Результаты транслюминальной баллонной дилатация клапанного стеноза легочной артерии

14 Октября в 17:58 666 0


Непосредственные результаты

В НЦССХ им. А. Н. Бакулева с 1990 по октябрь 1997 года выполнено 178 ТЛБВП КСЛА у пациентов с различными цианотическими врожденными пороками сердца. Это в настоящее время самый большой клинический материал в мире. В основном это были пациенты с тетрадой Фалло. Возраст больных колебался от 6 мес до 15 лет (средний возраст составил 7,8±0,6года).

Содержание концентрации гемоглобина у пациентов с цианотическими ВПС колебалось от 13,2 до 29,0 г%, в среднем составляя 20,3±0,8 г%. Насыщение артериальной крови кислородом колебалось от 38 до 87%, в среднем составляя 65,1 ±3,0%.

Первая оценка результатов ТЛБВП КСЛА производилась непосредственно сразу после операции на основании анализа записи кривых внутрисердечного давления, данных оксигемометрии и ангиокардиографии, а в дальнейшем - на основании общего клинического состояния, а также данных ФКГ.

Уже на операционном столе изменялась окраска кожных покровов, значительно уменьшался цианоз, что было объективно подтверждено данными оксиметрии. У пациентов с артериальной гипоксемией после ТЛБВП КСЛА отмечалось увеличение насыщения артериальной крови кислородом в среднем с 65,1 ±3,0% до 82,5±2,8% более ярко проявлялась у пациентов с выраженной артериальной гипоксемией. Повышение насыщения артериальной крови кислородом в капиллярах свидетельствовало об уменьшении веноартериального сброса крови через дефект межжелудочковой перегородки вследствие устранения препятствия на пути тока крови из правого желудочка.

Распределение больных с различными цианотическими ВПС и стенозом легочной артерии, подвергшихся ТЛБВП

Распределение больных с различными цианотическими ВПС и стенозом легочной артерии, подвергшихся ТЛБВП

При эффективной баллонной вальвулопластике, сразу после дилатации, отмечалось повышение давления в легочной артерии. Систолическое давление в ЛА увеличилось в среднем с 10,2±4,5 до 18,6±4,9 мм рт.ст. Увеличение давления в легочной артерии является одним из косвенных признаков хорошего результата операции. Повышение систолического давления в легочной артерии вследствие устранения клапанного стеноза приводило к снижению градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией. Из других гемодинамических показателей обращает на себя внимание повышение сердечного индекса малого круга кровообращения.

На повышение систолического давления в легочной артерии в результате ТЛБВП КСЛА указывали и ряд других авторов. Однако, если у пациентов P. Rao и М. Boucek это увеличение было значительным, то в случае, описанном A. Mehta с соавт. систолическое давление в легочной артерии отличалось от исходного лишь на 7 мм рт.ст. Практически не изменился градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией у пациентов S. Qureshi с соавт. P. Rao указывал на уменьшение градиента систолического давления на легочном клапане, однако, отмечал сохранение градиента на подклапанном стенозе.

При контрольном ангиокардиографическом исследовании оценивали изменение диаметра отверстия клапана легочной артерии, а также ангиометрические показатели размеров легочной артерии. Отмечалось значительное увеличение диаметра отверствия клапана легочной артерии в среднем с 3,4±4,5 до 7,8±4,7 мм. У пациентов с гипоплазией легочной артерии сразу после адекватной ТЛБВП отмечалось некоторое увеличение ее размеров.

Достоверно произошло увеличение размеров легочной артерии на уровне клапанного кольца, ствола и устья правой легочной артерии. Преимущественное увеличение размеров правой легочной артерии по сравнению с левой, можно объяснить анатомическим строением легочно-артериального дерева, при котором правая легочная артерия является непосредственным продолжением ствола, поэтому возросший легочный кровоток в первую очередь влиял на правую легочную артерию.

Полученные нами результаты, свидетельствующие об увеличении линейных размеров легочной артерии, соответствуют данным М. Boucek с соавт и J. Parsons с соавт.

Для оценки влияния ТЛБВП КСЛА на подклапанные структуры мы определяли отношение диаметра выходного отдела правого желудочка к диаметру клапанного кольца легочной артерии в двух проекциях в фазу диастолы. Так как для тетрады Фалло характерно наличие инфундибулярного стеноза, то у всех больных это соотношение было меньше 1 и в среднем составило 0,94±0,10 в прямой и 0,86±0,05 в боковой проекциях.

Непосредственно после ТЛБВП отношение диаметров выходного отдела правого желудочка и клапанного кольца составило соответственно 0,61 ±0,07 и 0,74±0,05, что было достоверно ниже значений, полученных перед операцией. Это изменение произошло за счет уменьшения диаметра выходного отдела правого желудочка, что было естественной реакцией его на механическое раздражение баллонным катетером во время дилатации. Поэтому для этой операции, по нашему мнению, надо подбирать пациентов с минимальным инфундибулярным стенозом, так как при резко выраженном подклапанном стенозе, ТЛБВП может повлечь за собой резкое сужение выходного отдела правого желудочка и явиться причиной развития одышечно-цианотического приступа.

При ЭКГ- и ФКГ-исследованиях, которые были зарегистрированы в первые сутки после рентгенохирургического вмешательства, наблюдалась некоторая положительная динамика. На ЭКГ у ряда пациентов отмечалась тенденция к уменьшению степени гипертрофии правого желудочка, что выражалось в уменьшении амплитуды зубцов RV1 и SV5. На ФКГ у части больных отмечено увеличение амплитуды пульмонального компонента II тона. Об увеличении кровотока через клапан легочной артерии свидетельствовало также увеличение амплитуды систолического шума во II и IV точках.

Критериями эффективности ТЛБВП КСЛА при цианотических ВПС являются: увеличение насыщения артериальной крови кислородом, повышение давления в легочной артерии, увеличение сердечного индекса малого круга кровообращения, увеличение линейных размеров легочной артерии, положительная динамика на ФКГ и ЭКГ.

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты были изучены у 90 больных, что составило 50,6% от всех пациентов, которым выполнялась ТЛБВП КСЛА. Сроки наблюдения колебались от 2,5 до 62 мес, в среднем составляя 22,4±2,4 мес. Состояние преобладающего большинства больных, перенесших операцию, значительно улучшилось, что проявлялось в уменьшении цианоза и одышки, а также в увеличении физической активности больных.



Данные ЭКГ-исследования свидетельствовали о дальнейшем снижении нагрузки на правые отделы сердца, что проявлялось в уменьшении степени гипертрофии миокарда правого желудочка.

При ФКГ-исследовании отмечалось увеличение амплитуды II тона, усиление систолического шума над легочной артерией по сравнению с дооперационными у подавляющего большинства больных, что подтверждало увеличение кровотока через клапан легочной артерии.

81 (90%) пациенту была выполнена катетеризация полостей сердца и магистральных сосудов с измерением в них давления и оксигемометрией.

При катетеризации легочной артерии выявлено, что систолическое давление увеличилось по сравнению с исходными данными, но практически не изменилось по сравнению с непосредственными результатами операции, то есть эффект, достигнутый сразу после ТЛБВП, стойко сохранялся.

Градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией достоверно не отличался от послеоперационных данных. Это объясняется тем, что в результате операции был устранен клапанный стеноз легочной артерии, но сохранился инфундибулярный стеноз. В результате ТЛБВП произошло явное увеличение сердечного индекса малого круга кровообращения (СИМКК) с 3,88±0,31 до 4,82±0,22 л/мин/м2 и отношения легочного к системному кровотоку с 0,63±0,01 до 1,48±0,31 (р<0,05).

Отмечалась некоторая тенденция дальнейшего увеличения насыщения артериальной крови кислородом по сравнению с послеоперационными данными, что статистически не было достоверно. С высокой степенью достоверности отмечалось уменьшение содержания гемоглобина в крови с 24,1±1,9 г% до 17,8±1,4г %.

Сопоставляя полученные результаты с данными литературы, следует отметить, что они соответствуют результатам P. Rao с соавт., отмечавшими, что насыщение артериальной крови кислородом, легочный кровоток, а также отношение легочного кровотока к системному в отдаленные сроки не изменились по сравнению с непосредственными результатами, в то время как по сравнению с исходными данными эти показатели увеличились. Не отмечали ухудшения показателей гемодинамики в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с исходными данными и М. Boucek с соавт.

Оценивая полученные результаты, следует подчеркнуть, что наиболее эффективной с точки зрения повышения оксигенации крови была ТЛБВП у больных, имевших исходное насыщение менее 70%. Чем ниже было исходное насыщение артериальной крови кислородом, тем лучше был результат ТЛБВП.

Анализ ангиометрических показателей легочных артерий свидетельствовал о том, что в отдаленные сроки происходит дальнейшее увеличение размеров легочной артерии.

В отдаленные сроки после операции не было получено статистически достоверных различий между исходными и отдаленными результатами отношения диаметра выводного отдела правого желудочка к диаметру клапанного кольца легочной артерии. Это показывает, что ТЛБВП КСЛА у больных с цианотическими ВПС не приводит к увеличению инфундибулярного стеноза в отдаленном периоде, и следовательно, нет анатомической основы для ухудшения клинического состояния больных.

Принимая во внимание исследования P. Rao с соавт. и S. Qureshi с соавт., а также учитывая собственный опыт, необходимо отметить, что лучший результат баллонной дилатации был у пациентов, у которых преобладающим компонентом комбинированного стеноза легочной артерии был клапанный стеноз. В том случае, когда подклапанный стеноз был резко выражен, мы не имели успеха в выполнении ТЛБВП. Наиболее показательным является случай, когда баллонной дилатации был ошибочно подвергнут подклапанный стеноз легочной артерии, после чего у пациента развился одышечно-цианотический приступ. Больной был взят в операционную, где ему был наложен системно-легочный анастомоз протезом Gore-Tex.

72 (48%) пациентам, которым выполнялась ТЛБВП, была произведена радикальная коррекция порока, без предварительно выполненного системно-легочного анастомоза.

О судьбе больных в отдаленные сроки после ТЛБВП сообщили М. Boucek с соавт. У 3 больных прекратились одышечно-цианотические приступы. 4 из 8 больных, которым выполнялась эта процедура, была осуществлена радикальная коррекция порока без предварительного создания анастомоза. 1 больному через 10 мес был выполнен системно-легочный анастомоз из-за гипоплазии левого желудочка и сохранения гипоплазии легочного ствола.

Осложнения

Эндоваскулярная операция, как любой инвазивный метод, может сопровождаться осложнениями. Наиболее грозным из них является разрыв фиброзного кольца или самой легочной артерии во время баллонной вальвулопластики. Разрыв легочной артерии с переходом на фиброзное кольцо произошел у 1 (0,66 %) пациента с тетрадой Фалло, у которого дополнительно имелось надклапанное сужение легочной артерии. Больной экстренно был переведен в операционную, где ему был наложен анастомоз Кули и ушит разрыв легочной артерии. В данном случае причиной этого осложнения явился ошибочный выбор диаметра баллона. Размер баллона превышал диаметр надклапанного сужения больше чем в 4 раза, но был равен диаметру фиброзного кольца легочной артерии.

Из других осложнений отмечались преходящие нарушения ритма, развитие одышечно-цианотических приступов при неправильной установке баллона в выводном отделе правого желудочка вследствие его отека и спазма.

При изучении отдаленных результатов мы встретились еще с одним осложнением ТЛБВП илеофеморальный тромбоз на стороне проведения баллонного катетера, который клинически ни как не проявлялся.
Других осложнений мы не отмечали.

Заключение

Транслюминальная баллонная вальвулопластика легочной артерии является эффективным и малотравматичным методом паллиативного лечения больных с цианотическими врожденными пороками сердца, у которых ведущим компонентом в комбинированном стенозе легочной артерии является клапанный стеноз. Накопленный опыт показывает, что ТЛБВП КСЛА у больных с цианотичскими ВПС приводит к значительному улучшению клинико-гемодинамических показателей и является эффективным методом лечения крайне тяжелого контингента больных. Удовлетворительны ближайшие и отдаленные результаты позволяют утверждать, что ТЛБВП КСЛА у многих больных с цианотическими ВПС может быть альтернативой выполнению системно-легочного анастомоза.

Б.Г. Апекян, В.П. Подзолков, И.Н. Кузнецова
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия