Результаты чрескожной дилатации митрального клапана у детей

14 Октября в 16:12 864 0


С апреля 1986 по декабрь 1995 года в ходе совместного исследования, проведенного клиникой Мари-Ланнелонг (Париж) и клиникой Ля Рабта (Тунис) чрескожная митральная вальвулотомия была выполнена 1160 больным с ревматическим митральным стенозом. Из числа этих больных 56 были моложе 18 лет; они и составили материал данной работы. У всех этих больных был ревматический митральный стеноз. За тот же период времени ни в одной из клиник не наблюдались дети с врожденным митральным стенозом, которым можно было бы выполнить чрескожную процедуру.

Критерии для применения данного вида лечения включали:
  • площадь митрального клапана на ЭхоКГ менее 1,2 см2 (проекция короткой оси);
  • митральная регургитация менее II степени (ангиография - Sellers);
  • отсутствие тромбов в левом предсердии (трансторакальная эхокардиография);
  • двустороннее сращение комиссур (проекция короткой оси);
  • отсутствие тяжелых аномалий подклапанного аппарата.
Из всех этих признаков наиболее часто встречается последний. Особого упоминания заслуживает интенсивное развитие порока, наблюдаемое между двумя последовательными обследованиями.

Процедуру почти во всех случаях выполняли под местной анестезией, за исключением двух самых маленьких больных. У всех пациентов применялась антеградная методика. До сентября 1990 года нами использовалась двухбаллонная методика. Далее стала все чаще применяться методика с баллоном Inoue. С начала 1992 года в обеих клиниках применялась исключительно методика с баллоном Inoue. Техническая ошибка произошла только в одном случае, спустя два дня больному била успешно выполнена повторная процедура под общей анестезией. Летальных исходов не было. Среди детей не наблюдалось случаев гемоперикарда, однако за то же время среди взрослых больных было 9 таких осложнений. Все они имели место в начале наших исследований при использовании двухбаллонной методики.

Транссептальный доступ у детей более затруднен, чем у взрослых, потому что у них реже бывает расширено левое предсердие, а МПП всегда толще. С другой стороны, у детей легче выполнить катетеризацию левого желудочка через митральный клапан, чем у взрослых. В трех случаях после дилатации наблюдалась тяжелая митральная регургитация, однако ни разу она не потребовала экстренной операции. 2 из этих 3 больных через несколько дней после процедуры было без осложнений выполнено протезирование митрального клапана. Недостаточное увеличение площади митрального клапана (менее чем на 100%) отмечено в 15 случаях, однако операции не потребовалось ни в одном из них.

Что касается острой митральной регургитации или недостаточности результатов у детей, то мы не отметили их корреляции с возрастом, толщиной клапана или поражениями подклапанного аппарата. В 53 случаях без тяжелой митральной регургитации были получены следующие результаты: средний градиент давления между левым желудочком и левым предсердием снизился с 21 до 7 мм рт.ст., средняя площадь митрального клапана увеличилась с 0,82 до 1,89 см2. Однако среднее легочное артериальное давление снизилось с 46 всего до 26 мм рт.ст. Более заметное снижение легочного артериального давления было выявлено при допплеровском обследовании спустя несколько дней после вальвулотомии.

После всех удачных процедур отмечалось клиническое улучшение состояния больных. Средняя продолжительность наблюдения за 53 детьми, у которых клапан был дилатирован без тяжелой митральной регургитации, составила 46 мес. У 5 больных развился рестеноз (площадь митрального клапана была меньше, чем до вальвулотомии). Во всех этих случаях ЭхоКГ выявила крайне тяжелые поражения подклапанного аппарата, и пациентам было выполнено протезирование митрального клапана.

Дискуссия

До внедрения в практику чрескожной митральной вальвулотомии во всем мире велись споры относительно методов хирургического лечения ревматического митрального стеноза у детей. Некоторые авторы полагали, что закрытая комиссуротомия детям противопоказана. Среди аргументов в пользу этого утверждения они называли риск острой митральной регургитации, технические сложности, связанные с маленьким размером ушка левого предсердия и самого предсердия, частоту поражений подклапанного аппарата.

В то же время другие авторы по-прежнему применяли закрытую комиссуротомию и получали хорошие непосредственные результаты с незначительным числом осложнений. Таким образом, в самом начале эпохи чрескожных процедур у детей они выполнялись редко. Результаты нашего исследования дают практический ответ на многие вопросы: чрескожная вальвулотомия - это безопасная методика, использование которой у детей не сопряжено с какими-то особенными осложнениями.

Классификация характеристик митрального клапана по данным эхокардиографии (схема Wilkins)

Классификация характеристик митрального клапана по данным эхокардиографии (схема Wilkins)

Основной проблемой остается отбор больных, который по-прежнему должен основываться на данных эхокардиографии. Мы полагаем, что обычный метод отбора по степени ЭхоКГ поражения, применяемый у взрослых больных (табл.), для детей не подходит. Главной причиной этого является отсутствие у детей двух критериев Wilkins: у них никогда не бывает калыдификации и ригидных створок.

Ниже дана эходопплеровская оценка ревматического митрального стеноза у детей до выполнения чрескожной вальвулотомии.

Двухмерная ЭхоКГ:
Короткая ось
  • сращение комиссур: одно- или двустороннее;
  • форма отверстия клапана: эллипс или круг;
  • толщина края передней створки;
  • кальцификация: точное место и распространение (редко);
  • площадь митрального клапана (планиметрия);
  • отсутствие тромба в левом предсердии и его ушке (у детей легко обнаруживается на трансторакальной ЭхоКГ).
Длинная ось


  • подвижность передней створки;
  • длина и толщина хорд;
  • выпоты в перикард;
  • сопутствующие поражения клапана;
  • диаметр отверстия клапана.
Оценка по Wilkins ТМ:
  • диаметр левого предсердия.
Допплерография:
  • градиент давления между ЛЖ и ЛП: протодиастолический, средний и конечно-диастолический (при синусовом ритме);
  • полу-время давления;
  • наличие, размер и оценка митральной регургитации;
  • поражения других клапанов.
Как из этого следует, анализ ЭхоКГ должен проводиться с особой тщательностью. В подавляющем большинстве случаев чреспищеводное исследование не требуется, поскольку трансторакальная эхокардиография у детей дает достаточную информацию даже о состоянии левого предсердия. Более того, такое исследование позволяет лучше изучить подклапанный аппарат.

С технической точки зрения для детей, бесспорно, наилучшей является антеградная методика. В настоящее время нельзя считать ретроградный доступ через бедренные артерии с использованием баллонных катетеров диаметром 15 или 20 мм достаточно безопасной методикой для больных младшего возраста. К тому же ее можно упростить еще больше, если не делать артериальну пункцию и не контролировать легочное артериальное давление и сердечный выброс через леву бедренную вену. Эффективность баллонной процедуры можно проверить с помощью ЭхоКГ аускультации. Однако мы не рекомендуем проводить всю процедуру под контролем одной лишь эхокардиографии, без флюороскопии, поскольку в таком случае, безусловно, повышается опасность при выполнении транссептальной пункции. С другой стороны, вполне возможно осуществить расширение митрального клапана у детей только под флюороскопическим контролем, без ангиокардиографии. Риск при этом сильно не возрастает.

Необходимо ли обеспечить возможность немедленного хирургического вмешательства? Мы полагаем, что такая возможность повысит безопасность выполнения транссептальной пункции у детей начинающими бригадами. Позднее, особенно при использовании однобаллонной методики, можно обойтись без хирургической подстраховки.

Основной мерой предосторожности, о которой следует помнить, является возможность выполнения перикардиоцентеза в случае перфорации сердца. В этой ситуации гемоперикард после перфорации левого предсердия обычно бывает незначительным и его можно устранить без хирургического гемостаза. В случае повреждения верхушки левого желудочка при использовании двухбаллонной методики, как правило, необходимо хирургическое вмешательство. Однако после чрескожного дренажа перикарда следует по возможности до конца выполнить вальвулотомию, чтобы избежать необходимости операции.

Отдаленные результаты чрескожной вальвулотомии у детей, как и можно было ожидать, характеризуются высокой частотой рестенозов. Об этом было известно еще до наступления эры интервенционных процедур. Причиной частых рестенозов является естественный ход развития ревматического заболевания, очень распространенного в этом возрасте. При рестенозах анатомические поражения состоят не только в повторном сращении комиссур, но и в ретракции подклапанного аппарата, сращении хорд и увеличении толщины створок. У маленьких больных утолщение створок часто фокусируется у комиссур, что увеличивает риск потенциального внекомиссурального открытия. Ввиду этих анатомических особенностей повторная чрескожная дилатация не представляется возможной, даже несмотря на то, что с технической точки зрения эта процедура была бы не сложнее первой.

Финансовый аспект проблемы

Чрескожная митральная вальвулотомия - сложная процедура, для выполнения которой требуются одноразовые принадлежности. В соответствии с существующими международными правилами использования внутрисосудистых материалов, стерилизации подлежат только транссептальные иглы. Общая стоимость процедуры может быть искусственно завышена, по сравнению со стоимостью закрытой комиссуротомии. Впрочем, она всегда ниже стоимости операции на открытом сердце. Однако все эти сравнения не представляют реального интереса, если учесть, чрескожную комиссуротомию можно осуществить, выполнив одну венозную пункцию, только под флюороскопическим контролем, без ангиографии, а больной выписывается в тот же день. Подобную процедуру можно проводить в маленьком медицинском учреждении без особого риска. Наконец, в 1996 году такие процедуры были во всех случаях дешевле, чем операция, а больные испытывают, бесспорно, гораздо меньше неудобств.

Выводы

Чрескожная митральная комиссуротомия вполне подходит для лечения ревматических митральных стенозов у детей. В случае врожденных митральных стенозов показаний к ее применении крайне мало. Результаты этого метода лечения не отличаются от результатов процедур на открытом или закрытом сердце. Несмотря на существование многочисленных методик чрескожных процедур, направленных на открытие митрального клапана, антеградный доступ через межпредсердную перегородку представляется наиболее простым для освоения, а при использовании монобаллона или баллона Inoue он является наиболее безопасным. Основной риск состоит в развитии острой митральной регургитации, обычно вследствие внекомиссурального открытия клапана.

Плановый отбор больных, основанный на эхокардиографической диагностике анатомических особенностей митрального клапана, по-видимому, позволит еще больше уменьшить частоту этого осложнения. В подавляющем большинстве случаев после удачно выполненной процедуры имеет место резкое улучшение функционального статуса больных. Как и предполагалось, частота рестенозов у детей относительно высока, при этом крайне редко возможно повторное расширение, чаще приходится замещать клапан ввиду быстрого развития анатомических поражений. Несмотря на существующую опасность осложнений в отдаленном периоде, в настоящее время чрескожная вальвулотомия является методом выбора при лечении ревматического митрального стеноза.

Жером Пети, Рашид Мешмеш
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия