Сердце и магистральные сосуды. Открытый артериальный проток

19 Ноября в 21:10 1634 0


Открытый артериальный проток, как он ранее назывался, боталлов проток, — сосуд, соединяющий дугу аорты с легочной артерией. В эмбриональном периоде он выполняет важную функциональную роль, обеспечивая кровообращение плода. В норме после рождения просвет его облитерируется, и сосуд превращается в артериальную связку.

Экспериментальными и клиническими наблюдениями установлено, что кровоток по протоку резко уменьшается сразу после рождения (Adams, 1957; Amoroso, 1958; Eldridge, 1959, и др.) и полностью прекращается через 15—20 ч или, в крайнем случае, через несколько дней (Moss, 1963; Rudolph, 1968; Rowe, 1957). В последующие 2—8 нед (Christie, 1930; Mitchell, 1957) происходит анатомическое закрытие протока. Сохранение функции протока после этого срока расценивается как врожденный порок.

Открытый артериальный проток — хорошо известная аномалия, которая составляет 10—30% врожденных пороков сердца: по Я. О. Игумнову (1956) —28,2%, по А. А. Кешишевой (1956) — 19,8%, по Б. А. Королеву (1965) - 23 %; по Ф. X. Кутушеву (1967) -20%, по Abbott (1936) -24,2%, по Gasul (1956) — 10,7%, по Potts (1956) —34,7%.

Анатомия

Артериальный проток располагается в переднем средостении, отходит от внутренней поверхности нисходящего колена дуги аорты, напротив или несколько дистальнее устья левой подключичной артерии и впадает в бифуркацию или начальную часть левого ствола легочной артерии. При правосторонней дуге аорты проток располагается справа и соединяет аорту с правой ветвью легочной артерии. Протяженность и ширина протока варьируют в широких пределах.

Спереди проток покрыт париетальной плеврой, а у места впадения в легочную артерию — перикардом. Из топографоанатомических особенностей протока наиболее важно его расположение по отношению к крупным нервным стволам. Левый блуждающий и диафрагмальный нервы проходят по его передней поверхности. Левый возвратный нерв огибает его нижний край и поднимается вверх по задней поверхности протока.

Анатомические изменения сердца и сосудов малого круга при открытом артериальном протоке чрезвычайно полиморфны и целиком зависят от тяжести гемодинамических изменений. В начальных стадиях нарушения гемодинамики отмечается лишь гипертрофия левого желудочка. По мере развития легочной гипертензии и возрастания перегрузки правого сердца увеличиваются и правые отделы сердца.

Под влиянием гемодинамических нарушений наибольшие анатомические изменения происходят в стенке мелких разветвлений легочной артерии и артериол. Постепенно они захватывают все слои сосудистой стенки и приводят к ее склерозированию и сужению просвета сосуда.

Гемодинамика

Через открытый артериальный проток часть крови из аорты проникает в легочную артерию и легкие, а оттуда вновь поступает в левые отделы сердца. В результате происходит переполнение кровью малого круга и обеднение на такую же величину кровотока по сосудам большого круга кровообращения. При такой схеме кровообращения левый желудочек выполняет повышенную работу, величина которой определяется объемом сброса крови. Поддержание должного кровотока в большом круге происходит за счет повышения давления в левом желудочке, увеличения минутного и ударного выброса. Постепенно возрастают гипертрофия и дилятация его полости. Величина сброса крови зависит от диаметра протока, разницы давления и сопротивления в малом и большом кругах кровообращения (В. С. Савельев, 1961).

При большом диаметре протока через него может происходить до 70% минутного выброса левого желудочка. Несмотря на больший объем сброса, легочная гипертензия не является обязательным следствием порока. Давление в легочной артерии сохраняется нормальным, так как раскрываются зоны «физиологических ателектазов» и величина общелегочного сопротивления снижается за счет дилятации открытых и открытия ранее не функционировавших сосудов (Riley, 1948; Lequime, 1958). Исследованиями Cournand (1950) установлено, что повышение давления в легочной артерии происходит лишь тогда, когда объем циркулирующей крови в легких увеличивается в 2—3 раза.

Однако открытый артериальный проток в ряде случаев осложняется легочной гипертепзией, которая встречается в 10—30% случаев: по Ф. X. Кутушеву (1962) — m 12%, по Б. В. Петровскому (1963) — в 21%, по Л. Р. Плотниковой (1968) —в 10,4%, по Anabtawi (1965) —в 35%, по Berlind (1967) —в 17% случаев. Вначале она носит функциональный характер и возникает вследствие спазма артериол. Давление повышается в прекапиллярной части сосудистого русла легких (Hultgren, 1952). В дальнейшем при сохраняющемся большом артериальном сбросе и высоком давлении в легочной артерии повышение артериального тонуса приводит к органическим изменениям в сосудистом русле легких. Так, функциональная гиперкинетическая гипертензия трансформируется в органическую, необратимую форму.

В связи с дегенеративными изменениями легочных сосудов резко возрастает общелегочное сопротивление, что ведет к уменьшению сброса. Когда легочное сопротивление становится выше системного, создаются условия для перекрестного венозного сброса. Эта стадия развивается у больных в возрасте не ранее 10—20 лет.

Клиника

Клиническая картина порока чрезвычайно вариабельна и во многом зависит от характера нарушения гемодинамики. При большой ширине протока особенно тяжелой она бывает в раннем возрасте и характеризуется стадийностью развития симптоматики (В. И. Бураковский, Б. А. Константинов, 1970).

Доминирующие проявления порока — одышка и склонность к простудным заболеваниям. Больные отстают в физическом развитии, что особенно выражено в первые месяцы жизни. Больные старшего возраста нередко жалуются на боли в области сердца, сердцебиение и носовые кровотечения. При сдавлении возвратного нерва широким протоком может появляться осиплость голоса.

При осмотре больных с открытым артериальным протоком, как правило, отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. В первые 2 мес жизни и у больных с очень высокой гииертензией малого круга может быть умеренный цианоз, особенно выраженный на нижней половине туловища и усиливающийся при крике и физической нагрузке.

Во втором — четвертом межреберье слева от грудины у большинства больных пальпируется систоло-диастолическое дрожание. Отчетливо заметна пульсация шейных сосудов.

Одним из важных симптомов порока является большое пульсовое давление. Увеличение его происходит за счет уменьшения диастолического давления, которое может снижаться до нуля. Давление на руках у больных ниже, чем на ногах (Н. Г. Зернов, 1960). Однако все изменения артериального давления характерны лишь для больных с очень большим сбросом. По мере развития легочной гипертензии или очень узкого протока все эти симптомы могут отсутствовать.

Границы сердца чаще всего не изменены, а если это происходит, то прежде всего за счет увеличения левых отделов. Основным признаком порока, позволяющим почти безошибочно распознавать его, является аускультативная картина. Во втором-третьем межреберье слева от грудины выслушивается непрерывный шум, начинающийся сразу или через небольшой интервал после I топа, нарастающий ко II тону и затем постепенно убывающий в диастоле. Шум обычно бывает такой громкости, что заглушает II тон, который практически не прослушивается.

Фонокардиограмма при открытом артериальном протоке с большим артерио-венозным сбросом
Фонокардиограмма при открытом артериальном протоке с большим артерио-венозным сбросом


У детей раннего возраста, когда сопротивление сосудов малого круга еще велико, сброс через проток происходит лишь в фазу систолы, поэтому в возрасте до 2—3 мес может выслушиваться только систолический шум (А. Н. Бакулев, Е. Н. Мешалкин, 1955; Taussig, 1947). Во всех остальных случаях отсутствие типичного систоло-диастолического шума свидетельствует о развитии легочной гипертонии (И. К. Охотин,  1960; Mannheimer, 1950).

При очень больших объемах сброса крови парамитральным клапанам может выслушиваться мезодиастолический шум относительного митрального стеноза (Pannier, 1954), а при дилятации левого желудочка — систолический шум относительной недостаточности митрального клапана.

По мере нарастания легочной гипертензии аускультативная картина меняется. Наиболее раннее проявление — уменьшение интенсивности диастолического компонента шума, который со временем исчезает.

Фонокардиограмма при открытии артериальном протоке с выраженной легочной гипертензией в маленьким сбросом крови. В 4-й точке регистрируется систолический шум и большой, нерасщепленный II тон
Фонокардиограмма при открытии артериальном протоке с выраженной легочной гипертензией в маленьким сбросом крови. В 4-й точке регистрируется систолический шум и большой, нерасщепленный II тон

Одновременно над легочной артерией появляется громкий II тон. В фазе выраженной гипертензии с уравновешенным или обратным сбросом крови при резком расширении легочной артерии возникает относительная недостаточность ее клапана, проявляющаяся диастолическим шумом Грехэма — Стилла.

Изменения электрокардиограммы приоткрытом артериальном протоке неспецифичны, но в комплексе с другими признаками позволяют судить о степени легочной гипертонии. При умеренном объеме сброса ЭКГ может быть нормальной или с незначительными признаками перегрузки левого желудочка.

Электрокардиограмма при открытом артериальном протоке с большим артерио-венозным сбросом. Нормальное положение электрической оси сердца, умеренная гипертрофия левого желудочка
Электрокардиограмма при открытом артериальном протоке с большим артерио-венозным сбросом. Нормальное положение электрической оси сердца, умеренная гипертрофия левого желудочка

Степень ее находится в определенной зависимости от объема сброса. По мере развития легочной гипертензии на ЭКГ наряду с перегрузками левых отделов возникают признаки перегрузки и правого желудочка.

Электрокардиограмма при открытом артериальном протоке с выраженной легочной гипертензией и сохраняющимся большим сбросом крови. Нормальное положение электрической оси сердца, гипертрофия обоих желудочков


Электрокардиограмма при открытом артериальном протоке с выраженной легочной гипертензией и сохраняющимся большим сбросом крови. Нормальное положение электрической оси сердца, гипертрофия обоих желудочков

Они возрастают с увеличением давления и становятся доминирующими, когда давление в малом и большом кругах выравнивается и почти полностью прекращается сброс по протоку.

Рентгенологическое исследование при открытом артериальном протоке имеет большую диагностическую ценность (М. А. Иваницкая, В. С. Савельев, 1960). В типичных случаях, не осложненных легочной гипертензией, на рентгенограммах усиливается сосудистый рисунок легких. Наиболее отчетливо прослеживаются тени расширенных ветвей легочной артерии. Если же сброс крови по протоку велик, на рентгенограммах становится отчетливым и рисунок теней венозных сосудов легких. Величина сердечной тени изменена незначительно. При многоосевом обследовании обычно удается установить лишь умеренное расширение левых отделов. Значительное увеличение размеров сердца гири открытом артериальном протоке, как правило, возникает в тех случаях, когда течение болезни осложняется септическим эндокардитом (Donovan, 1953).

Наиболее характерно изменение конфигурации сердечной тени. Левый контур ее обычно сглажен и выявляется выбухание дуги легочной артерии.

Рентгенограмма грудной клетки больного с открытым артериальным протоком и большим артерио-венозным сбросом крови (передне-задняя проекция)
Рентгенограмма грудной клетки больного с открытым артериальным протоком и большим артерио-венозным сбросом крови (передне-задняя проекция)

При рентгенохирургических методах исследования используется ряд патогномоничных признаков,
однако значение этих методов в клинической практике невелико. Одним из главных проявлений порока, обнаруживаемых при зондировании сердца, служит повышение насыщения крови кислородом в легочной артерии. Степень его может быть различной, но достоверным его следует считать тогда, когда оно превосходит насыщение венозной крови на 1—1,5 об.%.

Абсолютным признаком порока является проведение зонда из легочной артерии в аорту или обнаружение патологического сообщения между этими сосудами на уровне нисходящего колена аорты при аортографии.

Аортограмма больного с открытым артериальным протоком. Контрастное вещество из аорты поступает в резко расширенную легочную артерию
Аортограмма больного с открытым артериальным протоком. Контрастное вещество из аорты поступает в резко расширенную легочную артерию

При введении контрастного вещества в правый желудочек или легочную артерию на ангиограммах можно получить «симптом смыва», который характеризуется уменьшением плотности контрастирования на уровне бифуркации легочной артерии или ее левой ветви за счет поступления в сосуд крови из аорты. Но этот симптом проявляется в достаточной степени лишь при проведении ангиокардиографии с большой частотой снимков.

Диагноз

Диагностика открытого артериального протока даже на основании обычных клинических методов обследования достаточно проста.

Среди методов обследования наибольшее значение имеет аускультация и фонокардиография. В типичных случаях, не осложненных тяжелой степенью легочной гипертензии, выслушивание непрерывного систоло-диастолического шума во втором-третьем межреберье слева от грудины является почти достоверным признаком порока. Шум настолько специфичен, что не встречается ни при каких других пороках, за исключением аорто-легочного свища, свищей коронарных сосудов с полостями правого сердца и разрыва синуса Вальсальвы. Однако дифференциальная диагностика между этими пороками не представляет непреодолимых проблем.

Во-первых, последние пороки встречаются крайне редко, во-вторых, систоло-диастолический шум при них имеет несколько другую локализацию. При аорто-легочном свище он лучше всего прослушивается над основанием сердца строго по средней линии грудины, а при свищах коронарных артерии зона максимальной интенсивности шума располагается в центре сердечной тупости. Прорыв аневризмы синуса Вальсальвы имеет отличительную клиническую картину. Заболевание возникает внезапно, что чаще всего проявляется внезапно развивающимся коллаптоидным состоянием, с момента которого и возникает шум.

Уточнение диагноза открытого артериального протока практически всегда достигается рентгенологическим обследованием, в процессе которого обнаруживаются патогномичные признаки порока.

Лечение

Открытый артериальный проток является одним из первых, врожденных пороков сердца, привлекших внимание хирургов. Первая успешная операция была выполнена Gross в 1938 г. и ознаменовала новый радикальный этап лечения порока. Операция очень быстро снискала широкое признание. В нашей стране первая такая операция была выполнена в 1948 г. А. Н. Бакулевым.

На современном этапе все аспекты лечения порока имеют почти однозначное решение. Большинство хирургов считают, что сохранение открытого артериального протока у пациентов старше 1 года уже само по себе может рассматриваться как показание к операции. Такое расширение показаний к хирургическому лечению вполне допустимо, ибо при строгом соблюдении оптимальных условий операции и ведения послеоперационного периода операционная летальность снижена до минимума. С другой стороны, продолжительное существование даже очень небольшого порока, практически не влияющего на гемодинамику, всегда таит в себе опасность развития септического эндокардита.

Абсолютными показаниями к операции являются нарушение кровообращения и легочная гипертензия. При определении показаний у больных с легочной гипертензией необходимо установить ее степень в форму. Правильное решение этих вопросов в значительной степени предопределяет исход операции. Если гипертензия имеет гиперкинетическую природу, иными словами, если, несмотря на очень большие цифры давления в легочной артерии, сохраняется сброс крови из аорты и общее легочное сопротивление не превышает 50—60% сопротивления сосудов большого круга, операция показана и при правильном исполнении приведет к излечению.

При склеротической форме, когда повышение давления в легочной артерии обусловливается не «объемными» перегрузками, а склеротическими изменениями в артериолах легочной артерии, перевязка протока уже не может оказать существенного влияния на гемодинамику, и, следовательно, операция нецелесообразна.

Достоверное выявление этой стадии заболевания возможно лишь путем зондирования сердца, во время которого устанавливается, что сброс крови через проток минимален или имеет двустороннюю направленность, а общее легочное сопротивление по величине приближается к сопротивлению сосудов большого круга. Некоторые, хотя и менее достоверные, признаки этой стадии можно получить и на основании общеклинических методов обследования.

У этих больных значительно укорачивается или совсем исчезает диастолический компонент шума, а на ЭКГ при наличии выраженных признаков перегрузки правого желудочка отсутствуют изменения, характеризующие перегрузку левых отделов сердца. Помимо этого, всегда имеются характерная рентгенологическая картина асимметрии сосудистого рисунка легких и обеднение сосудистого рисунка по периферии.

Операция считается абсолютно противопоказанной больным, у которых в результате выраженного склеротического изменения легочных сосудов возникает инверсия сброса и появляется цианоз видимых слизистых оболочек и кожных покровов.

Техника операции

Используют газовый интубационный наркоз. Наилучшим доступом к артериальному протоку является задне-боковая торакотомия слева в четвертом межреберье. После вскрытия плевральной полости и перемещения легкого по направлению к плевральному синусу продольным разрезом от уровня корня легкого до подключичной артерии вскрывают плевру над аортой. Медиальный край плевры берут на держалки и оттягивают вверх. При этом четко обозначаются контуры артериального протока. Тупым и острым путем проток выделяют из клетчатки и возможных спаек, затем подводят под него две прочные лигатуры, которыми перевязывают его у аортального и легочного концов.

Метод лигирования наиболее прост и поэтому применяется большинством хирургов. В настоящее время для закрытия протока имеется аппарат — ушиватель артериального протока (А. М. Геселшич и др., 1959), (который обеспечивает прошивание протока двумя рядами танталовых скрепок.

Оба эти метода обеспечивают надежное закрытие протока, если диаметр его не превышает половины ширины аорты и легочная гипертензия выражена умеренно. В более тяжелых случаях для предотвращения развития рецидивов и таких осложнений, как разрыв протока и деформации аорты с сужением ее просвета, артериальный проток необходимо пересекать. Для этого выделяют прилегающий к протоку сегмент аорты и легочной артерии. Проток у обоих концов пережимают специальными зажимами, между которыми и пересекают его. На сосудистые культи накладывают атравматические или механические швы. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости.

Период после операции по поводу открытого артериального протока практически не имеет какой-либо специфики по сравнению с таковым при других торакальных операциях. Основное требование — хороший дренаж трахео-бронхиального дерева и эвакуация жидкости из плевральной полости. Больным, оперированным на фоне нарушения кровообращения, следует продолжать терапию препаратами наперстянки.

Результаты и прогноз

Непосредственные и отдаленные результаты находятся в непосредственной зависимости от стадии развития легочной гипертензии, при которой была выполнена операция, и от степени радикальности последней.

При соблюдении оптимальных условий операционная смертность колеблется от 0 до 1%. Но она значительно увеличивается (10—20%) в группе больных с высокой легочной гипертензией, в природе которой превалирует склеротический фактор.

Отдаленные результаты операции характеризуются стабильностью и постепенным восстановлением нормальных условий гемодинамики. После закрытия протока сразу же прекращается в шум. По истечении периода реконвалесценции исчезают жалобы, полностью восстанавливается работоспособность.

В. Я. Бухарин, В. П. Подзолков
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия