Сердце и магистральные сосуды. Перикардит

20 Ноября в 0:16 724 0


Перикардит — воспаление серозной оболочки сердца, висцерального и париетального листков. Перикардит чаще является осложнением другого заболевания. Он может быть острым, подострым и хроническим. В зависимости от характера воспалительного процесса различают фибринозный и окссудативный перикардит. Жидкость в перикарде бывает гнойной, серозной и геморрагической.

Впервые перикардит описан Albertini в 1726 г. Различным вопросам клиники, диагностики и лечения перрикардитов у детей посвятили свои исследования С. Д. Терновский (1930), И. Е. Майзель (1935), А. Б. Воловик (1952), 3. И. Эдельман (1954), Д. М. Шилевская (1959), С. Л. Либов, К. Ф. Ширяева (1961), М. С. Игнатова (1961) и др. Хирургические проблемы диагностики и лечения перикардита освещены в работах А. Н. Бакулева (1948), А. Н. Бакулева, Р. В. Богословского (1951), Н. В. Антелавы (1952), Ю. Ю. Джанелидзе (1953), Р. В. Богословского (1955), Н. М. Амосова (1958), Ф. Н. Углова (1961) и др. Большинство из опубликованных хирургами работ касается вопроса лечения слипчивых перикардитов.

Этиология

Перикардит может быть туберкулезной и ревматической этиологии. В последние годы число детей, имеющих ревматическую и туберкулезную природу перикардита, уменьшилось. Чаще наблюдают перикардит, связанный с септическим состоянием, при наличии очага гнойной инфекции в любом органе. У детей гнойный перикардит нередко развивается при наличии стафилококковой деструкции легких, осложненной или не осложненной эмпиемой плевры. Инфекция проникает в перикард гематогенным и контактным путями.

С хирургической точки зрения наибольший интерес представляют две основные формы перикардита: гнойный и слипчивый.

Клиника и диагностика

Клиническая картина перикардита зависит от стадии процесса и формы. Определенное значение имеет основной фон, на котором он развивается. Во всех случаях присоединение перикардита к основному заболеванию значительно ухудшает общее состояние и самочувствие больных.

Острый перикардит может развиваться постепенно или бурно. Процесс, как правило, начинается с сухого или фибринозного перикардита.

Для сухого перикардита характерны слабость, лихорадка и боли в области сердца. Последний симптом иногда является единственной жалобой больного с сухим перикардитом. Иногда боли иррадиируют в левую половину шеи и лопатку. У детей возможно появление рвоты. Важнейший признак сухого перикардита — шум трения перикарда. Типичных, характерных для сухого перикардита других клинических, электрокардиологических и рентгенологических симптомов не существует.

При появлении экссудативного перикардита к болям в области сердца присоединяется затрудненное дыхание. Нарушение кровообращения при экссудативном перикардите связано со сдавленней выпотом устьев полых и печеночных вен, а также правого предсердия, что приводит к затруднению диастолы желудочков. В связи с увеличением печени появляются боли в правом подреберье и эпигастрии. Характерна поза больного при наличии тяжелого перикардита. Облегчает состояние больного коленно-локтевое положение. Больной сидит в постели, склонившись вперед. У детей иногда на глаз видно небольшое выбухание грудной клетки в области сердца и отставание левой половины грудной клетки при дыхании.

При выслушивании определяют значительное ослабление топов сердца. Шум трения перикарда непостоянный. Верхушечный толчок сердца не определяется или определяется кнутри и кверху от левой границы тупости. При перкуссии отмечают увеличение границ сердца. Причем границы сердца могут изменяться с изменением положения тела. Притупление иногда может быть настолько значительным, что его принимают за притупление, характерное для плеврита.

Пульс при наличии экссудативного плеврита учащен и малой амплитуды. Характерным является наличие парадоксального пульса. Во время глубокого вдоха наступает заметное уменьшение величины пульса и на высоте вдоха артериальное давление падает на 10—20 мм рт. ст. и более.

Состояние особенно ухудшается при присоединении гнойного перикардита. Температура поднимается до высоких цифр, иногда с большими колебаниями. При исследовании крови находят увеличенным число лейкоцитов со сдвигом формулы крови влево и большим процентом палочко-ядерных нейтрофилов. СОЭ, как правило, значительно увеличена.

При электрокардиографическом исследовании находят низкий вольтаж зубцов ЭКГ во всех стандартных отведениях и часто в грудных. Присоединяются электрокардиографические признаки миокардита.

При рентгенологическом исследовании определяют увеличение размеров тени сердца в зависимости от количества выпота в перикарде. При значительном количестве выпота пульсация сердца может быть поверхностной пли совсем отсутствовать. Ценные данные получают при применении рентгенокимографии.

При остром повышении внутриперикардиального давления, связанного с травмой пли быстрым развитием экссудативного перикардита иной этиологии, даже при наличии небольшого количества экссудата в перикарде, может возникнуть тампонада сердца. При этом перкуторные признаки расширения границ перикарда могут отсутствовать. Характерным для тампонады сердца является нарастание венозного и падение артериального давления. Выражена тахикардия. Пульс малый частый парадоксальный. Вены шеи переполнены. Нарастает цианоз губ и лица. Печень увеличивается и становится болезненной. Вследствие падания систолического и минутного объемов сердца кровоснабжение мозга значительна ухудшается. Возникает состояние, напоминающее шок.

При неясном диагнозе для уточнения характера выпота и при подо::ре пни на тампонаду сердца показана диагностическая пункция перикарда. Наиболее распространенным в настоящее время методом пункции перикарда является пункция через эпигастральное пространство.

Методика пункции заключается в следующем. После соответствующей премедикации у старших детей под местной анестезией, а у младших — под поверхностным общим обезболиванием с добавлением местной анестезии производят пункцию слева от мечевидного отростка сразу под местом соединения мечевидного отростка с реберной дугой (метод Ларрея). Игла для пункции должна быть не менее 10—12 ом длиной. Прокалывают брюшную стенку под углом приблизительно 45—60 к плоскости грудной и брюшной стенки, по направлению к диафрагме. Момент прохождения брюшной стенки очень четко определяется. Продвигают иглу глубже на 1—2 см и затем под более острым углом продолжают движение иглы по направлению к передней части сухожильного центра диафрагмы, для чего иглу опускают ближе к коже брюшной стенки. Момент прокола диафрагмы также, как правило, достаточно четко ощущается. Игла попадает в перикард.



При пункции по способу Марфана иглу вкалывают по средней линии тотчас под мечевидным отростком и затем, изменяя направление иглы, продвигают ее параллельно задней поверхности грудины. Через передне-нижнюю стенку перикарда конец иглы проникает в полость перикарда. При применении метода Ларрея и Марфана ранение сердца встречается крайне редко.

По виду полученной при пункции жидкости из перикарда устанавливают характер перикардита. Если возникает необходимость, то направляют полученную жидкость на углубленное микроскопическое, биохимическое и микробиологическое исследования. Нередко диагностическая пункция переходит непосредственно в лечебную.

До пункции перикарда необходимо отличить перикардит от миогенного расширения сердца при его пороках. Подобные ошибки наблюдали Ю. Ю. Джанелидзе, А. А. Вишневский (1962) и др.

При слипчивом перикардите, который чаще является следствием экссудативного перикардита различной природы, клиническая картина также зависит от формы и степени сдавления сердца (частичная или полная облитерация перикарда). Если внутренние сращения перикарда тонкие, то они могут не вызывать значительных функциональных расстройств сердца. В других случаях при массивном слипчивом перикардите клиническая картина чрезвычайно яркая. Основные клинические симптомы объясняются наличием венозного застоя и недостаточностью правого сердца. При этом порока и увеличения сердца в размерах не обнаруживают. Рано присоединяется асцит. Признаки венозного застоя соответствуют признакам венозного застоя при значительном скоплении экссудата в перикарде.

Часто отмечают видимое ослабление или отсутствие верхушечного толчка. При перкуссии область абсолютной тупости совпадает с относительной. Тоны сердца несколько ослаблены. Артериальное давление может быть умеренно сниженным.

Для диагностики слипчивого перикардита и изучения изменений в кровообращении, которые он вызывает, применяют различные методы исследования. При обзорной рентгенографии абсолютным признаком слипчивого перикардита может быть плотное кольцо или прерывистое затемнение при обызвествлении перикарда. К важным рентгенологическим признакам относятся симптомы, свидетельствующие о наличии в прошлом острого воспалительного процесса: изменение силуэта сердца при наличии сращений с плеврой и легким, ненормально широкие и диффузные тени, окружающие легкое, уменьшение амплитуды пульсации краев сердца и т. д.

Наиболее отчетливо вторичные рентгенологические признаки выявляются при рентгенокимографии. В диагностике страдания помогает зондирование правых отделов сердца и легочной артерии. Давление в правых отделах сердца, в легочной артерии и капиллярное давление повышаются. Описаны следующие характерные особенности кривой давления в правом желудочке и легочной артерии: значительное повышение систолического давления, диастолическое давление может быть слегка повышенным, пульсовое давление в легочной артерии значительно снижено, выраженное падение давления к концу периода изометрического расслабления и кривая давления держится почти горизонтально всю оставшуюся систолу.

Лечение

Лечение перикардита, как правило, тесно связано с лечением основного заболевания, вызвавшего развитие перикардита.

Хирургические методы лечения в основном показаны при двух основных формах перикардита — гнойном и сдавливающем.

Техника пункции перикарда описана выше. Гной из перикарда отсасывают полностью. После этого промывают полость перикарда медленным введением антисептического раствора с температурой, соответствующей температуре тела. Отмыв полость перикарда до чистых вод, вводят в полость раствор антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры, взятой до этого из основного очага нагноения, и с совместимостью с антибиотиками, которые больной получает энтерально и парентерально.

Операция перикардиотомии с дренированием полости перикарда заключается в разрезе грудной клетки по ходу VII ребра, с резекцией его длиной 4—5 см (по В. М. Минцу). Края рассеченного перикарда подшивают к тканям раны грудной клетки. Гной полиостью удаляют и в полость перикарда вставляют тонкий катетер для промывания полости и введения антибиотиков.

А. А. Вишневский (1962) рекомендует в качестве метода лечения гной-пых перикардитов переднюю экстраперитонеальную диафрагмоперикардиотомию (по Моклеру—Фуксигу—Вишневскому). Под местной анестезией производят разрез от верхушки мечевидного отростка до середины расстояния между мечевидным отростком и пупком. Предбрюшинную клетчатку с брюшиной отслаивают книзу от брюшной стенки и диафрагмы.

По линии рассечения диафрагму пропитывают раствором новокаина для отслойки плевральных листков, что предохраняет от возможности повреждения плевры. После рассечения диафрагмы в передне-нижнем отделе средостения вскрывают перикард. Гной эвакуируют, рану тампонируют и дренируют мазевыми тампонами по Вишневскому.

Огромное значение при лечении детей с гнойным перикардитом имеет общая антибактериальная и общеукрепляющая терапия в соответствии с законами ведения септических больных.

Для подхода к перикарду разработано четыре основных способа: внеплевральный парастернальный доступ слева, чресплевральный доступ слева и справа от грудины, метод продольного рассечения грудины и метод поперечного рассечения грудины в четвертом межреберье.

Прогноз

В последние годы в связи с разработкой общих вопросов борьбы с гнойной инфекцией и техники торакальных операций прогноз при возникновении гнойного и слипчивого перикардита стал более благоприятный. Ст. Димитров (1960) считает, что после рано проведенной операции но поводу слипчивого сдавливающего перикардита результат хороший с полным восстановлением работоспособности.

В. Я. Бухарин, В. П. Подзолков
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия