Миниинвазивная хирургия в лечении врожденных пороков сердца. Сосудистое кольцо и другие патологии

24 Октября в 21:13 961 0


Сосудистое кольцо и другие патологии

Аномалии дуги аорты с образованием сосудистого кольца могут составлять от 1 до 2% от всех врожденных пороков сердца. Данная патология хорошо известна и имеет большое разнообразие форм. Клинически может проявляться тяжелой компрессией трахеи и пищевода. Декомпрессия осуществляется путем рассечения сосудистого кольца, основным элементом образования которого служит артериальная связка (артериальный проток) или двойная дуга аорты. Техника выполнения операции не отличается от операций при открытом артериальном протоке. Безопасно данную процедуру можно выполнить только при одной атрезированной дуге аорты, артериальной связке или функционирующем, но имеющем небольшой диаметр, артериальном протоке.

Опыт самых больших серий видеоторакоскопических операций на сосудистом кольце не превышает 10-15 случаев. В качестве примера мы приводим собственное наблюдение при коррекции этой патологии.

Больная К., 10 лет поступила в НЦССХ 31 октября 1997 года с клиникой дисфагии. При обследовании выявлено наличие правосторонней дуги аорты с образованием сосудистого кольца за счет артериальной связки. Операция проведена из 4 торакопортных доступов по передне-, средне-, заднеподмышечным линиям в III межреберье и 1 - в IV межреберье по среднеподмышечной линии. Все доступы имеют диаметр 5 мм. Положение больной на правом боку.

Раздельная интубация не использовалась. Левое легкое отводилось ретрактором. Ориентиром для выделения артериальной связки служила левая подключичная артерия. Связка выделялась с помощью термокаутера и диссекторов на протяжении 2 см. Она имеет вид плотного фиброзного тяжа, идущего от внутренней поверхности аорты в область бифуркации легочной артерии. Произведено клипирование 4 танталовыми клипами и рассечение связки. Ребенок экстубирован на операционном столе и на 4 сутки после операции выписан с полным клиническим эффектом.

Большое значение в последнее время придается видеоторакоскопическим операциям для получения биопсий легкого, перикарда, лимфоузлов, опухолей средостения.

Появились целые серии сообщений о фенестрациях перикарда и дренировании в лечении послеоперационных осложнений, таких, как эксудативные и гнойные перикардиты, и после ранее выполненных операций на сердце, особенно у больных, перенесших пересадку сердца или операции кардиомиопластики. Для этих целей используется подгрудинный или правосторонний трансторакальный доступ.

Важным направлением является минимизация операций при аортолегочных коллатералях, а также при имплантации миокардиальных электродов.

Во многих клиниках мира ведутся новые разработки менее травматичных операций при резекции коарктации аорты или создании системно-легочных анастомозов. Используются различные системы видеоподдержки, механические и лазерные сшивающие аппараты, создается новый хирургический инструментарий. Однако они еще не имеют клинического применения и находятся в стадии экспериментальных исследований.

Открытые операции на сердце

Применение миниинвазивных методик при открытых операциях имеет целый ряд факторов, ограничивающих широкое применение подобных операций и требующих нестандартного подхода к решению этих проблем.

Эра минимально инвазивных операций наступила, но до тех пор, пока не сняты ограничения в этой области, показания к проведению таких операций должны быть строго ограничены (D. Cooley).

Операции по коррекции септальных дефектов (межжелудочковой и межпредсердной перегородки) составляют до 30-40% всех выполняемых операций на открытом сердце, и применение методов минимально инвазивной хирургии у этой категории больных имеет огромное значение в лечении врожденных пороков сердца. В настоящее время для коррекции используется верхняя министернотомия, субскифоидальный доступ с пересечением мечевидного отростка, правосторонние торакотомии.

Выполнение операций доступом из министернотомии наиболее приближено к существующим стандартным методикам. В этих случаях обычно искусственное кровообращение проводится путем канюляции аорты и обеих полых вен. Температурные режимы могут быть различными. Выполнение кардиоплегии проводится в корень аорты.

Предсердие вскрывается от правого ушка вдоль атриовентрикулярной борозды. Это позволяет хорошо визуализировать всю межпредсердную перегородку, трикуспидальный клапан и приточный отдел правого желудочка. Закрытие дефектов осуществляется обычным способом и не требует особых навыков и хирургического инструментария, легко осуществляется профилактика воздушной эмболии. Фрагментированный участок грудины быстро заживает, средняя продолжительность нахождения больных в стационаре не превышает 4-5 дней.

При использовании в качестве доступа переднебоковой торакотомии канюляция осуществляется через бедренную артерию и правое предсердие или используется только бедренная канюляция. Визуализация межпредсердной перегородки и правого желудочка осуществляется в достаточном объеме для закрытия септальных дефектов. В связи с затрудненным доступом к аорте выполнение кардиоплегии затруднено, поэтому основной этап операции обычно выполняется на фибриллирующем сердце при глубокой гипотермии.

Применение заднебоковой торакотомии и субскифоидального доступа с пересечением мечевидного отростка еще более ограничивает возможности в визуализации внутрисердечных структур. Предназначены они для коррекции неосложненных форм межпредсердных дефектов. На наш взгляд, заднебоковая торакотомия в значительной степени усложняет доступ к правому предсердию в связи с тракцией и поджатием правого легкого, а также увеличением глубины операционного поля. При обеих методиках используется только бедренная канюляция, и работа осуществляется на фибриллирующем сердце при глубокой гипотермии (20±2°С).

Группа хирургов, возглавляемая известным детским специалистом К. Planche, считает методику устранения простых дефектов из торакотомных доступов вполне оправданной.

Одной из самых больших серий наблюдений на сегодняшний день обладает P. Lin, который обобщил опыт 102 операций у больных в возрасте от 1 года до 65 лет. В эту группу вошли 16 больных с дефектами межжелудочковой перегородки и 6 пациентов, которым выполнена радикальная коррекция тетрады Фалло. В сроки наблюдения до 1,5 лет после операции результат всех вмешательств признан хорошим, летальных осложнений не было.

Практически все доступы, применяемые в миниинвазивной хирургии врожденных пороков сердца, предназначены для проведения конкретных операций. Исключением может служить лишь верхняя стернотомия.

Вариации проведения искусственного кровообращения могут быть различны, однако, должны строго соблюдаться основные принципы методики.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии проблемами минимально инвазивной хирургии в лечении врожденных пороков сердца начал заниматься с 1997 года, когда впервые в России академик Л. А. Бокерия выполнил операцию у больного с дефектом межпредсердной перегородки.



Это наблюдение мы приводим в качестве примера.

Больная Б., 8 лет, вес 30 кг. В результате обследования в НЦССХ был установлен диагноз: аневризма мембранозной части межпредсердной перегородки, дефект межпредсердной перегородки, НК 1 СТ. Операция выполнялась в условиях искусственного кровообращения с умеренной гипотермией до 28°С.

В качестве доступа использовалась правосторонняя передняя торакотомия по IV межреберью длиной 5,5 см (рис. 7). Вскрыт перикард. Канюлирована бедренная артерия, верхняя полая вена канюлирована угловой металлической канюлей через ее стенку и нижняя полая вена - через предсердие. После охлажде ния пережата аорта и обычным способом в корень аорты выполнена кардиоплегия. После вскрытия предсердия об наружена аневризма мембранозной части перегородки с отверстием в верхней части диаметром 1,0 на 1,5 см и в нижней части - 1,0 на 1,0 см. Произведено ушивание де фектов двухрядным проленовым швом с использованием ткани самой аневризмы.

Боковой доступ при операции пластики ДМПП.
Рис. 7. Боковой доступ при операции пластики ДМПП.

Восстановление сердечной дея тельности гладкое с синусовым ритмом. Искусственное кровообращение продолжалось 70 мин, аорта пережима лась на 30 мин. Послеоперационный период протекал гладко. Через 8 час ребенок экстубирован. На вторые сутки он активный, болевого синдрома нет (рис. 8). На 5 сутки пациент выписан из стационара.

Пациент после пластики ДМПП из бокового доступа.
Рис. 8. Пациент после пластики ДМПП из бокового доступа.

В настоящее время мы убедились, что минидоступы приемлемы и при коррекции сочетанных патологий. Так мы имеем опыт коррекции дефекта межпред сердной перегородки у больного 8 мес в сочетании с трепетанием предсердий (рис. 9). В качестве доступа использовалась верхняя министернотомия длиной 5 см с одновременной пластикой межпредсердного дефекта и криодеструкцией аритмогенных зон.

Пациент после операции пластики ДМПП и криодеструкции аритмогенных зон из верхней министернотомии.
Рис. 9. Пациент после операции пластики ДМПП и криодеструкции аритмогенных зон из верхней министернотомии.

По данным проведенного в 1997 году Всемирного конгресса по минимально инвазивной сердечной хирургии, основная операция на открытом сердце при врожденных пороках - это закрытие дефектов межпредсердной перегородки. Возраст пациентов и локализация дефектов не имеют существенного значения.

Лечение дефектов межжелудочковой перегородки пока еще не имеет широкого распространения. Методика выполнения операции идентична ранее описанной при межпредсердном сообщении. Из всего многообразия форм этой патологии для миниинвазивной хирургии наиболее приемлемы перемембранозные и приточные мышечные дефекты. Дефекты другой локализации труднодоступны, и их коррекция сопровождается высоким операционным риском.

Одним из факторов, могущих послужить к расширению показаний для операций при дефектах межжелудочковой перегородки, является использование внутрисердечнои видеоскопии, а также применение нестандартных материалов для закрытия дефектов (механические окклюдеры различной конструкции, биологические клеи и т.д.).

Основным преимуществом всех миниинвазивных методик является сокращение нахождения больного в стационаре, в среднем до 3,5-4±1 день.

Другие виды оперативных вмешательств в мировой практике представлены редкими описаниями в виде единичных случаев. Среди них операции аортальной вальвулопластики, радикальной коррекции тетрады Фалло, анатомической коррекции порока при транспозиции магистральных артерий, бинаправленные кавапульмональные анастомозы. Все операции были выполнены из министернотомии длиной от 2,5 до 3,5 дюймов; средняя продолжительность нахождения больного в стационаре 2 дня.

Одним из редких и наиболее интересных случаев в миниинвазивной хирургии стало описание наблюдения больного с врожденной кардиомиопатией, которому с помощью фиброэндоскопа удалось ликвидировать субаортальный стеноз путем иссечения фиброза и гипертрофированной перегородки. Операция проводилась в условиях искусственного кровообращения. Фиброэндоскоп вводился через корень аорты и аортальный клапан.

К ряду интересных относится сообщение о попытке минимизации и таких операций, как кардиомиопластика. В этом случае использовалась торакоскопическая техника для выделения широчайшей мышцы спины и проведения ее в грудную клетку.

Сегодня методы минимально инвазивной хирургии, как совершенно нового и еще несформированного направления, вызывают массу противоречивых мнений. Использование новейших технологий формирует новый подход к пониманию и лечению сердечной патологии, изменяет сам процесс хирургической деятельности. Широкое применение дистанционных методов коррекции, к которым в полной мере относится эндоваскулярная и видеоторакоскопическая хирургия, а также различные системы непрямой визуализации при миниинвазивных вмешательствах обладают рядом неоспоримых преимуществ. Но чрезмерное увлечение техническими новшествами может привести к необоснованному их применению и дискредитировать любой метод.

Мы считаем, что развитие миниинвазивных методик в лечении врожденных пороков, как одной из самых сложных областей кардиохирургии, требует осторожного и обдуманного подхода.

В настоящее время не проходит ни одной крупной конференции или конгресса по сердечно-сосудистой хирургии, где бы отдельной секцией или целым разделом не выделялась проблема минимально инвазивной хирургии сердца, а в последние 1-1,5 года была проведена серия общенациональных конференций, посвященных данной проблеме, в различных странах Европы и в США. Сегодня уже накоплен огромный фактический материал, свидетельствующий о том, что есть целый ряд операций, которые, несомненно, можно сузить по объему и которые при этом будут иметь тот же эффект.

Прогресс минимально инвазивной кардиохирургии обусловлен временем, и мы надеемся, что он будет органично связан с развитием других областей такого огромного раздела медицины, как сердечно-сосудистая хирургия.

Л.A. Бокерия, А.И. Ким
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия