Миниинвазивная хирургия в лечении врожденных пороков сердца

22 Октября в 9:13 1287 0


Миниинвазивная хирургия является новым направлением в сердечно-сосудистой хирургии и заполняет место между интервенционной кардиологией и хирургией открытого сердца. Она начала активно развиваться в последние 5-7 лет и наряду с эндоваскулярными вмешательствами все шире внедряется в различные области хирургии сердца.

Интерес к этой проблеме обусловлен, прежде всего, эффективными и щадящими методами коррекции, что, несомненно, создает предпосылки для улучшения качества лечения больных с одновременным снижением материальных затрат.

Развитие этого раздела хирургии сердца не зависит от субъективного мнения отдельных хирургов и исследователей. Более того, оно дает мощный толчок дальнейшему исследованию анатомии, развитию хирургической техники, нового инструментария, вариантов искусственного кровообращения и кардиоплегии, профилактике воздушной эмболии. Минимально инвазивная хирургия уже сегодня может претендовать на свою долю в 25-30% всего объема операций на открытом сердце.

Общие  положения и принципы минимально инвазивной хирургии

Основами для развития данного направления, с одной стороны, явился ряд недостатков, которыми страдают стандартные вмешательства: большая травматичность операции, длительное нахождение больного в стационаре, возможность инфекционных осложнений, плохой косметический эффект. С другой стороны, широкое внедрение новейших научных технологий, таких, как эндо- и видеоскопические системы, нового хирургического инструментария, методов транскутанного искусственного кровообращения, ультразвуковой и лучевой диагностики высокого разрешения, аналоговых компьютерных систем, лазерной техники и т.д.

Главный принцип миниинвазивных вмешательств - максимальное снижение травматичности операции.
Выполнение этого условия является сложной проблемой, так как сердце и магистральные сосуды защищены мощным мышечно-скелетным каркасом и располагаются на значительной глубине.

Стандартные доступы (полная стернотомия или широкие торакотомии) сопровождаются обширным поражением мягких тканей и мышц с проходящими в них сосудами и нервными окончаниями, а также длительным заживлением грудины. В ближайшем послеоперационном периоде это может служить фактором длительного болевого синдрома, а также создаются благоприятные условия для проникновения инфекции.

В отдаленном периоде может проявляться симптоматикой различных межреберных невралгий, деформациями и грыжами грудной клетки, приводить к грубым келлоидным рубцам. Это особенно актуально при операциях у новорожденных и детей. Поэтому уменьшение травматичности прежде всего связано с операционным доступом.

Для достижения этой цели в настоящее время используется видеоторакоскопическая техника операций или минидоступы (стернотомии или торакотомии длиной от 3 до 6 см). Часто оба метода применяются в комбинации.

Основной проблемой минидоступов является резкое ограничение размеров операционного поля, что создает значительные трудности при визуализации и выполнении хирургических манипуляций. В настоящее время наиболее широко используются министернотомии (верхняя, до IV межреберья), миниторакотомии и субскифоидальный доступ с пересечением мечевидного отростка (рис. 1).

Доступы при ВПС по миниинвазивной технике операций
Рис. 1. Доступы при ВПС по миниинвазивной технике операций: а -верхняя министернотомия;   б - нижняя министернотомия; в - субскифоидальный и боковой доступы.

Для улучшения визуализации, а также ряда хирургических манипуляций видеоторакоскопическая техника используется в качестве поддержки при министернотомиях или миниторакотомиях. В этих же целях могут использоваться и другие видеосистемы (типа VISTA (рис. 2), которые позволяют получать адекватное трех- и двухмерное изображение объекта с максимальным увеличением до 16 раз).

Система трехмерной визуализации для кардиохирургических операций VISTA
Рис. 2. Система трехмерной визуализации для кардиохирургических операций VISTA

Верхняя министернотомия: доступ производится путем рассечения грудины вдоль и затем в поперечном направлении в область IV межреберья. Фрагмент грудины отодвигается в область II и III межреберных промежутков. Эта методика позволяет создать достаточно большое операционное поле и свободно манипулировать в области аорты, легочной артерии, верхней полой вены, правого предсердия, выводного отдела правого желудочка.

Министернотомия используется для таких операций, как аортальная вальвулопластика, закрытие дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок, коррекция тетрады Фалло, переключение магистральных артерий. К преимуществам этого доступа относится возможность проведения обычных методик искусственного кровообращения, а также, при необходимости, расширения операционного поля до стандартной стернотомии. Главным недостатком является фрагментация грудины.



Переднебоковая торакотомия проводится по IV межреберью до грудины и используется для операций закрытия дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородки. Данный доступ позволяет свободно подойти к правому предсердию, верхней полой вене, корню аорты. Другие отделы сердца практически недоступны.

Заднебоковая  торакотомия  и  подгрудинный  доступ  с пересечением I мечевидного отростка наименее травматичны, однако имеют очень узкое операционное поле и могут быть использованы только для закрытия дефектов межпредсердной перегородки.

Явным преимуществом в отношении травмы тканей перед минидо-ступами обладают операции с применением только видеоторакоско-пической техники (рис. 3), где используются 3 или 4 торакопортных (торакопорт представляет собой полую трубку с герметичным клапаном, через которую проводится эндоскоп и различный хирургический инструмент; может быть различного диаметра и длины, с гладкой или винтообразной наружной поверхностью) доступа, каждый размером от 0,3 до 1,0 см, в зависимости от выполняемой операции.

Общий вид эндоскопической операционной.
Рис. 3. Общий вид эндоскопической операционной.

Однако круг эндоскопических вмешательств пока ограничивается закрытыми операциями: артериальный проток, аортолегочные коллатерали, сосудистое кольцо, фенестрация перикарда и взятие биопсий.

Применение миниинвазивной хирургии в лечении ВПС определяет специфику не только самой хирургической техники, но и требует особого подхода в диагностике, анестезиологическом обеспечении и особых методов защиты миокарда.

При определении показаний к миниинвазивным вмешательствам особое внимание следует уделить точной топической диагностике порока, так как даже незначительные ошибки могут привести к тяжелым осложнениям.

Необходимым и обязательным условием является постоянный мониторинговый контроль. Эффективность выполненной операции должна определяться на операционном столе, и в этом аспекте особая роль придается внутрипищеводной эхокардиографии.

Все операции миниинвазивных вмешательств нацелены на раннюю экстубацию и активизацию пациентов. Поэтому при подобных операциях предпочтение имеют анестетики и миорелаксанты короткого действия. Основой наркоза служат ингаляционные анестетики типа изофлюрана и внутривенного введения фентанила.

Одним из основных условий проведения открытых операций на сердце является безопасное искусственное кровообращение. На сегодняшний день для миниинвазивных вмешательств наиболее часто используют проведение искусственного кровообращения посредством бедренноправопредсердной или бедренно-бедренной канюляции.

Температурные режимы при этом различны, от умеренной до глубокой гипотермии. Часто внутрисердечный этап операции производится на фибриллирующем сердце.

Альтернативными методами проведения искусственного кровообращения могут служить транскатетерные методики и канюляция подмышечной артерии и вены.

К известным применяемым в клинической практике транскатетерным методам относится система port-acsess. Принцип работы заключается в пункционном проведении венозной канюли через бедренную вену в правое предсердие и канюляцию бедренной артерии. Пережатие аорты осуществляется специальным катетерным внутриаортальным баллоном. Кардиоплегия производится ретроградно через коронарный синус. Дренаж левых отделов сердца осуществляется с помощью катетера, введенного в ствол легочной артерии. Данная система позволяет создать максимально благоприятные условия для внутрисердечных манипуляций, однако, пока используется только при протезировании аортального или митрального клапана.

Хотя применение подобных систем в хирургии врожденных пороков сердца реально, но сообщений о них мы не имеем.

Следующим шагом в развитии миниинвазивной хирургии является снижение хирургической агрессии, направленной непосредственно на само сердце. Данная тенденция хорошо выражена в таком разделе, как ишемическая болезнь сердца. В хирургии врожденных пороков это связано с использованием новых доступов к внутрисердечным структурам, различных типов окклюдеров, клеевых аппликаций и т.д. В литературе уже появились первые сообщения, связанные с применением фиброэндоскопии для коррекции внутрисердечных аномалий.

Все вышеперечисленные аспекты миниинвазивной хирургии продолжают быстро развиваться, и на сегодняшний день не существует определенных границ для решения этих проблем.

Л.A. Бокерия, А.И. Ким
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия