Результаты баллонной вальвулопластики в зависимости от размера выбранного баллонного катетера

06 Октября в 21:08 943 0


По мнению W. Radtke с соавт. и P. Rao частота рестенозов в отдаленные сроки во многом зависит от правильного подбора баллонного катетера. Путем сравнительного анализа результатов баллонной вальвулопластики с использованием баллонов различного диаметра по отношению к диаметру клапанного кольца легочной артерии P. Rao было доказано, что значительное снижение градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией и наиболее стойкие результаты в отдаленные сроки наблюдаются у пациентов, у которых был использован баллонный катетер, диаметр которого превышает диаметр клапанного кольца легочной артерии на 20-50% (т.е. при соотношении диаметра баллонного катетера к диаметру клапанного кольца легочной артерии от 1,2 до 1,5).

Продолжая исследования P. Rao, нами был проведен сравнительный анализ результатов баллонной вальвулопластики с использованием баллонных катетеров различного диаметра, но с учетом возраста и степени обструкции. На основании проведенного исследования было установлено: а) у пациентов первого года жизни значительного снижения градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией и наиболее стойких результатов можно добиться при использовании баллонного катетера, диаметр которого в соотношении с диаметром клапанного кольца составляет 1,1-1,2; б) у пациентов старшего возраста необходимо использование баллоного катетера, размер которого по отношению к клапанному кольцу легочной артерии составляет 1,2-1,4.

Результаты баллонной вальвулопластики у пациентов с дисплазией клапанного колыда легочной артерии

Одной из серьезных проблем при выполнении баллонной вальвулопластики является наличие дисплазии клапана легочной артерии. Основными критериями дисплазии клапана легочной артерии, разработанными Е. Koretzky с соавт. и R. Jeffery с соавт., являются: а) ангиографически неровные, узловатые контуры утолщенных и уплощенных створок клапана; б) гипоплазированное кольцо легочной артерии; в) отсутствие постстенотического расширения ствола легочной артерии.

По мнению многих авторов, дисплазия клапана легочной артерии значительно ухудшает результаты баллонной вальвулопластики. Так, по данным A. Rocchini и М. Beekman из 7 случаев с дисплазией клапана легочной артерии баллонная вальвулопластика была успешной только у 3 пациентов. Однако по данным P. Rao с соавт. баллонная вальвулопластика была успешной у 77% (у 10 из 13) пациентов с гипоплазией клапана легочной артерии. Так, градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией после баллонной вальвулопластики снизился с 77,2 до 26,8 мм рт.ст., а в отдаленные сроки (в среднем через 10 мес) он составил 34,9 мм рт.ст.

 При 10 успешных баллонных вальвулопластиках диаметр используемого баллонного катетера по отношению к диаметру клапанного кольца составил 1,37±0,22 и был значительно больше, чем у 3 пациентов (1,04±0,17), у которых не достигнуто желаемого результата. Исходя из этих данных авторы считают, что у пациентов с дисплазией клапана легочной артерии необходимо использовать баллонные катетеры большего диаметра, чем у пациентов без дисплазии клапана легочной артерии, то есть отношение диаметра баллона к диаметру клапанного кольца легочной артерии должно быть 1,4-1,5.

Правая вентрикулограмма (боковая проекция) больного в возрасте 3 лет с дисплазией клапана легочной артерии
Правая вентрикулограмма (боковая проекция) больного в возрасте 3 лет с дисплазией клапана легочной артерии:
а - систола желудочка; б - диастола желудочка. Видны деформация клапана и гипоплазия фиброзного колыда, а также отсутствие постстенотического расширения ствола легочной артерии

По мнению ряда авторов, результаты баллонной вальвулопластики зависят от степени дисплазии и от сочетания дисплазии клапана легочной артерии со сращением створок по комиссурам. В этом случае разрыв по комиссурам становится ведущим звеном в механизме баллонной вальвулопластики при данной патологии. N. Muzewe с соавт. считают, что при наличии ЭхоКГ и ангиокардиографических признаков сращения створок по комиссурам имеет смысл выполнить баллонную вальвулопластику.

По нашим данным, дисплазия клапана легочной артерии установлена у 6 (1,13%) из 533 пациентов. Возраст больных колебался от 22 дней до 14 лет. Градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией в среднем в этой группе составил до баллонной вальвулопластики 124,2±10,2 мм рт.ст., после - 38,2±9,3 мм рт.ст., а в отдаленные сроки (в среднем через 11,2 мес) - 44,2± 10,1 мм рт.ст.



Вместе с тем у 3 пациентов, у которых был использован баллонный катетер, диаметр которого превышал диаметр клапанного кольца более чем на 30%, отмечались значительное снижение градиента систолического давления между правым желудочком и легочной артерией (29,2±5,6 мм рт.ст.) и более стойкие результаты в отдаленные сроки (31,2±6,3 мм рт.ст.), по сравнению с 3 другими пациентами, у которых были использованы баллонные катетеры, диаметр которых по отношению к диаметру клапанного кольца был менее 1,1 (49,3±10,2 и 56,4± 12,1 мм рт.ст. соответственно).

Таким образом, на основании вышеизложенного можно заключить, что при дисплазии клапана легочной артерии баллонная вальвулопластика эффективна при наличии признаков сращения по комиссурам и при использовании баллонного катетера, превышающего диаметр клапанного кольца легочной артерии на 30-50%.

Результаты баллонной вальвулопластики у пациентов с сочетанным клапанным и инфундибулярным стенозом

Частота клапанного стеноза легочной артерии в сочетании с инфундибулярным стенозом, поданным различных авторов, колеблется от 20 до 65%. Результаты баллонной вальвулопластики у данной категории больных во многом зависят от степени выраженности инфундибулярного стеноза, его формы и возраста пациента, то есть, чем выраженнее стеноз и чем старше возраст, тем хуже результаты баллонной вальвулопластики. Проведенные нами исследования показали достаточную информативность формы инфундибулярного стеноза для оценки отдаленных результатов баллонной вальвулопластики комбинированного стеноза легочной артерии.

Выделены 3 типа инфундибулярного стеноза: 1 тип - стеноз в виде "песочных часов"; 2 тип - стеноз "треугольной формы" и 3 тип - "тубулярный" стеноз. При этом хорошие отдаленные результаты наблюдались в основном у больных с первым и вторым типом подклапанного стеноза. Выполнение баллонной вальвулопластики у больных с 3 типом инфундибулярного стеноза в старшей возрастной группе оправдана только при наличии тяжелого клинического состояния больного и критического клапанного стеноза легочной артерии. Эта процедура у них является паллиативной, проводимой с целью подготовки больного к радикальной коррекции порока.

В последние годы с применением р-адреноблокаторов достигнуты значительные успехи в лечении этой категории больных. Так, поданным Ю. Д. Волынского с соавт. и P. Rao, баллонная вальвулопластика в сочетании с приемом β-адреноблокаторов после дилатации позволила в большинстве случаев значительно снизить градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией с более стойкими отдаленными результами и во многих случаях избежать хирургической коррекции.

Сравнительный анализ наших результатов ТЛБВП у больных с комбинированным стенозом легочной артерии в зависимости от приема β-адреноблокаторов показал, что у пациентов, принимавших β-адреноблокаторы, ГСД ПЖ-ЛА в среднем составил 28,6±8,4 мм рт.ст., по сравнению с больными, не принимавшими β-адреноблокаторы (ГСД ПЖ-ЛА - 42,6±7,6 мм рт.ст.). При анализе результатов ТЛБВП в зависимости от возраста и приема β-адреноблокаторов установлено, что у пациентов в возрасте до 12 мес после адекватно выполненной дилатации достоверных различий в ГСД между ПЖ и ЛА не наблюдается.

У пациентов в возрасте от 1 года до 3 лет ГСД между ПЖ и Л А был достоверно (р<0,05) больше у больных, не принимавших β-адреноблокаторы (ГСД ПЖ-ЛА в среднем составил 36,2±6,4 мм рт.ст.), по сравнению с пациентами, принимавшими β-адреноблокаторы (ГСД ПЖ-ЛА - 26,3±4,2 мм рт.ст.). У пациентов старше 3 лет наблюдалось достоверно большее снижение ГСД между ПЖ и ЛА в группе пациентов, принимавших β-адреноблокаторы (ГСД ПЖ-ЛА в среднем составил 32,4±6,2 мм рт.ст.), по сравнению с больными, не принимавшими эти препараты (ГСД ПЖ-ЛА - 51,2±6,6 мм рт.ст.).

Динамика изменения ГСД между ПЖ и ЛА в различные сроки после ТЛБВП стеноза ЛА в зависимости от типа инфундибулярного стеноза
Динамика изменения ГСД между ПЖ и ЛА в различные сроки после ТЛБВП стеноза ЛА в зависимости от типа инфундибулярного стеноза

Б.Г. Алекян, М.Х. Дадабаев, М.М. Зуфаров
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия