 2 умерших пациентов.

Таким образом, эндоваскулярные хирургические вмешательства в лечении осложнений после операций по принципу Fontan являются сравнительно безопасными и малотравматичными. В большинстве случаев они позволили получить удовлетворительный клинический результат и повысить качество жизни пациентов.

Баллонная дилатация суженного двунаправленного  кавапульмонального анастомоза

Двунаправленный кавапульмональный анастомоз (ДКПА) - анастомоз между верхней полой веной и легочной артерией - широко применяется в клинической практике больных со сложными ВПС. Анастомоз в различных его модификациях выполняется как подготовительный этап к операции Fontan. Для изучения отдаленных результатов операции двунаправленного кавапульмонального анастомоза нами было катетеризировано более 40 пациентов. При ангиокардиографическом исследовании сужение двунаправленного кавапульмонального анастомоза было выявлено только у 2 пациентов. Оно располагалось в дистальном отделе анастомоза на уровне швов между верхней полой веной и правой легочной артерией.



Известно, что баллонная ангиопластика широко выполняется при сужении системно-легочного анастомоза Blalock-Taussig. Основываясь на этом опыте, мы выполнили ТЛБАП двунаправленного кавапульмонального анастомоза у обоих пациентов. Правосторонний двунаправленный кавапульмональный анастомоз был наложен у них по поводу атрезии трехстворчатого клапана. У 1 из них имелся ранее наложенный правосторонний анастомоз Blalock-Taussig справа, который во время операции был ликвидирован.

Возраст пациентов, подвергшихся ТЛБАП стенозированного двунаправленного кавапульмонального анастомоза, составлял 10 и 28 лет. Больные жаловались на одышку, цианоз, у одного из них отмечалось варикозное расширение поверхностных вен грудной клетки и живота ("голова медузы"). Насыщение артериальной крови кислородом составляло 61 и 67%. Интервал времени между наложением ДКПА и ТЛБАП анастомоза составил 10 и 18 мес соответственно. При катетеризации был выявлен градиент среднего давления между верхней полой веной и легочной артерией, который составил 3 и 5 мм рт.ст. соответственно. При ангиометрии диаметр стеноза составил 4,5 и 5 мм соответственно.

Баллонную ангиопластику выполняли пункционно через внутреннюю яремную вену. Была произведена пункция правой внутренней яремной вены и выполнена ангиокардиография из верхней полой вены с последующим измерением диаметра сужения и диаметра верхней полой вены проксимальнее стеноза. Далее, после катетеризации легочной артерии, производили смену диагностического катетера на баллонный катетер пр оставленному проводнику в одной из ветвей легочной артерии. Баллонный катетер устанавливайся в области сужения и раздувался до тех пор, пока не исчезала зарубка на баллоне. Были использованы баллоны, по размеру равные диаметру верхней полой вены проксимальнее стеноза. Диаметр баллонов составил 10 и 12 мм.

После выполнения ТЛБАП диаметр стеноза увеличился с 4 и 5 мм до 8 и 9 мм соответственно. Насыщение артериальной крови кислородом увеличилось с 61 до 80% у одного больного, а у другого - с 67 до 77%. Градиент среднего давления между верхней полой веной и легочной артерией уменьшился с 3 до 0 и с 5 до 1 мм рт.ст. соответственно.

Клинически у больных отмечалось: уменьшение одышки и цианоза, значительно спали варикозно расширенные вены грудной клетки и живота у 1 пациента.

Причиной сужения двунаправленного кавапульмонального анастомоза, по-видимому, являются те же процессы, которые имеют место при рекоарктации аорты и сужении анастомоза Blalock-Taussig, когда происходит гиперплазия интимы и медии на месте хирургического шва. Следовательно, оно может подлежать баллонной дилатации. Выбор диаметра баллона основывался на опыте ТЛБАП суженного анастомоза Blalock-Taussig, при котором он должен быть равен диаметру подключичной артерии проксимальнее стеноза.

Таким образом, ТЛБАП двунаправленного кавапульмонального анастомоза позволила улучшить клиническое состояние пациентов, снизить уровень гипоксемии и избежать выполнения повторных хирургических вмешательств.

Баллонная ангиопластика суженного двунаправленного кавапульмонального анастомоза (боковая проекция)
Баллонная ангиопластика суженного двунаправленного кавапульмонального анастомоза (боковая проекция):
а - при ангиографии из верхней полой вены выявляется резкий стеноз дистального отдела анастомоза (стрелка); б - после ТЛБАП отмечается значительное увеличение диаметра стеноза (стрелка)

Баллонная дилатаиия стенозированного кондуита после операции Rastelli

Операция Rastelli выполняется при сложных ВПС, основной ее задачей является создание выхода из правого желудочка в легочную артерию с помощью кондуита. Известно, что со временем происходят кальциноз и сужение кондуита, которые приводят к нарушению гемодинамики. Сужение гомогенных кондуитов наиболее часто возникает в области клапана, обструкция кондуита также возможна в области проксимального и дистального анастомозов.

Нами впервые в нашей стране выполнены баллонные дилатации стенозированного кондуита у 6 больных после операции Rastelli: по поводу транспозиции магистральных сосудов (5 пациентов) и атрезии легочной артерии (1 больной). Возраст пациентов колебался от 5 до 17 лет, интервал времени между операцией Rastelli и баллонной дилатацией колебался от 3 до 11 лет (в среднем 5,8±4,3 года). Динамическое наблюдение за больными показало постепенное повышение систолического давления в правом желудочке и градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией. Все пациенты относились к HI-1V функциональному классу по классификации NYHA.

Баллонную дилатацию проводили по следующей методике. По оставленному проводнику в одной из ветвей легочной артерии производили смену диагностического катетера на баллонный катетер, который устанавливали в области сужения и производили дилатацию под давлением от 5 до 12 атмосфер. В обоих случаях был использован баллонный катетер диаметром 15 мм. Выбор диаметра баллона основывался на размере примененного кондуита.

 Баллонная дилатация суженного кондуита после операции Rastelli
Баллонная дилатация суженного кондуита после операции Rastelli:
а - при правой вентрикулографии (боковая проекция) отмечается сужение кондуита (стрелка); б - после баллонной дилатации диаметр стеноза увеличился

После выполнения баллонной ангиопластики кондуита систолическое давление в правом желудочке снизилось со 133±6,5 до 74±12,3 мм рт.ст., наряду с этим отмечалось уменьшение градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией с 96±15,3 до 57± 7,8 мм рт.ст. Соотношение систолического давления в правом желудочке к систолическому артериальному давлению снизилось с 1,32±1,4 до 0,68±0,3.

После баллонной дилатации кондуита у всех больных произошло улучшение клинического состояния, увеличение толерантности к физической нагрузке. И пациенты были отнесены к I и II функциональному классу по классификации NYHA. В отдаленные сроки у 2 из них вновь произошел рестеноз кондуита и они были радикально оперированы.

Нам представляется, что использование стентов при сужениях кондуитов позволит значительно улучшить результаты баллонной дилатации и избежать повторной операции по замене кондуита.

Заключение

В данной главе обсуждались возможности эндоваскулярных вмешательств при лечении большого числа редких врожденных и послеоперационных патологий сердца и крупных сосудов. В большинстве случаев показания к баллонной дилатации аналогичны показаниям к хирургическим вмешательствам. Принципиальная техника баллонной дилатации заключается в чрескожном проведении баллонного катетера к месту обструкции и раздувании его под давлением.

Непосредственные результаты в большинстве случаев хорошие, имеются сообщения и об отдаленных результатах. Использование эндоваскулярных методов позволяет избежать торакотомии, отсрочить или избежать наложения анастомозов и повторных хирургических вмешательств, значительно снизить срок госпитализации. Эти операции должны широко использоваться в клинической практике, хотя остается много спорных моментов как в технике выполнения, так и в показаниях к их применению.

Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков, М.Г. Пурсанов

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия