Методика транскатетерной эмболизации с использованием DuctOcclud. Результаты

25 Октября в 22:56 695 0


Использовался следующий инструментарий: 1) 4-5F интродъюссер; 2) 4F катетер "pig tail" для выполнения аортографии; 3) 4-5F катетер типа "cobra" для прохождения через ОАП из аорты в (1А;4) оригинальный доставляющий катетер и специальное заряжающее спиральное устройство с проводником, составляющие единую систему DuctOcclud. Эта система позволяет производить предварительный расчет и программирование необходимого количества спиральных витков в разных частях протока; 5) 0,032 дюйма прямой длинный проводник, с помощью которого выполнялась чреспротоковая катетеризация ЛА, а затем проводился доставляющий спираль катетер.

У всех пациентов производили пункцию бедренной артерии и выполняли катетеризацию аорты и аортографию аналогично процедуре при спиральной эмболизации.

В связи с тем, что DuctOcclud имеет четыре фабричных размера - проксимальный, средний, дистальный и длину, а также определенную форму, производилось определение следующих параметров ОАП: 1) диаметр легочного отверстия (соответствовал дистальному размеру DuctOcclud); 2) диаметр средней части протока (средний размер); 3) диаметр аортальной ампулы (проксимальный размер); 4) длина протока. По анатомической конфигурации ОАП должен был приблизительно соответствовать форме окклюдера, применение которого было возможно при протоках типа Д, В и С по классификкации A. Krichenko.

Все три диаметра DuctOcclud, которым предполагалось окклюзировать ОАП, в два раза превышали соответственные диаметры протока. Информация о количестве спиральных витков, образуемых окклюдером, дана в его технической характеристике. Оригинальная доставляющая система, состоящая из стального устройства, снабженного приспособлением для механического программирования количества спиральных витков, позволяет запланировать установку необходимого числа витков в различных частях протока.

После замены катетера "pig tail", которым производилась аортография, на катетер 5F "cobra" выполнялась чреспротоковая катетеризация правых отделов сердца с записью кривых давления и забором проб крови. По длинному проводнику проводилась замена катетера "cobra" на доставляющий катетер DuctOcclud.

Транскатетерное продвижение окклюдера осуществлялось посредством 0,032 прямого проводника, входящего в доставляющую систему DuctOcclud. Количество спиральных витков, выводимых из катетера в частях протока, зависело от анатомических размеров ОАП. В ЛА, примыкая к легочному концу протока, устанавливалось не более двух витков. Остальная порция витков окклюдера располагалась в самом протоке и ампуле аорты, распределяясь соответственно их величине: при длинном ОАП и небольшой аортальной ампуле большее количество витков устанавливалось непосредственно в протоке, а при значительной ампуле аорты основная часть окклюдера находилась в ней.

При правильной имплантации окклюдер закрывал проток, принимая его форму, не выдаваясь в просвет ЛА и/или аорты. После того как доставка DuctOcclud была завершена, он оставался фиксированным с доставляющим катетером посредством закрепления дистального конца окклюдера и проксимальной части проводника. При нахождении эмбола в этой позиции, выполнялась аортография, контролирующая адекватность окклюзии.

Если ангиографически подтверждалось полное закрытие ОАП, производилось полное разобщение доставляющей системы и окклюдера. При неудовлетворительном расположении DuctOcclud, последний выводился из протокам легко удалялся по катетеру из артерии. При соответствующем решении врачей, проводящих процедуру, выполнялась повторная попытка окклюзии.

После имплантации спирали всем пациентам внутривенно вводился антибиотик цефалоспоринового ряда в возрастных дозах.

Через 10-15 мин выполнялась контрольная аортография в боковой проекции катетером "pigtail" для окончательного определения качества окклюзии.

Аортограммы больного с ОАП
Аортограммы больного с ОАП:
а - до эмболизации; б - после эмболизации DuctOcclud

Непосредственные результаты

Ведущую роль в оценке непосредственных результатов эмболизации ОАП играло ангиографическое исследование. Также результаты оценивались по данным эходопплеркардиографического, электрокардиографического и фонокардиографического исследований и клинического наблюдения за больными.

При эмболизации с применением в качестве окклюзирующего материала спиралей Gianturco полная окклюзия на операционном столе была достигнута у 92 (95,8%) из 96 пациентов. У 1 (1,04%) больного наблюдался небольшой резидуальный сброс крови через ОАП. Не удалось провести эмболизацию у 3 (3,1%) пациентов. У 88 (95,6%) больных полное закрытие ОАП было произведено с использованием одной спирали, а у 4 (4,4%) пациентов для достижения окклюзии понадобилась имплантация двух спиралей.

У всех пациентов закрытие протока подтверждалось аускультацией и контрольной аортографией, которая являлась главным критерием определения эффективности эмболизации.

У одного больного с диаметром протока 3,8 мм после имплантации спирали диаметром 8 мм и шириной 10 см при проведении контрольной аортографии определялся резидуальный сброс крови по ОАП в легочную артерию. Кроме того, расположение спирали оказалось не совсем удачным: большая часть спиральных витков находилась в левой легочной артерии. Так как сброс крови был относительно небольшим, было решено закончить процедуру и наблюдать пациента. Через 2 мес больной поступил на повторное обследование.

При выполнении аортографии определялись резидуальный сброс крови по протоку и свободно флотирующие в левой легочной артерии витки спирали. При катетеризации градиент систолического давления между стволом и левой легочной артерией не регистрировался. Для достижения полного закрытия ОАП было решено извлечь и репозировать спираль с помощью "ловушки" и провести дополнительную имплантацию "пуговичного устройства".



Сначала выполнялась пункция бедренной вены и трансвенозно в левую легочную артерию проводилась "ловушка", которой захватывался свободный конец спирали. С помощью "ловушки" спиральные витки оттягивались и устанавливались, непосредственно примыкая в легочное отверстие протока. Далее со стороны легочной артерии, в непосредственном контакте со спиралью, было установлено "пуговичное устройство". Контрольная аортография, аускультация и эходопплеркардиография показали полную окклюзию ОАП.

Аортограммы больного с ОАП
Аортограммы больного с ОАП:
а - после эмболизации спиралью Gianturco: три спиральных витка свободно баллотируют в ЛА и определяется резидуальный сброс крови из аорты в ЛА; б - спираль Gianturco захвачена "ловушкой" в левой ЛА и зафиксирована у легочного отверстия ОАП; в - ОАП полностью закрыт имплантированным "пуговичным устройством" и самой спиралью

Во всех случаях, когда закрытие ОАП было подтверждено ангиографически, при проведении аускультации сердца отмечалось незамедлительное исчезновение типичного систол о-диастолического шума. Электрокардиографическое, фонокардиографическое и эходопплеркардиографическое исследования выполнялись на следующий день после эмболизации.

Трудности и осложнения

Не удалось выполнить спиральное закрытие ОАП у 3 больных. В первом случае это был пациент 66 лет с сопутствующим аортальным пороком и ишемической болезнью сердца. По ангиографической классификации A. Krichenko форма протока соответствовала типу С, минимальный его диаметр составлял 4,1 мм. Было предпринято три попытки эмболизации ОАП с последовательным использованием спиралей диаметром 8 мм и длиной 10 см и диаметром 10 мм и длиной 12 см.

Спирали имплантировались по разработанной нами методике, однако во всех случаях происходила их миграция в систему легочной артерии. Спирали извлекались из легочной артерии посредством "ловушки". У другого пациента, такого же возраста и с аналогичным заболеванием, диаметр ОАП равнялся 4,4 мм. В этом случае также происходила миграция спиралей в ЛА, откуда они извлекались "ловушкой".

В третьем случае у пациентки с сопутствующей тетрадой Фалло во время проведения радикальной коррекции порока не была выполнена перевязка ОАП. Проток представлял собой достаточно длинный и значительно извитой сосуд трудноопределяемой анатомической формы и был отнесен нами к ангиографическому типу Е. Вследствие выраженного кинкинга ОАП, несмотря на предпринятые длительные попытки, проведение через проток из аорты в легочную артерию доставляющего катетера, необходимого для имплантации спиралей, не увенчалось успехом.

Как осложнение, наблюдалась миграция спиралей в ЛА, которая произошла у 5 (5,2%) больных. Среди них были два вышеупомянутых пациента с диаметром ОАП более 4,0 мм, у которых не удалось провести спиральное закрытие протока. В других случаях миграция спиралей происходила вследствие технических погрешностей в процессе имплантации и/или при использовании спирали недостаточного диаметра. У этих пациентов мигрировавшие спирали были удалены из легочной артерии "ловушкой", а проток был закрыт посредством установки других спиралей.

У 4 больных закрытие ОАП проводилось с использованием DuctOcclud фирмы. При этом у 3 (75%) пациентов сразу достигнута немедленная окклюзия протока.

В одном (25%) случае эмболизация не удалась. Это была больная с протоком типа Л и минимальным диаметром 1,8 мм. Анатомически ОАП представлял собой длинный, с множественными сужениями сосуд, и установка DuctOcclud не удавалась вследствие несоответствия формы окклюдера и формы протока. Осложнений не наблюдалось. Все пациенты были выписаны из клиники на вторые-третьи сутки после эмболизации.

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты были изучены у 65 (65%) из 100 больных в сроки от 6 мес до 4 лет. Во всех случаях амбулаторно были проведены клинический осмотр и аускультация пациентов, выполнены электрокардиография, фонокардиография и эходопплеркардиография. Полученные данные представлены в таблице.

Все пациенты чувствовали себя хорошо и вели обычный образ жизни. При аускультации отмечалось отсутствие типичного для ОАП систоло-диастолического шума во всех случаях. На электро- и фонокардиограммах у всех обследованных пациентов не регистрировалось патологических изменений. При проведении детальной эходопплеркардиографии признаков сброса крови из аорты в легочную артерию по ОАП не определялось ни у одного больного, что в 100% случаев достоверно подтверждало полное закрытие ОАП.

Отдаленные результаты обследования пациентов после эмболизации ОАП в сравнении с предоперационными данными


Отдаленные результаты обследования пациентов после эмболизации ОАП в сравнении с предоперационными данными

Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков, Н.Э. Карденас

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия