Сердце и магистральные сосуды. Атрезия трехстворчатого клапана

19 Ноября в 22:46 1192 0


Атрезия трехстворчатого клапана — врожденный шорок сердца, который характеризуется отсутствием правого атриовентродаулярного отверстия, наличием межпредсердного сообщения и гипоплазии правого желудочка; почти как правило, наблюдается дефект межжелудочковой перегородки.

Порок встречается не так редко, как это было принято считать, и занимает третье место среди цианотических врожденных пороков сердца, после тетрады Фалло и транспозиции магистральных сосудов. Частота атрезии трехстворчатого клапана составляет 1,6—3% среди врожденных заболеваний сердца (А. Д. Арапов, 1961; М. В. Муравьев и др., 1962; Abbott, 1936; Gasul e. a., 1966). Большая смертность больных с этим пороком сердца в раннем детском возрасте, составляющая, по данным В. И. Бураковского и Б. А. Константинова (1970), 75—90% к первому году жизни, ведет к уменьшению числа этих больных в более старшем возрасте.

В связи с изложенным настоятельную необходимость приобретает раннее выявление больных с атрезией трехстворчатого клапана и направление их в кардиохирургическую клинику.

Анатомия

Основной анатомической характеристикой порока является отсутствие сообщения между правым предсердием и правым желудочком, наличие межпредсердного сообщения и гипоплазии правого желудочка. За редкими исключениями, обычно также встречается дефект межжелудочковой перегородки.

Полые вены нормальным образом соединяются с правильно расположенным правым предсердием. Однако в противоположность нормальному строению отсутствует сообщение между правым предсердием и правым желудочком и между ними располагается мышечно-соединительнотканная пластинка, обе стороны которой покрыты тонким эндокардом (Л. Д. Крымский, 1963).

Полость правого предсердия расширена, стенка гипертрофирована. Степень этих изменений зависит от величины межпредсердного сообщения, без которого жизнь при атрезии трехстворчатого клапана невозможна.

Чаще всего межпредсердное сообщение представлено дефектом в области овального окна или вторичным дефектом межпредсердной перегородки, реже можно встретить первичный дефект или полное отсутствие перегородки. В последнем случае с функциональной точки зрения можно говорить о двухкамерном сердце.

Во всех наблюдениях правый желудочек гипоплазирован за счет отсутствия приточного отдела и представлен инфундибулярной камерой. Полость ее уменьшена, однако стенка нередко бывает утолщена. Левое предсердие и левый желудочек, выбрасывающие кровь в увеличенном объеме, показывают расширение их полостей и гипертрофию стенок. В данных условиях левый желудочек один обеспечивает доставку крови в оба круга кровообращения. Митральное отверстие всегда расширено.

Левый желудочек посредством дефекта межжелудочковой перегородки «сообщается с гипоплазированным правым желудочком. При нормальном расположении магистральных сосудов от последнего отходит легочная артерия. В 80% случаев определяется ее сужение, обусловленное чаще всего клапанным или подклапанными стенозом, реже — небольшими размерами дефекта межжелудочковой перегородки. Аорта отходит от левого желудочка в обычном месте.

В редких наблюдениях межжелудочковый дефект отсутствует и правый желудочек представлен щелевидным слепым карманом, так как обычно этому сопутствует атрезия клапанов легочной артерии. В таких случаях можно отметить компенсирующий это состояние открытый артериальный проток или хорошо выраженные бронхиальные артерии.

У больных с транспозицией магистральных сосудов от левого желудочка отходит ствол легочной артерии, а от гипоплазированного правого желудочка — аорта. Дефект межжелудочковой перегородки и полость правого желудочка в этих условиях несколько больших размеров, чем при нормальном расположении магистральных сосудов. В 60% случаев наблюдается стеноз легочной артерии, в остальных случаях стеноз отсутствует и отмечаются признаки легочной гипертензии.

Отсутствие дефекта межжелудочковой перегородки при транспозиции магистральных сосудов ведет к атрезии восходящей аорты. В этих условиях от сердца отходит один магистральный сосуд — легочная артерия, которая через открытый артериальный проток осуществляет кровообращение в большом круге (Polanco, Powell, 1955).

А. Д. Арапов (1961), Б. А. Константинов и Ю. В. Евтеев (1967) наблюдали атрезию трехстворчатого клапана у больных с аномалиями расположения сердца. Определенный интерес представляет тот факт, что может наблюдаться атрезия трехстворчатого клапана, расположенного между левым предсердием и артериальным анатомически правым желудочком, у больных с корригированной транспозицией магистральных сосудов (Donoso e. а., 1956; Kahn e. а., 1960).

Классификация

Многообразие анатомических вариантов атрезии трехстворчатого клапана и сопутствующих ей врожденных пороков сердца объясняет различие в гемодинамических нарушениях и, следовательно, в клинических проявлениях порока. Это создает трудности в систематизации порока и обусловливает большое число предложенных классификаций (М. В. Муравьев и др., 1962; А. Д. Арапов, 1962; Edwards, Burchell, 1949; Gasul e. a., 1966). В большинстве предложенных классификаций атрезия трехстворчатого клапана подразделяется в зависимости от типа расположения магистральных сосудов или содержит основные клинико-гемодинамические данные.

В приводимой классификации объединены эти принципы, содержатся основные клинико-анатомические данные и отражены типы расположения магистральных сосудов.

Схематическое изображение основных анатомических вариантов атрезии трехстворчатого клапана согласно представленной классификации. Варианты Iа, Iб, Iв сопровождаются увеличенным легочным кровотоком, при вариантах IIа, IIб, IIв, IIг легочный кровоток уменьшен
Схематическое изображение основных анатомических вариантов атрезии трехстворчатого клапана согласно представленной классификации. Варианты Iа, Iб, Iв сопровождаются увеличенным легочным кровотоком, при вариантах IIа, IIб, IIв, IIг легочный кровоток уменьшен.
1 — верхняя полая вена: 2 — нижняя полая пена; 3 — легочные вены; 4 — правое предсердие; 5 — левое предсердие; 6 — левый желудочек; 7 — легочная артерия; 8 — аорта; 9 — гипоплазированный правый желудочек; 10 — открытый артериальный проток; 11 — межпредсердное сообщение


1. Атрезия трехстворчатого клапана с увеличенным легочным кровотоком:
а) с нормальным расположением магистральных сосудов без стеноза легочной артерии;
б) с транспозицией магистральных сосудов я без стеноза легочной артерии;
в) с транспозицией магистральных сосудов, отсутствием дефекта межжелудочковой перегородки, атрезией устья аорты и открытым артериальным протоком.
2. Атрезия трехстворчатого клапана с уменьшенным легочным кровотоком:
а) с нормальным расположением магистральных сосудов и клапанным или под-клапанным стенозом легочной артерии;
б) с нормальным расположением магистральных сосудов, отсутствием дефекта межжелудочковой перегородки, атрезией устья легочной артерии и открытым артериальным протоком;
в) с транспозицией магистральных сосудов и стенозом легочной артерии;
г) с транспозицией магистральных сосудов, стенозом легочной артерии и в аномально расположенном сердце.


У новорожденных или детей раннего возраста каждая из представленных групп может наблюдаться у больных: а) с небольшим или закрывающимся межпредсердным сообщением; б) с большим межпредсердным сообщением.

Такое выделение представляется важным в прогностическом отношении и при определении хирургической тактики.

Гемодинамика

Если в течение внутриутробной жизни существование порока существенно не сказывается на развитии плода, то вскоре после рождения ребенок может погибнуть. Это связано с небольшими размерами пли закрытием овального окна (или открытого артериального протока при некоторых вариантах порока), что делает невозможным опорожнение системной венозной крови.

Гемодинамические нарушения зависят от варианта порока. При атрезии трехстворчатого клапана венозная системная кровь, поступающая в правое предсердие через полые вены, должна паправляться через межпредсердное сообщение в левое предсердие, где она смешивается с оксигенированной кровью, притекающей по легочным венам. В создавшихся условиях размеры дефекта межпредсердной перегородки определяют величину и градиент давлений между предсердиями.

При небольшом диаметре дефекта правое предсердие увеличивается, повышается систолическое и среднее давление, которые превышают его уровень в левом предсердии, т. е. правое предсердие стремится протолкнуть как можно больший объем крови в левое предсердие. В отличие от этого при больших размерах межпредсердного сообщения градиент давлений между предсердиями невысокий и может наблюдаться значительное увеличение размеров левого предсердия.

Из левого предсердия смешанная кровь поступает в левый желудочек, гипоплазированный правый желудочек и из них далее — в магистральные сосуды. Так как в полостях левого предсердия и левого желудочка происходит полное смешивание потоков крови, то в обоих магистральных сосудах циркулирует в равной степени оксигенированная кровь. Это определяет также наличие артериальной гипоксемии у подавляющего числа больных, степень которой зависит от объема легочного кровотока и величины межпредсердного сообщения.

При нормальном расположении магистральных сосудов и большом дефекте межжелудочковой перегородки, ведущем в полость правого желудочка, в обоих желудочках регистрируется давление, равное системному. Следовательно, при отсутствии стеноза легочной артерии с рождения существует гипертензия малого круга кровообращения, так как кровь поступает в легочную артерию под повышенным давлением. Таким образом, в левом предсердии происходит смешивание большого объема оксигенированной крови с меньшим объемом венозной крови и насыщением кислородом смешанной крови выше. У таких больных цианоз иногда отсутствует или может быть минимальным. Аналогичная картина наблюдается у больных с атрезией трехстворчатого клапана, транспозицией магистральных сосудов и без стеноза легочной артерии.

Наиболее тяжелым вариантом порока, при котором с рождения существует легочная гипертензия, является атрезия трехстворчатого клапана с транспозицией магистральных сосудов, отсутствием дефекта межжелудочковой перегородки и атрезией устья аорты. В этих случаях основную функцию по кровообращению выполняет легочная артерия, снабжающая кровью оба круга кровообращения, причем кровообращение в большом круге происходит через открытый артериальный проток.

У больных, имеющих с рождения легочную гипертензию, появление или усиление цианоза обычно связано с уменьшением легочного кровотока из-за склеротических изменений в артериальном русле легких.

У больных с атрезией трехстворчатого клапана и сопутствующим стенозом легочной артерии, независимо от характера расположения магистральных сосудов или типа аномального расположения сердца, наблюдается дефицит легочного кровотока. Это приводит к тому, что в левом предсердии смешивается артериальная кровь в относительно небольшом объеме и венозная кровь в большом объеме. У таких больных, как правило, наблюдается значительная гипоксемия и резко выражен цианоз.

Состояние гемодинамики у больных с атрезией трехстворчатого клапана и нормальным расположением магистральных сосудов, отсутствием дефекта межжелудочковой перегородки и атрезией устья легочной артерии зависит от величины открытого артериального протока, а при его отсутствии — от состояния коллатерального бронхиального кровотока. Однако следует отметить, что открытый артериальный проток, как правило, небольшой и в достаточной степени не обеспечивает кровью малый круг кровообращения.

Клиника и диагностика

Клиническая картина атрезии трехстворчатого клапана зависит в основном от состояния кровотока в малом круге кровообращения и величины дефекта межпредсердной перегородки.

Большинство детей с этим пороком сердца умирают в течение первого года жизни, так как закрытие овального отверстия (или открытого артериального протока) делает их нежизнеспособными. В то же время известны единичные случаи доживания больных до 30 и даже 60 лет, т. е. те случаи, где атрезия трехстворчатого клапана сочеталась с легким стенозом легочной артерии и имелись большие дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки (Cooley e. а., 1950; Chiche e. а., 1952).

У 80—85 % больных атрезия трехстворчатого клапана протекает с уменьшенным легочным кровотоком. Сразу после рождения у младенцев отмечают цианоз, который усиливается при движении, крике. Реже цианоз при рождении отсутствует и появляется в первые недели или месяцы жизни. Цианоз имеет тепденцию к усилению с увеличением возраста.

У 10% больных периодически появляются одышечно-цианотические приступы, точно такие же, какие наблюдаются гари тетраде Фалло. Их возникновение объясняют спазмом выходного отдела правого желудочка при наличии инфундибулярного стеноза (Jasul e. а., 1966) или спазмом мышц в области дефекта межжелудочковой перегородки, который приводит к уменьшению поступления крови в легкие (А. Д. Арапов, 1962).

Большинство больных беспокоит одышка в покое, которая усиливается при движении или легком физическом напряжении; 20% больных присаживаются на корточки. Если при рождении масса ребенка обычно нормальная, то в возрасте 3—6 мес часто можно встретить гипотрофию, рахит, В детском возрасте у 70% больных определяется отставание в физическом развитии и у половины — в психическом развитии.

При осмотре у всех больных выражены симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол». При наличии небольшого межпредсердного сообщения можно отметить набухание вен шеи и их пульсацию. Пальпируемая пресистолическая пульсация печени имеет ту же природу, хотя встречается нечасто. У большинства пациентов отмечается полицитемия, увеличивающаяся с возрастом. Количество гемоглобина может достигать 20—25, число эритроцитов — 6 000 000—7 000 000, гематокрит — 70—75%.



Перкуссия обнаруживает небольшое увеличение сердца или нормальные его размеры. «Сердечный горб» обычно не наблюдается. При выслушивании сердца определяется нормальный I тон и ослабленный II тон во второе межреберье у левого края грудины. В 20—30% случаев в этой же точке определяется нормальный или усиленный II тон, передающийся с аорты. У большинства больных вдоль левого края грудины выслушивается довольно грубый систолический шум, который может быть вызван прохождением крови через дефект межжелудочковой перегородки или той или иной формой стеноза легочной артерии.

Отсутствие систолического шума и непрерывный систоло-диастолический шум во втором межреберье у левого края грудины может отмечаться у больных с атрезией устья легочной артерии и зависеть от компенсирующего открытого артериального протока или увеличенного бронхиального кровотока. У 30—40% больных наблюдается увеличение печени.

Электрокардиографическому исследованию в диагностике порока придают большое значение. Для атрезии трехстворчатого клапана характерным признаком является: отклонение электрической оси сердца влево, которое считается наиболее постоянным признаком, а также гипертрофия левого желудочка и деформация зубца Р в стандартных и грудных отведениях.

Электрокардиограмма больного с атрезией трехстворчатого клапана. Электрическая ось сердца отклонена влево,   гипертрофия левого  желудочка и обоих предсердий, атрио-вентрикулярная блокада I степени
Электрокардиограмма больного с атрезией трехстворчатого клапана. Электрическая ось сердца отклонена влево,   гипертрофия левого  желудочка и обоих предсердий, атрио-вентрикулярная блокада I степени

Высокий, заостренный и иногда расширенный зубец Р во II стандартном отведении, aVF и правых грудных отведениях обычно указывает па гипертрофию правого предсердия.

Рентгенологическое исследование в прямой проекции выявляет повышенную прозрачность легочных полей за счет сосудистого рисунка. В ряде случаев в прикорневой области он усилен благодаря хорошо развитому коллатеральному кровообращению.

Тень сердца нормальных размеров или слегка увеличена. Она приближается по своей конфигурации к тени сердца при тетраде Фалло. Но в отличие от последней дуга левого желудочка удлинена и выпукла в большей степени, особенно в верхней части, так что тень сердца приобретает четырехугольные очертания (В. Йонаш, 1963). В ряде случаев сердце принимает яйцевидную форму: справа это вызвано расширением правого предсердия, слева — увеличенным левым желудочком (А. Д. Арапов, 1962). Такая конфигурация может, по-видимому, наблюдаться при небольшой величине межпредсердного сообщения.

Наибольшую диагностическую ценность приобретает рентгенологическое исследование во втором косом положении, когда определяются признаки увеличения левого желудочка и срезанный передний контур сердца в месте проекции правого желудочка.

Значительно реже встречается атрезия трехстворчатого клапана с увеличенным легочным кровотоком, при которой клиническая картина несколько отличается от представленной выше. Наблюдаемая ранняя смертность в этой клинической группе зависит от существующей с рождения легочпой гипертензии и резко увеличенного легочного кровотока, вызывающих расширение левых отделов сердца. Это приводит к повышению давления в левом предсердии и частичному закрытию овального окна, что затрудняет опорожнение правого предсердия. Смерть обычно наступает от системной венозной и левожелудочковой недостаточности. Лишь небольшая группа «больных переживает возраст 1—2 года.

Цианоз в раннем детском возрасте часто отсутствует или наблюдается акроцианоз. Быстрое нарастание цианоза в более старшем возрасте обычно «вязано с прогрессирующим уменьшением легочного кровотока из-за развития морфологических изменений в артериальном русле легких.

Одышечно-цианотические приступы и симптом приседания на корточки у больных этой клинической группы не наблюдаются. У большинства пациентов наблюдаются одышка и признаки сердечной недостаточности в виде увеличения печени, застойных хрипов в легких и т. д.

Аускультативная картина представлена систолическим шумом межжелудочкового дефекта и акцентом II тона над легочной артерией. На верхушке может прослушиваться диастолический шум, обусловленный увеличенным кровотоком через митральный клапан. В редких случаях шумы могут отсутствовать.

У немногих больных этой группы наблюдается нормальная электрическая ось или отклонение ее вправо. В таких случаях обычно отмечают транспозицию магистральных сосудов (Gasul e. а., 1966).

У больных с увеличенным легочным кровотоком рентгенологическое исследование, как правило, выявляет выраженное усиление сосудистого рисунка легких — картину легочной гипертензии. Тень сердца увеличена в поперечнике преимущественно за счет левых его отделов — левого предсердия и левого желудочка. При нормальном расположении магистральных сосудов по левому контуру сердца определяется выбухание сегмента легочной артерии.

Из рентгено-функциональных признаков можно отметить пульсацию корней легких. Во время катетеризации сердца не удается провести катетер из правого предсердия в правый желудочек, а все попытки ведут к его проникновению в левое предсердие и далее — в левый желудочек.

Запись давления в полостях сердца свидетельствует о повышении систолического (до 20—22 мм рт. ст.) и среднего (до 10—12 мм рт. ст.) давления в правом предсердии и существовании градиента давлений между правым и левым предсердием иногда до 6—9 мм рт. ст., степень которого определяется размерами межпредсердного сообщения. В левом желудочке регистрируется давление, равное системному.

Анализ газового состава крови выявляет снижение насыщения крови кислородом в левом предсердии из-за сброса венозной крови из правого предсердия и одинаковую степень гипоксемии в левом желудочке и системной артерии. Если у больных с увеличенным легочным кровотоком степень гипоксемии минимальная, то у больных с дефицитом легочного кровотока определяются крайне низкие цифры насыщения крови кислородом.

Ангиокардиографическое исследование при атрезии трехстворчатого клапана, как и при всех врожденных пороках сердца, сопровождающихся цианозом, является решающим диагностическим методом. Наиболее целесообразной следует считать селективную ангиокардиографию, выполненную в двух проекциях с введением контрастного вещества в полость правого предсердия.

В противоположность нормальной ангиокардиографической картине при селективной ангиографии не происходит поступления контрастного вещества в правый желудочек, а наблюдается раннее контрастирование полости левого предсердия и далее — расширенного левого желудочка. В большинстве случаев в прямой проекции непосредственно лед диафрагмой между контрастированными правым предсердием и левым желудочком, т. е. в месте проекции приточной части правого желудочка, отмечается неконтрастированный участок треугольной формы. Это так называемое окно правого желудочка (Campbell, Hills, 1950), являющееся характерным признаком атрезии трехстворчатого клапана.

Ангиокардиограммы больного 9 лет с атрезией трехстворчатого клапана. Определяется «окно» правого желудочка в прямой проекции
Ангиокардиограммы больного 9 лет с атрезией трехстворчатого клапана. Определяется «окно» правого желудочка в прямой проекции:
а — передне-задняя проекция; б — боковая проекция

С помощью ангиокардиографии редко удается определить размеры межпредсердного сообщения, хотя это важно при выборе метода паллиативного вмешательства. Косвенными признаками небольшого межпредсердного сообщения будут служить большие размеры правого предсердия, замедленное его опорожнение в левое предсердие и рефлюкс контрастного вещества в полые вены.

Распознавание па ангиокардиограммах гипоплазированного правого желудочка также иногда представляет определенные трудности из-за наложения теней контрастированного левого предсердия в прямой проекции и правого предсердия — в боковой проекции. Поэтому для его выявления, а также для уточнения типа и тяжести стеноза легочной артерии иногда целесообразно введение контрастного вещества из левого желудочка.

Ангиокардиограммы позволяют также судить о типе расположения магистральных сосудов. У больных с нормальным расположением магистральных сосудов из гипоплазированного правого желудочка всегда контрастируется легочная артерия, а из полости левого желудочка — аорта, при транспозиции магистральных сосудов соотношения обратные: из гипоплазированного правого желудочка контрастируется аорта, а из левого желудочка — легочная артерия.

Диагноз

У большинства больных с атрезией трехстворчатого клапана и уменьшенным легочным кровотоком правильный диагноз может быть установлен уже на основании результатов объективного обследования больного и данных электрокардиографического и рентгенологического исследований.

Типичная симптоматика включает цианоз, появившийся с рождения или вскоре после рождения, отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофию левого желудочка и правого предсердия на ЭКГ и срезанный передний контур тени сердца во втором косом положении па рентгенограмме.

Решающее диагностическое значение принадлежит селективной ангиокардиографии из правого предсердия, выявляющей раннее контрастирование левого предсердия и левого желудочка, при отсутствии контрастирования правого желудочка, и типичный признак — неконтрастированный участок треугольной формы между заполненными контрастным веществом правым предсердием и левым желудочком.

При диагностике больных с атрезией трехстворчатого клапана и увеличенным легочным кровотоком необходимо учитывать весь комплекс клинико-инструментального обследования.

Дифференциальный диагноз при атрезии трехстворчатого клапана проводят с тетрадой Фалло, большим дефектом межжелудочковой перегородки, единственным желудочком сердца, полной транспозицией магистральных сосудов, атрезией устья легочной артерии без дефекта межжелудочковой перегородки, общим артериальным стволом и др.

Лечение больных с атрезией трехстворчатого клапана только хирургическое. Однако в силу сложившихся анатомических особенностей радикальная коррекция порока до настоящего времени не разработана. Показания к применению паллиативных операций определяются состоянием легочного кровотока, размерами межпредсердного сообщения, возрастом больных и т. д.

У новорожденных и младенцев с атрезией трехстворчатого клапана и небольшим межпредсердным сообщением для избежания венозной недостаточности необходима декомпрессия правого предсердия, которая достигается расширением межпредсердного сообщения. Для этого больным в указапном возрасте применяют атриосептостомию по Rashkind, Miller (1966). Последняя особенно эффективна у больных в возрасте до 3 мес, хотя опубликованы хорошие ее результаты и для более старшего возраста (методика атриосептостомии изложена в главе, посвященной полной транспозиции магистральных сосудов.

После успешного проведения атриосептостомии в зависимости от состояния легочного кровотока выполняют   одну  из паллиативных операций. У больных с дефицитом легочного кровотока в раннем возрасте выполняют один из видов аорто-легочных анастомозов, которые, увеличивая приток крови в легкие, уменьшают степень гипоксемии. При увеличенном легочном кровотоке применяют операцию сужения легочной артерии. Адекватным сужение считается тогда, когда давление в легочной артерии будет составлять 40—50% от системного. Эта операция, хотя несколько увеличивает артериальную гипоксемию, но, нормализуя легочный кровоток, значительно улучшает состояние больных.

У детей с атрезией трехстворчатого клапана более старшего возраста при уменьшенном легочном кровотоке среди различных видов аорто-легочных анастомозов целесообразнее применять внутриперикардиальный анастомоз между восходящей аортой и правой ветвью легочной артерии. Этот вид анастомоза, по нашему мнению, обладает преимуществами по сравнению с ранее применяемыми анастомозами Поттса — Смита и Блелока, так как его (выполняют через правую передне-боковую таракотомию, которая дает возможность ревизовать размеры межпредсердного сообщения через правое предсердие. В случае небольших его размеров из этого же доступа можно выполнить операцию атриосептактомии по одной из известных методик (типа операции Blalock, Hanlon, 1950).

Необходимость в таких случаях расширения или создания дефекта межпредсердной перегородки обусловлена тем, что аорто-легочные анастомозы увеличивают приток крови к левому предсердию. Давление в его полости повышается и препятствует поступлению крови через небольшой дефект межпредсердной перегородки из правого предсердия. Наступает застой венозной крови в правом предсердии и в системе полых вен, который ведет к быстрой гибели больных.

Результаты и прогноз

У больных с атрезией трехстворчатого клапана и уменьшенным легочным кровотоком в возрасте старше 10 лет хорошие результаты также получают при применении анастамоза. Последний не создает добавочной нагрузки на единственно функционирующий левый желудочек, применим у больных с любыми размерами межпредсердного сообщения и увеличивает эффективный легочный кровоток (А. А. Вишневский, Н. К. Галапкип, А. Д. Арапов, 1962).

В. Я. Бухарин, В. П. Подзолков
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия