Миниинвазивная хирургия в лечении врожденных пороков сердца. Методы коррекции некоторых врожденных пороков сердца

24 Октября в 21:10 1011 0


Методы коррекции некоторых врожденных пороков сердца

Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток - один из наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца, диагностика и лечение которого не представляют трудностей и фактически не дающий летальных исходов.

Наиболее предпочтительным на сегодняшний день методом коррекции является эндоваскулярная окклюзия протока различными типами окклюдеров. Однако ограничения применения данного метода, связанные с размерами протока и его протяженностью, о чем подробно было описано в предыдущих главах книги, определяют место для миниинвазивных методов вмешательства.

В последние несколько лет все более широкое применение получают методы видеоторакоскопических операций при открытом артериальном протоке. Первое описание такой методики относится к 1992 году. Метод основан на непрямой визуализации протока с помощью жесткой видеоторакоскопической техники. В первоначальном опыте для прерывания кровотока по протоку производили его перевязку. Сейчас в основном применяют титановые клипы различных размеров. Для проведения операции используется стандартная видеоторакоскопическая стойка и эндоскопический набор инструментов.

Наиболее широкое распространение получили инструменты фирм Карл-Шторц, Рема, Авто-сьюче, МГБ, Джонсон-Джонсон. Этими производителями совместно с клиническими подразделениями многих кардиохирургических центров Европы и Америки создаются специальные наборы инструментов для выполнения сердечно-сосудистых операций.

Условия выполнения операции

Операция выполняется под интубационным наркозом. Наилучшие условия создаются при раздельной интубации правого и левого бронхов. Однако раздельная интубация сложна и неприемлема у новорожденных и детей раннего возраста. В этой группе пациентов на период выполнения основного этапа операции используют снижение объема вентиляции, не влияющее на физиологические показатели.

Доступ к артериальному протоку может осуществляться с применением 3 или 4 торакопортов (рис. 4). Положение больного на боку, как при стандартных операциях. При в-торакопортной методике 2 порта вводятся в III межреберье по передне- и задне-подмышечной линии и 1 торакопорт - в IV межреберье по среднеподмышечной линии. При 4-портном введении дополнительный торакопорт может вводиться в III межреберье по среднеподмышечной линии.

Схема введения торакопортов при операции клипирования ОАП.
Рис. 4. Схема введения торакопортов при операции клипирования ОАП.

Следует помнить, что места введения торакопортов могут в значительной мере варьировать в зависимости от строения грудной клетки. Количество и места введения торакопортов должны рассматриваться с позиции обеспечения максимальной визуализации и адекватной манипуляции инструментов.

Размеры вводимых троакаров зависят от массы пациентов и могут быть от минимального 2,8 мм (при массе менее 3 кг) до 12 мм. Наиболее часто используются торакоскопы диаметром 4 или 5 мм со скошенной 30° оптикой.

Введение торакопортов должно осуществляться путем тупой диссекции межреберных промежутков и под прямым визуальным контролем ранее введенного эндоскопа (рис. 5, 6). Ретракция легкого может осуществляться веерообразным ретрактором с широкими браншами. Разделение тканей основано на принципе термокоагуляции и производится специальным инструментом -термокаутером, имеющим форму прямоугольного крючка. Тщательно выделяется артериальный проток на протяжении не менее 5-10 мм.

Операция клипирования ОАП
Рис. 5. Операция клипирования ОАП.

Пациент после операции клипирования ОАП.
Рис. 6. Пациент после операции клипирования ОАП.

Для клипирования протока используется клипаппликатор и в зависимости от величины протока накладывается тан-таловый клип размером от 5 до 12 мм. Эффективность процедуры оценивается на операционном столе с помощью внутрипищеводной эхокардиографии. Во всех случаях плевральная полость дренируется через один из торакопортных доступов.



Осложнения, которые могут возникнуть при выполнении данной процедуры, можно разделить на 2 группы: неспецифические и специфические. Неспецифические осложнения связаны, прежде всего, с возможностью повреждения окружающих тканей -межреберных артерий при проведении торакопортов, легкого троакарами или ретракторами, не исключаются кровотечения из мелких вен и артерий при выделении протока и т.д. Но подобные осложнения встречаются крайне редко и являются, в основном, результатом нарушения правил проведения подобных операций.

К специфическим осложнениям, описанным в литературе, относится возникновение резидуального кровотока через проток (до 12%), причинами которого являлись неполное клипирование или сползание клипа, особенно при широких и коротких протоках. Хотя вероятность возникновения кровотечения из протока в результате непосредственной травмы клипом обсуждается в литературе, однако, мы не встретили описания данного осложнения в конкретных группах больных.

Нет сведений также о летальных исходах, связанных с данной методикой. Абсолютным противопоказанием к выполнению видеоторакоскопического клипирования артериального кровотока является наличие спаечного процесса в плевральной полости в результате ранее перенесенных заболеваний или операций, а также наличие кальциноза аорты и протока. Относительными противопоказаниями могут служить короткие и широкие протоки (не менее 10 мм в диаметре), возраст больных (старше 14 лет), что связано с ригидностью стенки или возможным кальцинозом, нетипичное расположение при различных аномалиях дуги аорты.

Другой подход в лечении данной патологии -клипирование или перевязка артериального протока доступом через боковую миниторакотомию в III межреберье. Длина доступа обычно составляет от 2 до 5 см. Выделение протока осуществляется обычным путем. Однако большая глубина операционного поля затрудняет визуализацию и выполнение хирургических манипуляций. Поэтому данная методика зачастую дополняется видеоторакоскопической поддержкой.

Этот подход более травматичен по сравнению с вышеописанным, однако, обладает рядом существенных преимуществ. Он практически не имеет противопоказаний, позволяет при необходимости быстро перейти к стандартной операции, менее зависим от неточностей диагностики (прежде всего, расположения и величины протока).

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (инициативная группа под руководством директора Центра академика Л. А. Бокерия) совместно с кафедрой факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого РГМУ (зав. кафедрой академик В. С. Савельев) в 1997 году первыми в России внедрили в хирургическую практику эти операции и обладают большим экспериментальным опытом, а также клиническими наблюдениями.

В настоящее время выполнено 14 операций у больных в возрасте от 1 года до 12 лет. Все операции проводились под интубационным наркозом по принятой в Центре методике. Ни в одном случае не была использована раздельная интубация. У 8 пациентов клипирование протока производилось видеоторакоскопически. Размеры протоков составляли от 3,5 до 10 мм. Во всех случаях применялся 3-торакопортный доступ и накладывалось не менее 2 танталовых клипов.

В 5 случаях осуществили клипирование протока доступом через миниторакотомию (от 2 до 4 см) и еще у 1 пациента произвели перевязку из-за большого размера протока (12 мм). Все больные были экстубированы на операционном столе и выписаны на 3 сутки после операции.

Результаты операции прослежены у больных в сроки от 3 до 8 мес. Осложнений, связанных с операцией, мы не выявили.

Одним из наиболее важных направлений применения видеоторакоскопических методик является лечение недоношенных и новорожденных детей, у которых артериальный проток служит фактором тяжелой гиперволемии малого круга.

У этой категории больных, зачастую имеющих сопутствующую патологию различных органов, выполнение стандартной операции резко осложняет послеоперационный период, а выполнение эндоваскулярной окклюзии затруднено в связи с малым диаметром сосудов и техническими особенностями конструкции окклюдеров.

Большие серии проведенных одним специалистом операций показывают высокую надежность и эффективность метода, а также практически отсутствие ограничений. Так, вес самого маленького пациента составлял всего 575 г.

Л.A. Бокерия, А.И. Ким
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия