Методика транскатетерной эмболизации с использованием DuctOcclud. Обсуждение

25 Октября в 22:58 700 0


Большинство исследователей придерживается мнения, что диагноз ОАП является безусловным показанием к проведению операции устранения этого порока, независимо от диаметра протока. Связано это с тем, что при наличии аортолегочного шунтирования значительно возрастает риск развития бактериального эндокардита. Обычно эндокардит возникает на том участке стенки легочной артерии, который находится вблизи легочного отверстия протока и постоянно травмируется струей крови из аорты.

Остается дискутабельным вопрос о необходимости операции при таких маленьких ОАП - "молчащих" протоках, которые не имеют типичной шумовой симптомами и не определяются при обычном физикальном исследовании, а выявляются случайно при проведении эходопплеркардиографии. Когда единственным способом лечения ОАП была его хирургическая перевязка, вполне справедливо обсуждалась тема целесообразности выполнения хирургической операции у пациентов с небольшими ОАП, оценивались польза и степень неизбежно возникающего, как при любом аналогичном вмешательстве, операционного риска.

Появление и развитие эндоваскулярного метода закрытия ОАП практически полностью упразднили такие неблагоприятные для больного стороны традиционного хирургического лечения ОАП, как операционная травма и осложнения, а также значительно сократили послеоперационный период и срок реабилитации. Хорошие результаты подтверждали высокую эффективность метода.

Со времени первого сообщения W. Porstmann с соавт. о транскатетерном закрытии ОАП в ирдиохирургической практике и эксперименте было предложено немало устройств и методов эндоваскулярной окклюзии протока. В зарубежной литературе приводятся следующие данные сравнительных исследований по окклюзии ОАП спиралями Gianturco, "двойным зонтиком" Rashkind и "пуговичным устройством".

Однако при применении наиболее известных окклюзирующих приспособлений ("двойной зонтик" Rashkind, "пуговичное устройство" Sideris) возникало несколько проблем. Во-первых, при использовании этих окклюдеров в достаточно большом числе случаев (от 3 до 38%) наблюдалась остаточная проходимость ОАП с резидуальным сбросом крови в легочную артерию.

Сравнительные данные успешного закрытия ОАП различными окклюзирующими устройствами (%)


Сравнительные данные успешного закрытия ОАП различными окклюзирующими устройствами (%)

Во-вторых, необходимость применения при вышеупомянутых методиках доставляющих систем размером от 7 до 16F исключала из контингента больных две группы пациентов: маленьких детей из-за возможного риска артериальных осложнений и больных с ОАП диаметром менее 2,3мм (7F). В-третьих, потенциальными осложнениями этих технологий являлись стенозы устья левой легочной артерии, вызванные механическим воздействием препятствующих кровотоку окклюзирующих устройств, а также репозиция или смещение окклюдера, иногда с пробованием сосудистой стенки.

Помимо вышесказанного, несмотря на достаточно высоки процент успеха применения усовершенствованной методики эндоваскулярного закрытия ОАП посредством оригинальных окклюдеров, о котором сообщается в литературе, эти технологии в силу своей новизны и сложности еще считаются экспериментальными и разрешены к применению лишь в некоторых кардиологических центрах ограниченного числа стран.

Выбор в качестве эмболизирующего материала для окклюзии ОАП спиралей Qianturco предпочтителен, так как они имеют следующие преимущества: 1) небольшой размер доставляющей системы, позволяющий применение метода у самых маленьких педиатрических больных и у пациентов с диаметром ОАП менее 2,3 мм; 2) вариабельность размеров спиралей; 3) техническая простота методики спиральной эмболизации ОАП; 4) наличие позитивного опыта проведения эмболизации спиралями Qianturco у больных с другими сердечно-сосудистыми аномалиями в течение более 20 лет; 5) широкая клиническая доступность (спирали разрешены к использованию во всех кардиохирургических центрах мира); 6) коммерческая доступность (спиральная эмболизация является самым дешевым методом закрытия ОАП - цена спирали Gianturco вместе с доставляющим катетером приблизительно 50 долларов США).

В большинстве клиник, включая и наш Центр, для эмболизации ОАП предпочитают использовать спирали 0,038 дюймов в поперечном сечении. Как мы удостоверились на нашем опыте, 0,035-дюймовые спирали являются слишком мягкими и недостаточно гибкими, вследствие чего не образуют и не сохраняют необходимую форму спиральных витков при эмболизации ОАП.

P. Cambier с соавт., Т. Lloyd с соавт., J. Moor с соавт. и другие исследователи предпочитают ретроградный путь закрытия протока. Верхнюю границу диаметра подлежащего спиральной эмболизации ОАП большинство авторов лимитируют от 3,3 до 4,0 мм. В большинстве случаев для закрытия ОАП имплантируется одна спираль. Однако в последний год некоторыми авторами было сообщено об успешных закрытиях протоков до 7 мм диаметром с использованием нескольких спиралей. При этом одномоментно имплантировалось до 7 спиралей Qianturco, а в некоторых случаях полная окклюзия протока достигалась после повторных эмболизационных процедур.

При спиральной окклюзии протоков диаметром более 4мм значительно возрастает риск возникновения таких осложнений, как обструкция спиралью левой легочной артерии (вследствие необходимости использования спиралей не менее 8 мм в диаметре) и миграция эмболизирующего материала в систему легочной артерии. Правда, основываясь на данных мировой литературы, на современном этапе можно с уверенностью предвидеть, что по мере развития метода спиральной эмболизации будет увеличиваться верхняя граница диаметра подлежащих спиральной окклюзии ОАП.

Внимания заслуживает возможность выполнения одновременной имплантации двух спиралей из двух катетеров, один из которых проведен трансвенозно, а другой - ретроградно (crossed catheter). В этом случае спирали одномоментно образуют конгломерат достаточно большого диаметра, необходимого для закрытия протока.

В нашем исследовании успешно была проведена спиральная эмболизация с достижением полного закрытия ОАП у пациентов с диаметром протока до 3,8 мм. В случае, когда минимальный диаметр ОАП превышал 4,0 мм, эмболизация не удалась вследствие постоянной миграции имплантируемых спиралей в систему легочной артерии (морфологически проток был тубулярной формы без суженного легочного конца и соответствовал типу В по классификации A. Krichenko). У большинства больных окклюзию протока обеспечивала имплантация одной спирали Gianturco.


В тех случаях, когда после установки спирали во время контрольной аортографии выявлялся резидуальный сброс крови в легочную артерию, свидетельствующий о неполном закрытии протока, проводилась повторная процедура катетеризации легочной артерии через ОАП и имплантация в проток второй спирали нужного размера. Обе установленные спирали переплетались между собой, образуя единый комплекс. У 92 из 96 пациентов, которым удалось адекватно эмболизировать ОАП, была достигнута немедленная окклюзия протоков, подтвержденная ангиографически.

У 1 больного после эмболизации наблюдался остаточный сброс крови из аорты в легочную артерию по ОАП, при этом большая часть спирали оказалась свободно флотирующей в левой легочной артерии. В связи с нежелательным расположением спирали в легочной артерии было решено не проводить дополнительную установку второй спирали в целях достижения окончательного закрытия протока, а после репозиции спирали с помощью "ловушки" имплантировать в ОАП "пуговичное устройство". Такое решение задачи позволило добиться фиксации репозированной спирали у легочного отверстия протока и обеспечить его надежное закрытие.

Соглашаясь с Lloyd с соавт. и основываясь на нашем опыте, мы также считаем, что диаметр спирали, используемой для эмболизации ОАП, должен не менее чем в два раза превышать минимальный диаметр протока, рассчитанный ангиографически, Длина спирали должна быть достаточной для формирования по меньшей мере трех витков. По нашему мнению, число спиральных витков, наряду с внутренним диаметром, является важной характеристикой спирали, определяющей адекватность предстоящей эмболизации. Этот параметр должен находиться в прямой зависимости от минимального диаметра окклюзируемого фотона и диаметра аортальной ампулы: чем больше размеры ОАП, тем больше спиральных витков необходимо для достижения его полного закрытия. Для окклюзии протоков диаметром, приближающимся к 3,5-4,0 мм, предпочтительно применение спиралей, продуцирующих не менee 5 витков.

Однако при этом необходимо учитывать диаметр ампулы аорты, так как использование слишком длинной спирали при небольшой ампуле чревато нежелательным расположением части спирали непосредственно в просвете аорты. В нашей практике мы наблюдали за подобных случая, когда после эмболизации ОАП в просвете аорты у одного пациента оказалось 2-3 спиральных витка, а у другого 1,5 витка. В обоих случаях при постэмболизационной катетеризации аорты градиент систолического давления на месте расположения спирали не определялся. Отсутствие признаков обструкции аортального кровотока было подтверждено кардиографически на следующие сутки после процедуры и в отдаленном периоде.

Мы не можем назвать осложнением нахождение небольшой части спирали в просвете аорты, так как при этом не происходит концентрического сужения сосуда и возникновения градиента давления. Это подтверждается исследованиями R.Verma с соавт., которые наблюдали в отдаленном периоде пациентов с интраартериальным расположением части спирали гае эмболизации ОАП. В результате был сделан вывод, что через некоторое время интрааортальные витки спирали покрываются эндотелием, при этом не возникает таких осложнений, как (эндокардит или тромбэмболия.

Однако очевидно, что при точно рассчитанных длине и диаметре спирали, предназначенной для закрытия ОАП, а также правильном техническом выполнении эмболизации, спираль должна компактно размещаться в протоке и не выходить в просвет аорты или легочной артерии. Имплантацию спирали следует проводить таким образом, чтобы со стороны легочного отверстия протока было установлено не более 1-2 спиральных витков, а остальная часть спирали располагалась в самом протоке и аортальной ампуле. Такое расположение спирали позволяет добиться немедленной окклюзии и избежать обструкции легочной артерии (как правило, левой ветви) и/или аорты.

Основываясь на полученных нами результатах и в соответствии с мнением многих исследователей, к наиболее подходящим для спиральной эмболизации справедливо отнести протоки конической формы, имеющие суженный легочный конец и более широкую аортальную амбулу. При наличии протока типа В адекватная эмболизация спиралью представляется проблематичной вследствие увеличения риска миграции эмбола в систему легочной артерии, особенно если диаметр протока более 3,5-4,0 мм. Если диаметр протока типа В превышает 4 мм, для эндоваскулярной окклюзии предпочтительно применение "двойного зонтика", "пуговичного устройства" или "clamshell device".

Эффективное спиральное закрытие протока редко встречающегося типа D возможно при правильной локализации наиболее узкой его части, являющейся оптимальным местом окклюзии, что сопровождается определенными трудностями. Вследствие удаленности наиболее узкой части от трахеальной тени протока типа Е судить о местонахождении этого участка протока весьма сложно. У большинства наших пациентов ОАП соответствовал типу Л. Во всех этих случаях удалась адекватная эмболизация. У 1 больного имелся проток типа D.

В этом случае эмболизация не удаюсь вследствие значительной извитости протока, обусловившей невозможность проведения через ОАП в легочную артерию доставляющего катетера. У другого пациента с протоком типа Я оказалась невозможной имплантация DuctOcclud по причине несоответствия формы протока форме окклюдера. У 3 больных определялись протоки типа С. В двух случаях удалось выполнить спиральное закрытие ОАП, а у 2 пациентов с диаметром протока 4,4 и 4,1 мм эмболизация не удалась в связи с постоянной миграцией спиралей в систему легочной артерии.

У всех пациентов эмболизация ОАП проводилась с использованием ретроградного трансфеморального доступа. Такой подход мы считаем целесообразным, так как во всех случаях для наилучшей оценки параметров и размеров ОАП необходимо выполнение ретроградной аортографии. Использование одноразового инструментария и небольших размеров интродъюссера и канеров (4-6F), а также интраоперационная гепаринизация больных, снижают риск возникновения артериальных осложнений практически до нуля. В нашей практике не наблюдалось ни одного тромбоза бедренной артерии.

Таким образом, спиральная эмболизация показана при наличии у пациентов ОАП с диаметром в 4,0 мм и имеющего анатомическую форму типа А и С по классификации A. Krichenko. Диаметр окклюзирующих спиралей должен не менее чем в два раза превышать ангиографически рассчитанный минимальный диаметр ОАП, а длина - быть достаточной для формирования трех или более спиральных витков и соответствовать длине ОАП и величине аортальной ампулы. У этого контингента больных спиральная эмболизация открытого артериального протока является хорошей альтернативой открытому хирургическому лечению.

Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков, Н.Э. Карденас

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия