Методика введения стентов в суженные легочные артерии

24 Октября в 23:44 1289 0


В последнее время методики введения стентов в суженные легочные артерии были усовершенствованы и позволяют использовать доставляющие системы меньшего диаметра. Однако мы подробно опишем и старую технологию, поскольку именно она была использована нами при выполнении большинства процедур. Более того, очень важно понимать старую технологию, поскольку она, по-прежнему, в ряде случаев мокнет оказаться полезной. Наконец, понимание старой технологии позволит лучше оценить преимущества новых методик.

При использовании старой технологии следует модифицировать выбранный длинный интродъюссер. Во-первых, длинный интродъюссер обрезают у клапана. Следует сохранить достаточную длину интродъюссера, чтобы он мог достичь мест сужения легочных артерий доступом через бедренную, подключичную, яремную или печеночную вены, но при этом длина интродъюссера не должна превышать рабочую длину баллонного катетера, используемого для раскрытия стента. Необходимо избегать применения баллонных катетеров длиной менее 100 см, чтобы исключить возможность несовпадений между длинами интродъюссера и баллонного катетера. Короткий (примерно 2 см) сегмент отрезанного конца длинного интродъюссера расширяют дилататором, диаметр которого на 1-2F больше диаметра самого интродъюссера.

При использовании длинных интродъюссеров диаметром 11-12F выбирают стандартный короткий интродъюссер с гемостатическим клапаном. Его диаметр должен быть на 1F меньше, чем диаметр длинного интродъюссера. Короткий интродъюссер обрезают наискосок, чтобы его диаметр мог соответствовать диаметру расширенного конца длинного интродъюссера. Длина оставшейся части короткого интродъюссера должна составлять примерно 5-7 см. Затем необходимо совместить отрезанный конец короткого интродъюссера с расширенным концом длинного интродъюссера, чтобы убедиться, что их соединение достаточно прочное и может противостоять разъединению и поддерживать гемостаз.

При использовании длинного интродъюссера диаметром 14F необходимо отрезать наискосок интродъюссер, а после этого вводить отрезанный конец в оставшуюся часть интродъюссера 14F. Хотя диаметр обеих трубок будет одинаковым, на отрезанном куске при введении его внутрь оставшейся части длинного интродъюссера образуется продольная складка или сборка, что позволит их плотно совместить. При таком способе обеспечивается идеальный гемостаз. После проверки длинный интродъюссер и отрезанную часть короткого интродъюссера отделяют друг от друга и промывают гепаринизированным физиологическим раствором. С помощью шприца с краником из баллона удаляют воздух, чтобы добиться максимально плоского профиля.

После этого баллон проводится через гемостатический клапан отрезанной части интродъюссера. Затем на баллон устанавливают стент соответствующей длины. Это производят следующим образом. Чтобы вынуть стент из упаковки, удобнее всего ввести в один его конец дилататор, соответствующий диаметру дистального конца баллона, а затем аккуратно достать из упаковки с помощью дилататора. Им же удобно воспользоваться для того, чтобы немного расширить конец стента, что облегчит его установку на баллоне и предотвратит повреждение поверхности баллона и, следовательно, вероятность его разрыва при раздувании.

Этапы подготовки отрезка интродъюссера, который предстоит совмещать с длинным интродъюссером для введения через них баллонного катетера с установленным на нем стентом
Этапы подготовки отрезка интродъюссера, который предстоит совмещать с длинным интродъюссером для введения через них баллонного катетера с установленным на нем стентом:
а - отрезается проксимальный конец длинного интродъюссера и расширяют его дилататором; б - затем стандартный короткий интродъюссер отрезается наискосок; в - конец отрезанного короткого интродъюссера облегчает его совмещение с длинным интродъюссером. Заметна складка или углубление на обрезанном интродъюссере, образующаяся при его совмещении с длинным интродъюссером (стрелка)

Стент аккуратно натягивают на баллонный катетер и устанавливают посередине между концами баллона. Если при продвижении стента к центру баллона возникает сопротивление, стент надо снять и немного растянуть. После того как стент займет надлежащее положение, его следует плотно прижать к баллону. Для этого стент зажимают кончиками больших и указательных пальцев обеих рук и прокручивают до тех пор, пока перемещение стента по баллону станет невозможным. Для более надежного закрепления стента на баллоне можно слегка изогнуть стент вместе с баллоном. Созданный изгиб облегчает проведение стента и баллона через длинный интродъюссер. После всех этих манипуляций образовавшийся комплекс - отрезок интродъюссера с гемостатичес-ким клапаном, баллонный катетер и установленный на нем стент - откладывают в сторону.

Затем длинный интродъюссер и его дилататор по жесткому проводнику проводят через стеноз легочной артерии. Как только конец дилататора окажется на несколько сантиметров дистальнее стенозированного участка, фиксируют положение дилататора и продвигают интродъюссер по нему до тех пор, пока его конец не окажется за стенозом. Иногда могут возникнуть затруднения при попытке визуализации конца стандартного длинного интродъюссера с помощью флюороскопии. Обычно интродъюссер и дилататор можно провести через стеноз легочной артерии из бедренного венозного доступа. Эту процедуру значительно облегчает использование сверхжестких проводников.

Однако, когда длинный интродъюссер с дилататором проводят в направлении трикуспидального клапана, а затем вверх к путям оттока из правого желудочка, длинный интродъюссер и его дилататор могут приобретать сигмовидный изгиб. Если этот изгиб станет слишком выраженным, дальнейшее проведение интродъюссера и дилататора вперед будет невозможным. Поэтому для того, чтобы правильно провести интродъюссер с дилататором в венозное русло больного, нужно проявить максимум терпения. Врач должен помнить о том, что при продвижении комплекса соединенных катетеров по проводнику все движения должны быть медленными и постепенными, а для облегчения этого продвижения сам проводник можно смещать вперед и назад только на минимальные расстояния.

Иногда бывает необходимо использовать доступ через левую подключичную вену или через внутреннюю яремную вену, чтобы провести длинный интродъюссер через стенозированный участок легочной артерии. Это происходит в случаях тромбоза бедренных вен или нижней полой вены, или же при отсутствии нижней полой вены с v.azygos продолжением, или же если доступ через бедренную вену настолько затруднен, что от него приходится отказаться.

Доступы через подключичную и внутреннюю яремную вену гораздо менее удобны, однако при их использовании путь длинного интродъюссера и дилататора имеет форму более или менее правильного круга через верхнюю полую вену, вдоль боковой стенки правого предсердия, через трикуспидальный клапан и правый желудочек и его выводной тракт к стенозу легочной артерии. Этот путь облегчает проведение длинного интродъюссера и дилататора без создания дополнительных осложняющих изгибов, как это случается при доступе из бедренной вены.

После того как длинный интродъюссер проходит за стеноз легочной артерии, следует удалить дилататор. Это необходимо сделать при фиксированном положении длинного интродъюссера и проводника. Ассистент, стоящий напротив оперирующего хирурга, должен фиксировать положение длинного интродъюссера, пока последний выводит дилататор по проводнику. Выведение дилататора из легочных артерий и правого сердца в нижнюю (или верхнюю) полую вену проходит в два этапа. Прежде всего, его следует выполнять быстро, но не резко.

Этапы проведения баллонного катетера через интродъюссер и фиксации стента на баллоне
Этапы проведения баллонного катетера через интродъюссер и фиксации стента на баллоне:
а - баллонный катетер проводится через гемостатический клапан отрезанного короткого интродъюссера; б - стент устанавливают по центру баллона; в - кончиками больших и указательных пальцев обеих рук фиксируют стент к баллону

Быстрое выведение снижает вероятность кинкинга или образования поперечных складок на длинном интродъюссере, когда он проходит по относительно извилистому пути через правое сердце и легочные артерии. Кинкинг интродъюссера может помешать последующему проведению баллонного катетера с зафиксированным на нем стентом или приведет к тому, что стент сдвинется с баллона, когда тот будет проходить через изгиб. На интродъюссере могут образоваться несколько мелких изгибов, но это не помешает продвижению баллонного катетера со стентом. На втором этапе дилататор полностью выводят из длинного интродъюссера.

Ассистент, отвечающий за положение интродъюссера, должен немедленно наложить на него гемостатическии зажим с резиновым покрытием на расстоянии нескольких сантиметров от того места, где интродъюссер проходит через кожу больного. Это сводит к минимуму кровопотерю через широкий интродъюссер, а также позволяет зафиксировать положение проводника. Гемостатическии зажим должен быть достаточно адекватным, чтобы максимально снизить кровопотерю, но не настолько, чтобы повредить интродъюссер.

Этап проведения стента в длинный интродъюссер
Этап проведения стента в длинный интродъюссер:
а - после выведения дилататора из длинного интродъюссера Mullins вблизи места его вхождения в бедренную вену накладывают гемостатическии зажим; б - обрезанный наискосок интродъюссер с баллоном и стентом совмещается с длинным интродьюссером

Кроме того, зажим на интродъюссер следует накладывать на достаточном расстоянии от пункционного отверстия, чтобы ассистент в дальнейшем мог расправить складки или изгибы, образовавшиеся на интродъюссере при наложении зажима (чтобы эти изгибы не мешали проведению баллонного катетера и стента), однако не настолько близко к концу длинного интродъюссера, чтобы это могло помешать вставить в него отрезанный конец короткого интродъюссера. Для уменьшения кровопотери альтернативным методом является простое пережатие длинного интродъюссера на проводнике для проведения в него короткого интродъюссера с баллоном и стентом. Однако применение гемостатического зажима с резиновым покрытием на двух концах более эффективно для контроля за кровотечением и фиксации положения проводника.

После этого комплекс, состоящий из отрезанного конца короткого интродъюссера, баллона и стента, установленного на нем, можно провести по проводнику и ввести в длинный интродъюссер. Далее следует снять гемостатический зажим с резиновым покрытием с длинного интродъюссера и убедиться, что конец его не мешает проведению баллона и стента и не способствует тому, чтобы стент согнулся или сдвинулся проксимально по отношению к баллонному катетеру при их проведении в длинный интродъюссер. Как указывалось выше, изгибы, появившиеся на интродъюссере при наложении гемостатического зажима, следует разгладить, чтобы они не стали причиной смещения стента относительно баллона. Также следует принять меры к тому, чтобы концы длинного интродъюссера и отрезанного конца короткого интродъюссера соответствовали друг другу и не препятствовали созданию механически и гемостатически надежного соединения.

Далее хирург проводит комплекс баллон-стент по проводнику к стенозированному участку легочной артерии. Второй ассистент помогает врачу фиксировать позицию проводника по мере продвижения баллона и стента. Для визуализации баллонного катетера и стента при их прохождении из нижней или верхней полой вены через правое сердце к стенозу легочной артерии следует использовать флюороскопию. Если при движении по интродъюссеру стент соскальзывает с баллона, то последний осторожно выводят наружу из интродъюссера, отрезанный конец короткого интродъюссера отделяют от длинного интродъюссера и снова закрепляют стент в нужной позиции на баллоне. Разумеется, в это время продолжают тщательно фиксировать положение длинного интродъюссера и проводника. Более того, при этом следует снова наложить гемостатический зажим с резиновым покрытием или зажать пальцами длинный интродъюссер, чтобы сохранить гемостаз.

Особого внимания заслуживают ситуации, когда приходится выводить наружу баллонный катетер и стент через изгиб, образовавшийся на длинном интродъюссере. В этот момент стент может соскользнуть с дистального конца баллона и очутиться внутри длинного интродъюссера. Если возникает такая угроза, необходимо одновременно и очень осторожно вынуть весь комплекс (включая проводник) из сосудистой системы больного под флюороскопическим контролем. При этом необходимо следить за относительным положением проводника, длинного интродъюссера, стента, баллонного катетера и отрезанного конца интродъюссера. После того как из венозной системы больного будет удален длинный интродъюссер, в нем можно найти стент. Для того чтобы не потерять полностью венозный доступ, в вене можно оставить небольшой отрезок проводника.

После установки баллонного катетера со стентом по центру стеноза легочной артерии, подлежащего расширению, следует зафиксировать их положение и оттянуть длинный интродъюссер назад, чтобы его кончик очутился непосредственно у проксимального конца баллонного катетера. Длинный интродъюссер можно использовать для контрольной ангиографии и измерения давления. В качестве показателей положения баллона и стента внутри суженного участка легочной артерии можно использовать грудные маркеры (ребра, грудину, позвонки), трахею и бронхи, другой катетер, эндотрахеальную или пищеводную трубку или датчик температуры, хирургические зажимы, рентгенонепроницаемые метки на поверхности грудной клетки.

Важно помнить, что все известные маркеры немного меняются после того, как проводник Super Soft, стент с баллоном и длинный интродъюссер подводятся к стенозированному участку легочной артерии или проходят через него. Более того, расположения маркеров меняются при изменениях дыхательного или вентиляционного цикла. Поэтому необходимо выполнить киноангиографию (контрастное вещество вводят через боковое отверстие на отрезанном конце интродъюссера), чтобы визуально оценить расположение стента и баллона относительно стеноза легочной артерии. При необходимости можно слегка изменить положение стента и баллона, чтобы оно стало оптимальным относительно стеноза.

Далее необходимо приступить к раскрытию стента. Для этого надо раздувать баллон вручную, без помощи манометра. В шприц, используемый для раздувания баллона, набирают контрастное вещество, разведенное в физиологическом растворе для снижения вязкости. Разведенное контрастное вещество позволяет быстрее раздувать и сдувать баллон. Во время раскрытия стента важно проводить киноангиографическую съемку. Обычно баллонный катетер вначале раздувается с обоих концов, так что стент остается в центре баллона и раскрывается именно в этой позиции. После того как стент раскрылся, следует сразу же сдуть баллон, но временно оставить его на прежнем месте.

Через боковое отверстие на отрезанном конце интродъюссера вводят контрастное вещество и выполняют ангиографию. При необходимости для полного раскрытия стента баллон можно раздуть еще несколько раз. Иногда врач может прийти к выводу, что стент уже раскрылся в достаточной степени или что для его полного раскрытия необходимо применить баллон большего диаметра. В любом из этих случаев во время выведения баллонного катетера следует фиксировать положение длинного интродъюссера. При необходимости конец длинного интродъюссера можно осторожно сдвинуть с проксимального конца баллона до проксимального конца стента, чтобы попытаться лучше зафиксировать позицию стента.

К счастью, ситуации, при которых баллонные катетеры при выведении вытягивают за собой стенты, встречаются редко. Если же для дальнейшего раскрытия стента необходимо применить баллон большего диаметра, его проведение через стент также можно облегчить вышеописанным способом - осторожно сдвинув конец длинного интродъюссера к проксимальному концу стента.



Иногда стент может сдвинуться в проксимальном или дистальном направлении по баллону во время раздувания последнего, или же во время раздувания баллон может разорваться. Подобные неудачи нетрудно исправить. Прежде всего, врач не должен пытаться вывести стент ретроградно через легочную артерию и правое сердце. Такая попытка скорее всего закончится тем, что стент попадет в правое сердце, откуда его придется извлекать хирургическим путем. Были разработаны методы извлечения стента, но они дорогостоящи и не всегда успешны. Вместо этого следует попытаться вернуть стент в прежнюю позицию и раскрыть его в этой позиции или же, в случае неудачи, оставить стент в легочной артерии, в более периферическом ее отделе, где он не будет мешать кровотоку.

Прежде всего, можно осторожно продвигать длинный интродъюссер вперед над фиксированным баллонным катетером до стента, чтобы попытаться захватить проксимальный конец стента и предотвратить его дальнейшее продвижение вперед. Позицию стента можно зафиксировать длинным интродъюссером, или же интродъюссер можно использовать для того, чтобы сдвинуть (протолкнуть) стент вперед, если это требуется. Иногда можно раздуть частично или полностью баллонный катетер маленького диаметра внутри стента и использовать его для продвижения стента в нужную позицию. Необходимо быть очень осторожным, чтобы не продвинуть стент слишком дистально и чтобы не согнуть концы стента, потому что в этом случае они могут зажать конец баллока или порвать его при полном раздувании.

После восстановления и/или фиксации позиции стента с помощью длинного интродъюссера, можно более точно установить баллонный катетер. Если баллон лопнул и разрыв при этом маленький, то это не мешает частичному раздуванию баллона и, следовательно, частичному раскрытию стента. В этом случае стент удается как-то зафиксировать в нужной позиции и тем самым повысить вероятность того, что впоследствии баллонный катетер можно будет вывести из стента, не сдвинув его. Для этого следует так сместить длинный интродъюссер, чтобы его конец располагался непосредственно у проксимального конца баллонного катетера. В большой шприц набирают большое количество разведенного контрастного вещества, с помощью которого стараются максимально раскрыть стент.

Для того чтобы раскрыть стент до размера, максимально приближенного к диаметру нормального сосуда, можно использовать баллоны все увеличивающегося диаметра. Во время и после имплантации стента следует проводить ангиографию и измерения гемодинамических показателей, как это делали в начале процедуры, чтобы оценить ее окончательный результат. Во избежание нарушения положения длинного интродъюссера и жесткого проводника во время операции можно использовать катетер "поросячий хвостик" 6 или 7F длиной 100 см ("Universal Medical Instrument Corp.", 1308-35-0006 (6F) или 1308-3-0007 (7F) с отрезанным изогнутым концом. Этот катетер можно подвинуть по проводнику диаметром 0,035 дюйма в периферический отдел легочной артерии.

Соединив вращающийся Y-коннектор ("Meditech", 15-320) с поршнем катетера, можно измерять давление дистальнее и проксимальнее стента (или стеноза легочной артерии), а также проводить ангиографию стенозированной области для оценки результатов процедуры. Через подготовленный таким образом катетер "поросячий хвостик" 7F, продвинутый по проводнику диаметром 0,035 дюйма и соединенный с Y-адаптером "Meditech", можно вводить неразведенное контрастное вещество со скоростью 10-15 мл/сек.

Методика выполнения ангиокардиографии на проводнике. Катетер "поросячий хвостик" 6 или 7F можно модифицировать путем отрезания практически всего загнутого конца, затем его проводят по проводнику 0,035 с Y-образным адаптером и используют для измерения давления и выполнения ангиокардиографии, не выводя проводник из легочной артери
Методика выполнения ангиокардиографии на проводнике. Катетер "поросячий хвостик" 6 или 7F можно модифицировать путем отрезания практически всего загнутого конца, затем его проводят по проводнику 0,035 с Y-образным адаптером и используют для измерения давления и выполнения ангиокардиографии, не выводя проводник из легочной артерии

В последнее время для стентирования стали доступны баллонные катетеры меньшего диаметра (5,8F), с более низким профилем и из более прочного материала. Компания "Meditech" производит ультратонкие баллонные катетеры " Diamond" самых различных диаметров и длины. Они монтируются на катетерные поршни 5,8F длиной 40,75,120 и 150 см. Ультратонкие катетеры "Diamond", 16-522 (баллон диаметром 10 мм и длиной 2 см) и 16-526 (баллон диаметром 10 мм и длиной 4 см) с максимальным допустимым давлением разрыва 12 атмосфер особенно полезны для имплантации стентов больным с врожденными пороками сердца. Следует отметить, что ультратонкие баллоны "Diamond" выпускаются с силиконовым покрытием, так что на баллон можно натягивать тугие пластиковые трубки для защиты и сохранения низкого профиля во время хранения.

Следует тщательно удалять силиконовое покрытие, следя за тем, чтобы оно не попало на хирургические перчатки или в операционное поле. В противном случае будет невозможно надежно закрепить стент на баллоне, чтобы установить их на нужное место до раскрытия. Баллонные катетеры Z-MED, производимые фирмой "Braun", также могут быть разных диаметров и длины. Для введения стентов больным с врожденными пороками сердца больше всего подходатбаллоны Z-MED диаметром 12, 14, 15 и 16 мм и длиной 2-4 см. Они устанавливаются на катетерные поршни 6 и 7F длиной 100 см. Максимальное допустимое давление разрыва составляет 5-7 атмосфер. Эти новые низкопрофильные баллоны позволяют использовать интродъюссеры меньшего диаметра (И Blue Mullins Introducer Sets, "COOK"), чем описывалось выше.

Ультратонкие баллоны "Diamond" с установленными на них стентами, пройдут через интродъюссеры диаметром 8 или 9F ("COOK", RCF-8,0-38-75-RB-MTS и RCF-9,0-38-75-RB-MTS). Баллонные катетеры Z-MED диаметром 12 мм с установленными на них стентами пройдут через интродъюссеры диаметром 10F ("COOK", RCF-10,0-38-75-RB-MTS). (Следует отметить, что интродъюссеры II Blue Mullins 9 и 10F поставляются с боковыми рукоятками, а интродъюссеры 8F - без них). Баллонные катетеры Z-MED диаметром 14, 15 и 16 мм с установленными на них стентами проходят через стандартные интродъюссеры серого цвета диаметром 1 IF ("COOK", VCFW-11,0-38-75-MTS).

W. Hellenbrand из Йельского университета (США) разработал методы использования этих низкопрофильных баллонных ангиопластических катетеров и интродъюссеров небольшого диаметра. Один из них - это так называемый метод "фронтального введения". Другой метод называется методом "заднего введения", и авторы несколько раз использовали его. По их мнению, методика "заднего введения" более совершенна, чем старые методики, описанные выше в этой главе.

При использовании метода "фронтального введения" баллонный катетер, обычно - ультратонкий катетер "Diamond" 5,8F, диаметром 10 мм и длиной 2 или 4 см выдвигается из конца интродъюссера 8 или 9F ("COOK", II Blue Mullins) до того, как стент устанавливается на нужную позицию. Стент (Р188 или Р308) устанавливается по центру баллона и прижимается пальцами. С этой же целью можно вначале немного раздуть баллон под малым давлением, чтобы снять силиконовое покрытие и придать поверхности баллона некоторую неровность. Потом баллон следует сдуть, с помощью манометра создать в нем давление ниже атмосферного и установить на нем стент. Чтобы добиться еще большей их фиксации, можно немного их согнуть или искривить соединенные баллон и стент. После этого комплекс баллон-стент вводится в дистальный конец длинного интродъюссера.

Ассистент должен фиксировать положение поршня баллонного катетера у рукоятки длинного интродъюссера. Далее длинный интродъюссер, баллонный катетер и стент можно продвигать по проводнику, либо непосредственно через бедренную вену (при этом кончик баллонного катетера используется как своего рода дилататор), или через ранее установленный в бедренной вене интродъюссер. (В длинный интродъюссер OK", VCFW-11,0-38-9) интродъюссер 9F войдет легко, но он не проходит в интродъюссер 10F.) После введения стента в область стеноза легочной артерии процедура идет так же, как описывалось выше.

При использовании метода "заднего введения" длинный интродъюссер и дилататор сначала продвигаются по проводнику либо до соединения между нижней полой веной и правым предсердием, или дальше, через сужение легочной артерии, так, чтобы конец интродъюссера оказался дистальнее стеноза. Стент устанавливается на низкопрофильном баллоне так же, как описывалось выше. Дилататор вынимают из интродъюссера. Затем баллон и стент аккуратно продвигают по проводнику в интродъюссер. Кроме того, стент нужно зафиксировать на баллоне кончиками больших и указательных пальцев обеих рук, чтобы предотвратить его сползание проксимально от баллона во время введения.

После того как баллон и стент вошли в интродъюссер, вероятность сползания стентас баллона, по крайней мере, во время продвижения их по проксимальному сегменту интродъюссера, резко снижается. Однако, если на пути баллона со стентом встречаются изгибы интродъюссера, возникшие под влиянием сердечных или сосудистых структур, риск сползания стента проксимальнее баллона увеличивается. Это связано с тем, что изогнутый участок длинного интродъюссера имеет в сечении скорее эллипсовидную, а не круглую форму. В результате стенки интродъюссера у меньшего диаметра этого эллипса будут соприкасаться со стентом и мешать его продвижению.

Поэтому разумнее довести длинный интродъюссер только до соединения нижней полой вены и правого предсердия до того, как собрать комплекс баллон-стент и ввести его в дистальный конец интродъюссера. Если необходимо провести длинный интродъюссер через стеноз легочной артерии до того, как стент будет установлен на баллоне, и если на длинном интродъюссере возникнут изгибы, которые будут мешать проведению баллона со стентом, можно исправить положение, надув баллонный катетер до 1,5 атмосфер, чтобы дистальный и проксимальный концы баллона оказались слегка расширенными. Стент окажется зафиксированным между концами баллона, при этом помех на пути движения баллона и стента через интродъюссер не возникнет.

Если стент сползает проксимальнее баллона, то весь комплекс баллон-стент можно вывести по интродъюссеру из венозной системы больного. Может также оказаться полезным раздувание баллона под низким давлением, чтобы зафиксировать стент между раскрывшимися концами баллона. Позицию баллона и стента можно уточнить с помощью флюороскопии. Захватив стент через длинный интродъюссер и зафиксировав его положение при легком вытягивании баллона из стента, можно восстановить правильное положение стента на баллоне. Через длинный интродъюссер стент снова закрепляется на баллоне.

Кроме того, во втулку длинного интродъюссера можно ввести металлический интродъюссер в форме трубки ("Johnson & Johnson") и полностью вынуть из нее баллон и стент под флюороскопическим контролем. После этого стент снова закрепляют на баллоне и комплекс вновь проводят в длинный интродъюссер. Иногда приходится вынимать баллон со стентом из длинного интродъюссера и собирать комплекс заново по нескольку раз, пока стент не удается установить в нужную позицию. Поэтому для того, чтобы процедура прошла успешно, от врача и его ассистентов требуется большое внимание и терпение.

При использовании баллонных катетеров меньшего диаметра и более низкого профиля, интродъюссеров меньшего диаметра и новых методик удается получить целый ряд преимуществ. Методики "фронтального" и "заднего" введения не требуют манипуляций по подгонке отрезанного участка короткого интродъюссера к длинному интродъюссеру, следовательно, сокращается расход материалов и время процедуры. Кроме того, это позволяет избежать кровопотери, неизбежной при соединении отрезка короткого интродъюссера к длинному интродъюссеру и не рисковать целостностью длинного интродъюссера при наложении гемостатического зажима.

Более того, для установки стента требуется меньшее число людей. Снижается риск травматизации сердца или сосудов при этой процедуре у маленьких детей. Более гибкие баллонные катетеры и интродъюссеры небольшого диаметра в меньшей степени мешают закрытию клапанов сердца, через которые их проводят, и, следовательно, уменьшается вероятность развития клапанной регургитации и нарушения гемодинамики во время длительных процедур.

Интродъюссеры маленького диаметра меньше подвержены изгибам и, следовательно, реже препятствуют проведению баллонных катетеров и стентов, чем интродъюссеры большого диаметра. Интродъюссеры меньшего диаметра выпускают с рентгенонепроницаемыми метками на концах, что облегчает слежение за положением интродъюссера относительно баллона и стента во время раскрытия последнего.

Еще одним достижением является недавнее появление баллонных катетеров Nu MED Mullinsc баллонами большего диаметра, которые способны выдерживать более высокое давление. Их можно использовать для окончательного раскрытия стента, установленного в суженном сегменте сосуда. Выпускаются баллоны диаметром 12, 13, 14, 15, 16 и 18 мм и длиной 3 и 4 см. Наружный диаметр всех баллонных катетеров - 8F, за исключением баллона 12 мм, у которого диаметр поршня составляет 7F. Катетеры выпускаются длиной 90 и 100 см. Баллоны способны выдерживать максимальное давление 10-14 атмосфер.

Следует отметить, что баллоны Nu MED Mullins достаточно эластичны и при раздувании под максимально допустимым давлением диаметр может превышать указанный в спецификации производителя. Производитель рекомендует использовать с этими катетерами интродъюссеры 11-14F, однако опыт авторов показывает, что даже баллоны диаметром 18 мм можно вводить и выводить через интродъюссер 12F, при условии, что все действия выполняются медленно и осторожно.

Отдаленный прогноз для больных, перенесших коррекцию стеноза легочной артерии с помощью стента, представляется благоприятным. В незначительном числе случаев отмечается тяжелая гиперплазия интимы. Считается, что на ее развитие оказывают влияние некоторые реологические факторы. По мере роста больного может потребоваться большее раскрытие стента, чтобы диаметр стентированного сегмента сосуда продолжал соответствовать диаметру прилегающих, нормально растущих участков сосуда. Повторные дилатации стентов в легочной артерии вполне могут выполняться через определенное время после первой процедуры. Пока что неясно, на протяжении какого времени сохраняется возможность повторных расширений стента, особенно у больных младшего возраста, продолжающих расти.

Клинические результаты

Клинические результаты, полученные авторами, классифицируются следующим образом:
1)  радикальные - обструкция устранена, необходимость в дальнейших вмешательствах отсутствует; 2)  паллиативные - обструкция устранена, но вероятна необходимость в дальнейших вмешательствах; 3)  неэффективные - обструкция не устранена; 4) отрицательные - процедура сопровождалась осложнениями с неблагоприятным течением.

В случае стеноза легочных артерий устранение обструкции определялось как увеличение диаметра стенозированного участка до диаметра прилежащего сосуда или почти до этого диаметра с полным или почти полным устранением градиента систолического давления на стенозе. Для сужений путей оттока из правого желудочка устранение обструкции определялось при снижении соотношения систолического давления в правом желудочке и систолического системного давления <0,5. Для сужений дуги аорты устранение обструкции определялось как снижение градиента систолического давления на месте сужения <20 мм рт.ст.

Дж. Коулсон, США (J. Coulson, USA), Б.Г. Алекян (Россия), С. Алиа, США (S. Alia, USA), У. Деркейк, США (W. Derkac, USA), В.П. Подзоднов (Россия)
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия